I peeling chimici sono stati utilizzati per secoli per ringiovanire la pelle. Scientificamente, tuttavia, il metodo è stato studiato solo a partire dal secolo scorso. Fondamentalmente, si distingue tra peeling superficiali (profondità di penetrazione di 0,06 mm), di media profondità (0,45 mm) e profondi (0,6 mm). I peeling hanno un effetto irritante abbassando il pH epidermico (superficiale, acido della frutta, acido glicolico, ecc.), attraverso la cheratolisi (superficiale, acido salicilico) o la denaturazione delle proteine (da medio-profondo a profondo, TCA e fenolo).
Prima dell’era del botulino, la correzione estetica dei tratti del viso e/o delle rughe era dominio della chirurgia plastica ricostruttiva. Con il botulino, per la prima volta è stato possibile trattare le rughe con un metodo minimamente invasivo: una pietra miliare nel trattamento estetico correttivo e, in linea di principio, anche la nascita della dermatologia estetica. Nel frattempo, esiste una moltitudine di diverse opzioni di trattamento apparativo, ma anche medicinale, fisico e chimico, per il miglioramento o il trattamento della malattia. Armonizzazione dell’unità estetica “viso”. È utile classificare le diverse possibilità di trattamento delle rughe in base al rispettivo spettro di effetto:
- Imita le rughe: Botulino
- Rughe dovute alla mancanza di volume: Filler
- Rughe dovute all’alterazione della struttura della pelle: peeling chimico, laser ablativo.
La classificazione è così semplice e sorprendente che questo principio viene troppo spesso ignorato. Invece dell’indicato aumento discreto del volume del viso medio, il viso viene bloccato in una maschera con il botulino o le labbra vengono gonfiate in caricature grottesche. Nella stragrande maggioranza dei casi, questo maltrattamento è dovuto a una mancanza di formazione, a volte persino a una mancanza di addestramento, da parte del medico che ha in cura il paziente. Come in ogni campo della medicina, anche nella dermatologia estetica è fondamentale effettuare un’analisi precisa del problema prima del trattamento ed elaborare un piano di trattamento. La terapia dipende dalla clinica [1]! In mani professionali e con l’indicazione corretta, le iniezioni di botulino e acido ialuronico, soprattutto se utilizzate in combinazione, possono ottenere risultati estetici sorprendenti – o al contrario evitare risultati sfiguranti e comici.
Con i cambiamenti nella struttura della pelle, tuttavia, non si arriva da nessuna parte con il botulino o i filler. Se il medico curante si trova di fronte a cambiamenti pigmentari superficiali (lentigo solaris o senilis), a una pelle danneggiata a livello attinico (elastosi attinica superficiale o cheratosi attinica) o a cambiamenti strutturali più profondi della pelle (elastosi attinica pronunciata, pori dilatati, cicatrici da acne), deve trattare la pelle stessa e non le strutture sottostanti (aumento in caso di lipatrofia o rilassamento muscolare in caso di rughe mimiche). Quando si tratta della pelle, entra in gioco il peeling chimico.
Che cos’è il peeling chimico e come funziona?
I peeling chimici sono stati utilizzati per secoli per ringiovanire la pelle, ma sono entrati nell’attenzione della scienza solo a partire dal secolo scorso. Già nel 1600 a.C. gli Egizi usavano cataplasmi di erbe nel senso di soluzioni cheratolitiche per il ringiovanimento. Nel 1882, Paul G. Unna trattò le cicatrici utilizzando acido salicilico, TCA, resorcinolo e fenolo. Nel 1942, il fenolo e il resorcinolo sono stati utilizzati per la prima volta in combinazione da J.J. Ellers e S. Wolff [2]. Tuttavia, la vera scoperta del peeling profondo si deve a Thomas J. Baker e Howard L. Gordon. Nel 1961, hanno descritto una soluzione di fenolo modificata con septisol e olio di croton [3]. Quest’ultimo aspetto è di fondamentale importanza per l’effetto profondo del peeling. La soluzione Baker-Gordon è ancora utilizzata in tutto il mondo come soluzione standardizzata per il peeling al fenolo, in parte adattata. Soprattutto negli anni ’90, il peeling medio e profondo ha affrontato per la prima volta la concorrenza del resurfacing laser ablativo. Ilresurfacing con laser CO2 ha avuto un vero e proprio boom dopo la sua introduzione, ma è stato rifiutato a causa dei notevoli costi di acquisizione e manutenzione, dei lunghi tempi di inattività e del rischio non trascurabile di milia e altre forme di danno cutaneo. La maggior parte dei pazienti ha abbandonato la cicatrizzazione a favore dei laser frazionali. Anche il trattamento laser frazionato è diventato un po’ più silenzioso negli ultimi tempi, a causa dei risultati insufficienti (anche dopo applicazioni multiple).
I peeling chimici, invece, sono stati il quarto trattamento estetico non invasivo più popolare negli Stati Uniti nel 2014, dopo il botulino e il botox. Iniezioni di acido ialuronico ed epilazione con laser o Dispositivi IPL. Nel 2010, i peeling chimici occupavano ancora il quinto posto dopo il resurfacing laser, il che potrebbe indicare che il laser ablativo potrebbe essere sostituito dai vari metodi di peeling [4]. Distinguiamo le procedure di peeling:
- Peeling superficiali con una profondità di penetrazione di 0,06 mm
- Peel di media profondità con una profondità di penetrazione di 0,45 mm.
- Peel profondi con una profondità di penetrazione di 0,6 mm.
A seconda della sostanza, i peeling chimici danneggiano l’epidermide o il derma, con successiva rigenerazione delle strutture cutanee distrutte attraverso la sintesi de novo del tessuto connettivo dermico, rispettivamente. rigenerazione epidermica. Quali strutture cutanee raggiunge un peeling dipende da vari fattori, ma essenzialmente dalle proprietà chimiche e dal metodo di applicazione. Fondamentalmente, si possono distinguere diversi metodi di peeling chimico:
- Effetto irritante dovuto all’abbassamento del pH epidermico (superficiale, acido della frutta, acido glicolico, ecc.).
- Cheratolisi (superficiale, acido salicilico)
- Denaturazione delle proteine (da mediamente profonda a profonda, TCA e fenolo).
Peel superficiali
Abbassando il pH epidermico, le strutture proteiche vengono modificate, oltre ai processi infiammatori irritativi. Ciò comporta un allentamento della coesione cellulare tra lo str. corneum e il granulosum, con conseguente aumento della desquamazione. La variazione del pH influisce anche sugli enzimi intercellulari, che a loro volta portano a un’intensificazione della cascata infiammatoria e favoriscono la desquamazione. L’infiammazione indotta stimola non solo i glicosaminoglicani, ma anche la sintesi di collagene. Quest’ultima si verifica attraverso l’induzione di IL-1A sui cheratinociti e sui fibroblasti con l’avvio della proliferazione cellulare [5].
A causa del principio attivo con abbassamento del valore del pH, i peeling superficiali di solito devono essere neutralizzati dopo un certo tempo di ritenzione. L’entità dell’irritazione e quindi il successo della terapia dipende dalla scelta della sostanza (alfa idrossiacidi, acido salicilico, acido glicolico, ecc.), dalla concentrazione della sostanza (20-70%), dal metodo di applicazione (preparazione della pelle, pressione di applicazione, numero di passaggi) e dal tempo trascorso sulla pelle fino alla neutralizzazione. I peeling superficiali sono generalmente semplici da applicare e possono quindi essere delegati. Per ottenere un effetto sufficiente, queste procedure di peeling devono essere ripetute circa quattro-sei volte a intervalli settimanali. Come effetti estetici, dopo il completamento del trattamento seriale si possono osservare miglioramenti dell’atipia cellulare (tumori epidermici iniziali) e soprattutto cambiamenti pigmentari (lentiggini, poikiloderma). Inoltre, c’è un miglioramento visibile e anche tangibile della struttura della pelle, con un’epidermide compatta, liscia e lucente. L’indicazione per l’esecuzione di peeling superficiali è quella di rinfrescare la pelle e le sue strutture. Per ottenere un effetto duraturo, questi peeling devono essere eseguiti una o due volte all’anno, a seconda delle condizioni della pelle. Tuttavia, anche con i peeling superficiali relativamente facili da applicare, le conoscenze di base e l’esperienza nel maneggiare le varie soluzioni peeling sono estremamente importanti per evitare complicazioni come risultati irregolari o iperpigmentazione. Il seguente principio si applica anche ai peeling superficiali: la terapia dipende dalla clinica.
Peeling medi e profondi
A differenza dei peeling superficiali, dove l’esfoliazione e la rigenerazione dell’epidermide sono in primo piano, i peeling medio-profondi e anche quelli profondi lavorano attraverso una sintesi de novo del derma e della matrice extracellulare [6]. Pertanto, i peeling di media e profonda profondità sono misure mediche invasive. Gli effetti clinicamente rilevabili si basano sulla denaturazione delle strutture extracellulari e cellulari. Nel processo, le strutture proteiche vengono completamente abolite e in alcuni casi viene indotta persino la necrosi cellulare. Nel derma, i peeling medio-profondi e profondi provocano una degradazione e ricostruzione di tutti i componenti strutturali, con l’induzione di cascate infiammatorie di guarigione delle ferite. Questo, a sua volta, porta a una risposta immunitaria pronunciata e, soprattutto, duratura [7]. Quest’ultimo aspetto ha rilevanza clinica, in quanto la reazione infiammatoria persiste per settimane dopo l’intervento e quindi persiste un arrossamento di lunga durata dell’area trattata. L’effetto clinico viene quindi migliorato in modo persistente anche settimane o mesi dopo il trattamento vero e proprio. Questo fatto è importante per l’educazione del paziente: occorre sottolineare che l’effetto clinico non è ancora completo dopo la completa epitelizzazione e continuerà a migliorare (“L’eritema non è il nostro nemico, è il nostro amico!”). Gli effetti estetici sono la riduzione del tessuto cicatriziale, la restituzione di una struttura cutanea soda ed elastica e il ringiovanimento dell’aspetto generale della pelle.
Fondamentalmente, tutti i peeling che agiscono fino al papillare str. sono chiamati medio-profondi. I peeling profondi distruggono lo str. reticulare mediale. Se lo str. reticulare viene superato, c’è il rischio di cicatrici [5]. In questo contesto, è importante notare che la riepitelizzazione dei peeling dermici ha origine dai follicoli piliferi. Pertanto, è necessaria una particolare cautela quando si trattano aree della pelle al di fuori del viso che sono povere di ghiandole sebacee. In questo caso, ci si aspetta una guarigione ritardata della ferita a causa della ridotta riepitelizzazione. Nella pratica clinica, questo significa che i peeling profondi al fenolo dovrebbero essere limitati al trattamento del viso e del cuoio capelluto. Le soluzioni TCA al 15-25% sono utilizzate per trattare il collo, la parte superiore del corpo, le braccia o il dorso delle mani.
Ricette e applicazione di peeling chimici
Soprattutto per i peeling superficiali, abbiamo a disposizione una varietà di preparati pronti all’uso. Oltre alle varie soluzioni di peeling (AHA, acido salicilico o acido glicolico), i produttori offrono pacchetti completi con il relativo pre e post-trattamento. Si consiglia agli utenti inesperti di fare esperienza con questi prodotti commerciali pronti all’uso, prima di iniziare a trattare i pazienti con formulazioni magistrali personalizzate in diverse concentrazioni. Le preparazioni estemporanee sono preparate con competenza dal farmacista locale, in base a prescrizioni specifiche. All’estero, le soluzioni di TCA pre-prodotte in varie concentrazioni sono disponibili presso i principali distributori. Le soluzioni di fenolo non sono disponibili in commercio in Svizzera e devono sempre essere preparate con una formulazione magistrale.
Peeling superficiali: esistono numerosi peeling superficiali che vanno dagli alfa idrossiacidi (AHA) all’acido salicilico (SA) e alla soluzione di Jessner (Tab. 1) .
Gli AHA sono stati originariamente isolati dalla frutta (acido mandelico, acido lattico, acido citrico, acido tartarico), motivo per cui sono chiamati anche bucce acide di frutta. Gli AHA sono acidi relativamente deboli e sono disponibili in concentrazioni del 20-70%. I peeling AHA di solito devono essere neutralizzati per interrompere il processo. Poiché gli AHA sono idrofili, lo sgrassamento precedente dell’area cutanea da trattare è fondamentale per ottenere un buon risultato. L’acido salicilico non solo ha un effetto esfoliante irritante, ma anche un effetto cheratolitico. A seconda della concentrazione (10-30%), ha un effetto molto superficiale o un po’ più profondo, ma mai medio-profondo. La soluzione di Jessner può essere utilizzata come monoterapia per il peeling superficiale. Come pretrattamento diretto per i peeling TCA o fenolo medio-profondi, la soluzione di Jessner è particolarmente adatta, in quanto la sua pre-irritazione della superficie cutanea consente di ottenere una penetrazione significativamente migliore dei successivi peeling TCA o fenolo. Nella soluzione di Jessner vengono combinate tre sostanze con effetti diversi. L’acido lattico provoca epidermolisi, l’acido salicilico cheratolisi e il resorcinolo una leggera denaturazione. A causa di questa denaturazione, la neutralizzazione, come la conosciamo dagli AHA, non è possibile.
Peel di media profondità: in questo caso, sono particolarmente degne di nota le soluzioni di acido tricloroacetico (TCA) (Tab. 2) .
Le soluzioni di TCA (“acido tricloroacetico”) sono un acido carbossilico triclorurato (Fig. 1) .
L’effetto del TCA si basa sulla sua capacità di coagulare le proteine. L’effetto di denaturazione proteica del TCA, tuttavia, dipende essenzialmente dal metodo di applicazione. È indispensabile che la pelle sia sgrassata a fondo prima dell’esfoliazione. Il triplo pretrattamento (tab. 3) direttamente prima dell’applicazione del TCA con una pressione delicata ma continua porta solo ai risultati desiderati. O viceversa: un peeling superficiale può essere ottenuto anche con una soluzione TCA al 35%, se si applica la soluzione senza pressione e senza preparare la pelle.
A seconda della concentrazione, i peeling TCA sono classificati come peeling superficiali o medio-profondi. Per evitare cicatrici, non si consiglia una concentrazione superiore al TCA 35% (ad esempio TCA 50%). Se è indicato un peeling più profondo, si raccomanda di ricorrere al peeling al fenolo. Per ottenere un risultato efficace, i peeling al TCA e al fenolo vengono praticamente sempre applicati come peeling combinati (con la soluzione Jessner).
Come nel caso della soluzione di Jessner, le soluzioni TCA provocano una precipitazione proteica, che si manifesta con una decolorazione bianca dell’area trattata dopo circa due minuti dall’applicazione, il cosiddetto frosting. Più compatta e bianca è la brina, più profondo è il peeling eseguito (Fig. 2).
Peeling profondi: solo il peeling al fenolo viene effettivamente utilizzato per i peeling profondi (Tab. 4) .
Il fenolo è un derivato idrossi-sostituito del benzene e un acido debole (Fig. 3).
Teoricamente, sono possibili anche concentrazioni più elevate di soluzioni TCA, ma non sono consigliate a causa del rischio di cicatrici. Il motivo è la diversa modalità d’azione chimica dei due preparati. Nel caso delle soluzioni TCA, la profondità di penetrazione può essere notevolmente aumentata in determinate circostanze, a causa dell’aumento della concentrazione e del tipo di applicazione (combinazione di peeling, pressione di applicazione, numero di passaggi di trattamento). Se questi parametri vengono aumentati in modo arbitrario, c’è il pericolo immediato che lo str. reticulare venga superato, con conseguente cicatrizzazione.
Con il peeling al fenolo secondo Baker-Gordon, la ricetta è sempre identica. Ciò consente una previsione relativamente accurata della profondità di penetrazione della soluzione di peeling e quindi un risultato finale predittivo. Naturalmente, complicazioni come cicatrici, ecc. possono derivare da un’applicazione scorretta, come una pressione di applicazione troppo elevata o un numero eccessivo di passaggi, ma soprattutto da un cambiamento nel modo in cui viene applicata la soluzione di fenolo. Poiché la glassa molto intensa e compatta appare molto rapidamente durante l’applicazione del fenolo, il rischio di passate multiple inadeguate è basso. il rischio che la soluzione di fenolo si diffonda negli strati più profondi a causa di una concentrazione troppo elevata è notevolmente inferiore rispetto alle soluzioni di TCA a più alta concentrazione.
Le formulazioni contenenti fenolo non sono emulsionate e devono quindi essere mescolate costantemente durante la loro applicazione. L’aggiunta di olio di croton è responsabile dell’aumento della profondità di penetrazione della buccia di fenolo, motivo per cui esistono numerose modifiche della soluzione Baker-Gordon descritta sopra (da una goccia a dodici gocce di olio di croton, utilizzo di settisolo al posto dell’esaclorofene, aggiunta di olio d’oliva o glicerina, ecc.) Tuttavia, la maggior parte degli studi è stata condotta con la classica soluzione Baker-Gordon, quindi questa rimane la linea guida raccomandata.
Il fenolo penetra rapidamente e viene assorbito anche per via percutanea, con il rischio potenziale di assorbimento sistemico. La dose potenzialmente letale di fenolo è indicata in 10-15 g. Per un peeling fenolico completo del viso è necessario meno di 1 g di fenolo. Grazie a queste differenze di quantità, gli effetti collaterali sistemici spesso citati, come aritmie, infezioni renali o epatiche, sono estremamente rari e trascurabili nella pratica clinica quotidiana, se il peeling viene eseguito correttamente [5]. L’assorbimento del fenolo può essere critico se vengono applicate quantità troppo elevate su un’area di applicazione troppo grande in un tempo troppo breve. Prima del peeling al fenolo, i pazienti devono essere esaminati per verificare l’integrità della funzione cardiaca, epatica e renale. Inoltre, il peeling al fenolo non deve essere eseguito senza un’anestesia di riserva con monitoraggio delle funzioni di base. Le eccezioni possono essere fatte in mani esperte, al massimo per aree di trattamento molto piccole (ad esempio, la regione periorale).
Nella seconda parte della serie, le indicazioni di peeling mostrate nella Figura 4 vengono discusse in dettaglio.
Si occupa anche della selezione e della cura del paziente e fornisce consigli utili su come evitare le complicazioni. Non vede l’ora!
Si segni il calendario!
Corso SGEDS presso lo studio Methininserhof:
Corso di peeling chimico (TCA e fenolo)
Sabato, 31.10.2015
Registrazione e informazioni sull’adesione alla SGEDS su www.sgeds.ch
Letteratura:
- Kreyden OP, et al.: Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS): Il paziente soddisfatto in dermatologia estetica. Documento di consenso sulla soddisfazione del paziente nel trattamento con la tossina botulinica A. Dermatologo 2015 Feb; 66(2): 131-136.
- Coleman WP, et al: Una storia della chirurgia dermatologica negli Stati Uniti. Dermatol Surg 2000 Jan; 26(1): 5-11.
- Baker TJ, Gordon HL: L’ablazione delle riotidi con mezzi chimici. Un rapporto preliminare. J Fla Med Assoc 1961; 48: 541.
- Statistica Banca Dati Nazionale della Chirurgia Estetica. www.surgery.org/sites/default/files/2014-Stats.pdf
- Schürer NY, Wiest LG: Bildatlas Peeling, Grundlagen, Praxis, Indikationen. Pubblicazione KVM. ISBN 978-3-940698-74-2.
- Baker TJ, et al: Studio istologico a lungo termine della pelle dopo il peeling chimico del viso. Plast Reconstr Surg 1974: 53(2): 522-525.
- Glogau RG, Matarasso SL: Peel chimici: acido tricloroacetico e fenolo. Dermotol Clin 1995; 13: 263-276.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(5): 32-37
