Quasi altrettanto efficace della psicoterapia e dei farmaci

I disturbi depressivi sono una delle maggiori sfide mediche del nostro tempo, a causa della loro frequenza, della sofferenza individuale ad essi associata e delle conseguenze economiche. Oltre all’approccio bio-psico-sociale, il modello dello stress svolge un ruolo centrale nell’attuale comprensione della malattia. È stato dimostrato che l’esercizio fisico e lo sport intervengono nella regolazione dello stress e dovrebbero quindi avere un posto di rilievo nel trattamento della depressione.

I disturbi depressivi sono comuni e colpiscono una persona su cinque nel corso della vita. Causano una grande sofferenza individuale a livello mentale, fisico e sociale. Poiché spesso si manifestano per la prima volta nell’adolescenza e nella prima età adulta e il decorso successivo è spesso di carattere cronico e ricorrente, ci sono anche conseguenze economiche significative, stimate in circa 10 miliardi di franchi svizzeri all’anno in Svizzera.
Sia a livello genetico che a livello molecolare-biologico e psicosociale, vengono sostenuti diversi approcci eziologici e utilizzati anche a livello terapeutico, ma non è stato possibile creare un modello convincente di integrazione dello sviluppo, del mantenimento e del trattamento dei disturbi depressivi. Tuttavia, la stretta relazione causale tra stress cronico e depressione è unanimemente riconosciuta [1].

Con l’esercizio fisico e lo sport contro la depressione

Qual è la verità dietro l’opinione che l’attività fisica regolare aiuta le persone a sentirsi meglio mentalmente? E questo indipendentemente dal fatto che in precedenza si sentissero bene ed equilibrati o avessero una depressione lieve o moderata. Quali argomenti scientifici possono essere utilizzati oggi per motivare se stessi o gli altri – soprattutto chi soffre di depressione – a fare esercizio fisico regolarmente? Lo sport ha principalmente un effetto profilattico o può essere dimostrato anche un effetto terapeutico? Esiste una dipendenza dalla dose-risposta?

Gravi disturbi dell’umore, mancanza di motivazione, disinteresse, esaurimento fisico, perdite cognitive, nonché ansia e rimuginazione: la depressione ha molti volti. La psicofarmacoterapia e la psicoterapia sono riconosciute come i due pilastri principali del trattamento. Tuttavia, la letteratura evidenzia sempre più l’uso promettente dell’esercizio fisico e dello sport. Questo approccio, tuttavia, non è affatto nuovo: sappiamo già dagli antichi Greci che motivavano le persone affette da “malinconia” – l’odierna depressione – a fare molto esercizio fisico per motivi terapeutici.

Ancora oggi, i depressi si muovono in numero sempre maggiore all’insegna del motto “Indossa le scarpe da corsa – esci dalla depressione” per fuggire letteralmente dalla loro malattia. Questo è doppiamente faticoso, se si considera la tipica stanchezza fisica e la generale mancanza di motivazione: ne vale la pena?

I pazienti percepiscono soggettivamente le misure di terapia dell’esercizio fisico non solo come utili, ma le associano in particolare a meno “effetti collaterali” rispetto alla psico- o psicofarmacoterapia [2]. Questo è legato all’osservazione generale che lo sport può essere una valida alternativa terapeutica, in quanto gli effetti della formazione, come il miglioramento dell’umore e l’immagine corporea significativamente migliorata, possono manifestarsi già nelle prime fasi. In questo modo, si crea una “vittoria anticipata” a livello biopsicologico, che motiva i pazienti a proseguire l’attività.

Una recente revisione, basata sull’analisi del Database Cochrane, sottolinea innanzitutto la mancanza di studi scientifici validi sull’efficacia dell’esercizio fisico per la depressione [3]. Tuttavia, gli autori concludono che con l’attività sportiva come terapia di esercizio si possono ottenere risultati paragonabili a quelli ottenuti con gli antidepressivi o la psicoterapia, e che la terapia di esercizio è superiore ai rispettivi gruppi di controllo in termini di riduzione dei sintomi depressivi (“moderatamente più efficace”) (Tab. 1).

Anche un allenamento moderato è sufficiente

In una meta-analisi su larga scala con un totale di oltre 81.000 pazienti, è stata calcolata una dimensione d’effetto di 0,56, che è generalmente definita come un beneficio medio ed è solo leggermente inferiore alla dimensione d’effetto della farmacoterapia e della psicoterapia [4]. Analogamente ad altre forme di terapia, l’effetto aumenta con l’aumentare della gravità della depressione e contemporaneamente diminuisce con l’aumento dello stato di forma fisica, in contrasto con il placebo. Nel complesso, non ci sono quasi differenze dimostrabili di efficacia tra il carico aerobico (allenamento di resistenza) e quello anaerobico (allenamento di forza) [5].

Sebbene manchino dati scientifici chiari sul tipo, la durata e l’intensità dell’allenamento fisico e gli studi al riguardo siano eterogenei e poco operativi, si può trovare il seguente consenso: un allenamento moderato, misto aerobico-anaerobico di 2-3 unità alla settimana per circa 20-30 minuti è sufficiente in molti casi per un effetto antidepressivo verificabile, per cui si dimostra un effetto significativo soprattutto nei pazienti non allenati e gravemente depressi. I suggerimenti su come procedere se l’esercizio appare inefficace sono elencati nella tabella 2.

Lo sport funziona in modo simile ad un antidepressivo

Ogni sforzo fisico è associato a un’eccitazione simpatica, che porta a un aumento del rilascio di noradrenalina attraverso l’attivazione della ghiandola surrenale. Secondo l’ipotesi della monoamina, la concentrazione di questo trasmettitore è ridotta nel cervello dei depressi. Lo stesso vale per la serotonina, che viene generalmente chiamata “ormone della felicità”. La serotonina svolge una funzione centrale nel controllo degli impulsi, nella regolazione dell’umore e dell’appetito e molto altro ancora. Anche se non ci sono prove dirette che l’esercizio fisico aumenti i livelli di serotonina, non è una buona idea farlo. In uno studio scientifico, è stato rilevato un aumento dei prodotti di degradazione della serotonina in seguito all’attività fisica [6]. In quest’ottica, c’è molto da pensare che lo sport abbia un effetto qualitativamente simile a quello di un antidepressivo a livello di neurotrasmettitori.

Lo stress ha origine nel cervello

Se la depressione – come varie malattie somatiche – viene intesa come un disturbo da stress, cioè come una conseguenza per la salute del sovraccarico cronico, le considerazioni strategiche sulla prevenzione diventano automaticamente il centro dell’attenzione. Oltre alle note variabili psicosociali, le possibili influenze positive della meditazione e della forma fisica sono state sempre più studiate scientificamente nel recente passato e nel contesto della discussione sullo stile di vita moderno.

L’inattività fisica e l’obesità sono fattori di rischio ben noti per la sindrome metabolica e i problemi cardiovascolari. Tuttavia, è meno noto che i processi infiammatori indotti dallo stress nei vasi sanguigni e nel cervello sono importanti co-fattori. Il tessuto adiposo addominale e le sostanze messaggere pro-infiammatorie (citochine) che contiene svolgono un ruolo di mediazione. Lo stress cronico, l’obesità e la mancanza di sonno, tempo ed esercizio fisico sono importanti fattori di rischio e sono significativamente più comuni nei disturbi depressivi. Durante lo stress, l’adrenalina e il cortisolo vengono rilasciati in misura crescente dalla ghiandola surrenale attraverso l’eccitazione simpatica. Questo a sua volta porta non solo a cambiamenti funzionali, ma anche, in modo dimostrabile, strutturali nel cervello.

Lo sport come doping cerebrale?

Recentemente, sono aumentate anche le prove che lo sport, come gli antidepressivi, aumenta la concentrazione della proteina “Fattore neurotrofico di derivazione cerebrale” (BDNF). Questo, a sua volta, è responsabile dello sviluppo di nuove cellule nervose ed è stato dimostrato che è ridotto nelle persone affette da depressione. La correlazione morfologica si trova in una caratteristica riduzione delle cellule e delle sinapsi o in una riduzione del volume nell’ippocampo. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che lo stress inibisce la proliferazione delle cellule staminali nell’ippocampo, che a sua volta ha un effetto negativo sul funzionamento cognitivo. In studi comparativi, le persone allenate atleticamente presentano volumi ippocampali più grandi e un aumento dei livelli di BDNF nel siero [7].

Il “flusso” come obiettivo nella terapia sportiva?

Il fenomeno del flusso è stato reso accessibile per la prima volta a un pubblico più ampio, in modo dettagliato, intorno all’inizio del millennio, da Mihály Csíkszentmihályi. L’autore lo intende come una “sensazione olistica di essere completamente assorbiti da un’attività che non sembra richiedere alcun intervento cosciente da parte della persona che la svolge”. Questo stato è percepito come estremamente leggero e piacevole e, di conseguenza, motiva a svolgere questa attività ancora e ancora. L’obiettivo della terapia del movimento è quindi quello di far vivere ai depressi questa esperienza di flusso?

In uno studio di terapia sportiva che utilizzava un ergometro da bicicletta, la resistenza poteva essere controllata individualmente tramite la frequenza cardiaca. La zona target è stata scelta nell’intervallo tra l’80 e il 90% della frequenza cardiaca massima, per garantire un adattamento ottimale tra richiesta e capacità e consentire così l’esperienza del flusso. Da un lato, i risultati hanno mostrato che era possibile indurre un’esperienza di flusso nei soggetti depressi. D’altra parte, è emerso anche che il miglioramento del benessere è durato solo per un periodo molto breve dopo la formazione. L’esperienza di flusso può quindi essere descritta solo come motivazionale, ma non come terapeuticamente sostenibile [8].

Effetti psicologici

Nella loro rassegna, due psicologi tedeschi indagano anche sulla questione se lo sport possa influenzare positivamente il decorso della depressione [9]. Basandosi sull’osservazione che i depressi si trovano in un circolo vizioso di ritiro sociale, disturbo pulsionale e scarsa autostima, hanno testato l’ipotesi se la terapia di esercizio fisico e l’opportunità di contatto sociale associata portino a un miglioramento dell’autostima fisica e, in secondo luogo, dell’umore depressivo.

La conclusione degli scienziati: “In alcuni studi, l’effetto dello sport era del tutto paragonabile all’effetto della psicoterapia o della farmacoterapia”. Il rinforzo positivo e l’aumento dell’autostima possono quindi essere visti come un effetto dell’attività sportiva regolare.

Lo sport promuove la resilienza

La resilienza è il termine comunemente usato per descrivere la resistenza di un individuo a tutti i tipi di stress sanitari e psicosociali. Oltre al training di mindfulness e alle misure psicoterapeutiche, l’attività fisica può aumentare la resilienza allo stress psicosociale. Questo si può vedere, ad esempio, nel fatto che gli atleti agonisti raggiungono picchi di cortisolo significativamente più bassi rispetto ai non atleti in un tipico test da sforzo [10].

A parte i tranquillanti non specifici, non ci sono sostanze in grado di ridurre in modo specifico l’ormone centrale dello stress, il cortisolo, a livelli fisiologici. L’obiettivo terapeutico è quello di ridurre i carichi allostatici come l’obesità, la mancanza di esercizio fisico, la mancanza di sonno e l’ansia. I cambiamenti dello stile di vita e le misure psicoterapeutiche sono mirati in questo caso. Lo sport può quindi avere un’influenza positiva sulla risposta generale allo stress. Inoltre, una maggiore forma fisica migliora il corpo e l’autostima, e lo sport può anche avere un effetto significativo e socialmente integrativo (l’isolamento è un importante fattore di rischio di malattia depressiva).

Come funziona lo sport?

La critica secondo cui l’allenamento sportivo può avere solo un effetto aspecifico è in linea con il fatto che conosciamo solo vagamente la fisiopatologia della depressione, la diagnosi viene fatta sulla base di un catalogo di sintomi e anche l’efficacia degli antidepressivi deve essere scoperta empiricamente. Tuttavia, la terapia del movimento ha oggi un posto fisso nel trattamento dei pazienti psichiatrici ricoverati, soprattutto per i disturbi d’ansia e la depressione. Lo sfondo di queste considerazioni è principalmente la potenza neuroplastica nell’ippocampo umano e l’influenza sui sistemi trasmettitori di noradrenalina, serotonina e dopamina, che è stata dimostrata negli esperimenti sugli animali, analoga al meccanismo principale degli antidepressivi. È possibile che l’effetto antidepressivo si basi anche sull’influenza dei processi infiammatori o su un altro meccanismo di compensazione dello stress, attualmente ancora sconosciuto.

Anche se non è possibile ricavare un modello coerente dell’effetto antidepressivo dello sport da tutti questi approcci diversi, ci sono comunque prove scientifiche sufficienti del legame causale logico tra lo stress psicosociale (carico allostatico) e la resilienza, nonché delle conseguenze fisiche-mentali specifiche. Lo sport può avere un effetto comprovato su questo sistema classico, sia a livello profilattico che terapeutico.  

Conclusione per la pratica

• L’attività sportiva ha un effetto antidepressivo sia profilattico che terapeutico, grazie al miglioramento della resistenza allo stress.
• La portata dell’efficacia antidepressiva è paragonabile a quella degli antidepressivi o della psicoterapia.
• In genere si raccomanda un allenamento regolare (almeno 3 volte alla settimana), misto aerobico-anaerobico di media intensità.
• La terapia con l’esercizio fisico non deve sostituire i pilastri collaudati del trattamento della depressione (farmaci, psicoterapia), ma integrarli in modo sinergico.  

Letteratura:

1. Holsboer F, Ising M: Regolazione degli ormoni dello stress: ruolo biologico e traduzione in terapia. Annual Review of Psychology 2010; 61: 81-109.
2. Sexton H, et al.: Intensità dell’esercizio fisico e riduzione dei sintomi nevrotici. Uno studio di follow-up controllato. Acta Psych Scand 1989; 80: 231-235.
3. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al: Esercizio fisico per la depressione. Database Cochrane di revisioni sistematiche 2013, numero 9.
4. Wegner M, et al.: Effetti dell’esercizio fisico sui disturbi di ansia e depressione. Revisione delle meta-analisi e dei meccanismi neurobiologici. CNS & Neurological Disorders Drug Targets 2014; 13(6): 1002-1014.
5. Bauer K, Felder H: La terapia sportiva per i disturbi depressivi. Revisione sistematica, pt journal for physiotherapists 2008; 60: 16-26.
6. Brooks A, Ahrendt U: L’allenamento fisico nel trattamento dei disturbi depressivi. Pratica psichiatrica 2007; 34: 300-304.
7. Erickson KI, et al.: L’allenamento con l’esercizio fisico aumenta le dimensioni dell’ippocampo e migliora la memoria. Atti dell’Accademia Nazionale delle Scienze 2011; 108: 3017-3022.
8. Reinhardt C, et al.: Il flusso nella terapia sportiva – un approccio orientato allo stress. Terapia dell’esercizio e salute sportiva 2008; 24: 147-151.
9. Holz E, Michael T: Sport ed esercizio fisico nella depressione. PiD, Psicoterapia in Dialogo 2013; 14(3): 61-63.
10. Fuchs R, Schlicht W: Salute mentale e attività sportiva. Berna: Hogrefe, 2012.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(3): 4-8