Nella terapia antipertensiva nella fascia di età superiore agli 80 anni, è importante soppesare il rischio e il beneficio individualmente e non trattare rigorosamente in base ai valori target. La fragilità è un concetto importante nella pratica clinica. Soprattutto nelle persone di età superiore agli 80 anni con ipertensione e malattie comorbili, la riduzione della pressione arteriosa si basa sulle condizioni generali, comprese le eventuali comorbilità e la politerapia. Oltre alle scoperte empiriche, si devono prendere in considerazione anche l’esperienza clinica medica e l’opinione dei pazienti.
Le persone molto anziane e fragili con multimorbilità sono spesso escluse dai grandi studi randomizzati controllati. “Se questi pazienti mancano negli studi, mancano anche nelle linee guida”, spiega il Prof. Dr. med. Sven Streit, Responsabile dell’Assistenza Primaria Interprofessionale, Istituto di Medicina di Famiglia di Berna, in occasione del Congresso Medico Virtuale di Arosa di quest’anno [1]. Un confronto tra le linee guida per il trattamento dell’ipertensione di diversi Paesi mostra che le raccomandazioni dei valori target della pressione arteriosa per le persone di età superiore agli 80 anni sono incoerenti e non tutte le linee guida prendono in considerazione questa fascia di età (Tab. 1). L’esperienza dimostra che la terapia della pressione arteriosa incentrata sul paziente si è dimostrata efficace in questa sottopopolazione di ipertesi, afferma il Prof. Streit.
Consideri non solo l’età biologica, ma anche le condizioni generali.
I grandi studi randomizzati sull’effetto della riduzione della pressione arteriosa nelle persone molto anziane sono trasferibili in un contesto di “mondo reale” solo in misura limitata. Ad esempio, lo studio SPRINT ha incluso 2636 pazienti di età superiore ai 75 anni, ma tra i criteri di esclusione c’erano il diabete, l’insufficienza cardiaca, l’ortostatismo e la storia di ictus [2]. Tuttavia, si tratta di caratteristiche del paziente che sono associate a un rischio maggiore di effetti collaterali, per cui è particolarmente importante soppesare i benefici e i rischi della terapia antipertensiva. A questo proposito, i risultati di questo studio, che affermano che un valore target sistolico <120 mm Hg* rispetto a un valore target sistolico <140 mm Hg** ha comportato una riduzione del 33% della mortalità per tutte le cause, devono essere considerati in modo critico. Questo vale anche per i risultati dello studio HYVET, che ha analizzato la terapia della pressione arteriosa nei pazienti di età superiore agli 80 anni. Tuttavia, a causa dei criteri di esclusione, il campione rappresenta in modo incompleto il concetto di “fragilità”, che è rilevante per i pazienti di questa fascia di età trattati nello studio medico di base [3].
* valore target effettivamente raggiunto = 123 mmHg
** Valore target effettivamente raggiunto = 135 mm Hg
Gli studi di coorte sono un’importante fonte di dati di .
Gli studi di coorte basati sulla popolazione, che includono un campione più rappresentativo della popolazione generale, sono quindi una fonte importante di dati. Una di queste coorti è la coorte Leiden 85-plus, che comprendeva 570 residenti di età superiore agli 85 anni a Leida (NL) [5]. L’analisi dei dati ha mostrato, tra l’altro, che una pressione arteriosa sistolica nell’intervallo di 120 mmHg ottenuta con gli antipertensivi era associata a un rischio maggiore di caduta rispetto a un valore sistolico intorno a 140 mmHg. È stato anche dimostrato che il rischio di disturbi della memoria (Mini-Mental-Status-Test, MMSE) è aumentato quando si assumono antipertensivi [5]. Mentre gli studi controllati randomizzati sono soggetti a un bias di selezione dovuto ai criteri di inclusione/esclusione, la mancanza di randomizzazione deve essere presa in considerazione quando si interpretano i risultati degli studi di coorte.
La “fragilità” e le comorbidità sono rilevanti per l’obiettivo della pressione arteriosa.
Nella routine quotidiana di un medico di base, è necessario prendere in considerazione una serie di fattori quando si tratta l’ipertensione negli anziani, tra cui la malattia vascolare aterosclerotica avanzata, la funzione renale compromessa, la maggiore tendenza all’ipotensione ortostatica, così come la fragilità e la politerapia. Soprattutto all’inizio della terapia, è consigliabile un attento monitoraggio nello studio. Secondo il Prof. Streit [6], la diagnosi visiva o la sensazione istintiva o le procedure di valutazione come il “test di risalita” hanno dimostrato la loro validità nella valutazione della fragilità dei pazienti.
La Tabella 2 mostra le indicazioni per i valori target sistolici nelle persone di età superiore agli 80 anni, tenendo conto della salute generale. Queste informazioni si basano su un’integrazione di esperienza clinica ed empirismo. In base a ciò, per un paziente molto in forma di questa fascia d’età, una riduzione della pressione arteriosa a un valore di <130 mmHg tende ad avere senso, mentre per un paziente fragile della stessa fascia d’età, potrebbe essere sufficiente un valore target di <150 mmHg. Il relatore ha utilizzato casi di studio per illustrare la terapia personalizzata della pressione arteriosa. Mentre in un paziente maschio fragile di 82 anni con varie comorbidità (diabete mellito di tipo 2, obesità, deterioramento cognitivo), un valore sistolico target nell’intervallo 141-150 mmHg, un valore target nell’intervallo 131-140 mmHg è più appropriato per un paziente fragile di 82 anni che, oltre all’obesità e alla cognizione compromessa, ha subito un ictus due anni fa. Si dovrebbe puntare a un valore di mmHg, spiega il relatore.
Letteratura:
- Controversia S: è sempre meglio una maggiore profondità? Trattamento dell’ipertensione nei pazienti anziani, Prof. Dr. Sven Streit, Ärztekongress Arosa, 26.03.2021
- Williamson JD, et al: Controllo intensivo della pressione arteriosa rispetto a quello standard ed esiti delle malattie cardiovascolari negli adulti di età >75 anni: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2016; 315: 2673-2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
- Warwick J, et al: Nessuna prova che la fragilità modifichi l’impatto positivo del trattamento antipertensivo nelle persone molto anziane: un’indagine sull’impatto della fragilità sull’effetto del trattamento nello studio HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET), uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, sugli antipertensivi nelle persone con ipertensione di 80 anni e oltre. BMC Med 2015; 13; 78.
- Streit S, et al: Variazione nelle decisioni dei medici di base sul trattamento antipertensivo in persone anziane e fragili in 29 Paesi. BMC Geriatr 2017; 17(1): 93.
- Streit S, et al.: L’abbassamento della pressione sanguigna durante il trattamento antipertensivo è associato a una maggiore mortalità per tutte le cause e a un declino cognitivo accelerato negli anziani. Dati dello Studio Leiden 85-plus, Age and Ageing 2018; 47(4): 545-550.
- Pangilinan J, et al: Il test Timed Up and Go come misura della fragilità nella pratica urologica. Urologia 2017; 106: 32-38.
- Società Europea di Cardiologia: Linee guida di pratica clinica ESC/ESH 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa, www.escardio.org/Guidelines (ultimo accesso 23.04.2021).
- Reeve E, et al: La sospensione dei farmaci antipertensivi nelle persone anziane. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6, Art. No.: CD012572.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(5): 26-27 (pubblicato il 5.5.21, prima della stampa).
