Una paziente di 54 anni presenta una tosse cronica, ma non è causata da una malattia polmonare o otorinolaringoiatrica.
Antefatto: una paziente di 54 anni si presenta dal suo medico di famiglia con una tosse cronica. Era una non fumatrice e non beveva e, ad eccezione dell’obesità (BMI di 31), non c’erano problemi medici noti. Ad un attento interrogatorio, il paziente ha dichiarato che la tosse era particolarmente fastidiosa dopo aver mangiato. Allo stesso modo, si verificano occasionalmente bruciori di stomaco e rigurgiti acidi, soprattutto durante l’attività fisica e a volte durante la notte. Questi sintomi del reflusso sono rimasti non trattati fino ad oggi. Gli esami precedenti dello pneumologo e dell’otorinolaringoiatra non avevano rivelato asma bronchiale o altre malattie respiratorie.
Il paziente è stato indirizzato per un’indagine su un possibile reflusso laringofaringeo. Una gastroscopia non ha rivelato segni di esofagite da reflusso, ma una piccola ernia iatale (<3 cm). Il paziente è stato quindi trattato con una terapia a base di inibitori della pompa protonica (2x20mg/d) per 2 settimane. Tuttavia, i reclami sono migliorati solo in modo insignificante.
Anamnesi e diagnostica: per ulteriori chiarimenti, la paziente è stata indirizzata a un altro gastroenterologo per un secondo parere. Per stabilire la diagnosi, sono state eseguite la manometria ad alta risoluzione e la pH-metria a impedenza 24 ore su 24. L’esame fisiologico ha rivelato una barriera al reflusso meccanicamente insufficiente, una lieve esposizione patologica all’acido dell’esofago distale e un’associazione statisticamente significativa tra un evento di reflusso e i sintomi del paziente, compresa la tosse.
Terapia: il paziente è stato quindi trattato per 8 settimane con una terapia a base di inibitori della pompa protonica ad alto dosaggio (Nexium® 2x40mg/d) combinata con un preparato a base di alginato (Gaviscon® 5ml dopo i pasti e prima di andare a dormire). Con questa terapia antireflusso ottimale e farmacologica, i sintomi sono migliorati lentamente, fino a quando è stato possibile passare al trattamento con inibitori della pompa protonica a basso dosaggio e alginato dopo i pasti e quando necessario.
Commento del Prof. Mark Fox, MD
e il Prof. Radu Tutuian, MD:
Non tutti i pazienti con malattia da reflusso mostrano il tipico bruciore di stomaco o rigurgito di acido. La malattia da reflusso laringofaringeo è una causa comune di tosse cronica, alterazione della voce o altri disturbi non specifici. Se un tentativo di terapia con inibitori della pompa protonica non porta a un miglioramento dei sintomi, la tosse potrebbe essere causata da un reflusso non acido anziché da un reflusso acido. La laringoscopia e la gastroscopia raramente mostrano una grave infiammazione della gola o dell’esofago. Per confermare la diagnosi, è quindi necessaria un’ulteriore diagnostica mediante la pH-metria ad impedenza 24 ore su 24, che rileva il reflusso acido e non acido. Un approccio terapeutico con dosi elevate di inibitori della pompa protonica per diverse settimane è utile perché le strutture laringofaringee sono lente a riprendersi dal contatto con l’acido. Inoltre, la somministrazione regolare di Gaviscon® è utile perché il preparato forma uno strato lenitivo sulla membrana mucosa e galleggia come una zattera sul contenuto dello stomaco, che sopprime il reflusso sia acido che non acido.
