Le reazioni anafilattiche sono tra gli eventi drammatici più gravi e potenzialmente pericolosi per la vita in allergologia. Il trattamento acuto viene fornito in base alle linee guida internazionali e alle raccomandazioni dei libri di testo. La linea guida aggiornata prende in considerazione anche le versioni precedenti e le linee guida internazionali e include un paragrafo sulla questione dell’allergia e della COVID-19.
Negli ultimi anni, è aumentata la raccolta di dati a livello mondiale sulla frequenza delle reazioni anafilattiche. Studi retrospettivi suggeriscono che fino all’1-2% delle persone colpite da anafilassi si presentano al pronto soccorso di un ospedale di massima assistenza per reazioni anafilattiche. I decessi legati all’anafilassi sono stimati da uno a tre casi all’anno per milione di abitanti. I dati del registro dell’anafilassi in lingua tedesca mostrano che il cibo è il fattore scatenante più frequente dell’anafilassi nell’infanzia. I veleni di insetti e i farmaci sono i fattori scatenanti più comuni negli adulti in Germania, anche se ci sono differenze internazionali nell’ordine. Nell’infanzia, l’anafilassi colpisce più spesso i ragazzi rispetto alle ragazze, probabilmente a causa della maggiore incidenza di allergie alimentari nei ragazzi. Dopo la pubertà si riscontra un’equalizzazione della distribuzione dei sessi.
L’allergia mediata dalla globulina immunitaria E è la più comune.
L’anafilassi è solitamente causata da una reazione immunologica. Le IgE attivano i mastociti e i granulociti basofili tramite legami incrociati dei recettori IgE ad alta affinità, che possono essere misurati indirettamente in un’aumentata espressione dei marcatori di superficie (CD63, CD203c) sui basofili. I sintomi delle reazioni anafilattiche sono causati in particolare dai mediatori rilasciati principalmente dai mastociti e dai granulociti basofili, come l’istamina, le prostaglandine, i leucotrieni (LTB4, LTC4 e LTD4), la triptasi, il fattore di attivazione piastrinica (PAF), l’eparina, le proteasi, la serotonina e le citochine.
La stessa malattia con effetti diversi
Le reazioni anafilattiche si manifestano principalmente a livello della pelle, del tratto respiratorio, del tratto gastrointestinale e del sistema cardiovascolare. In base all’intensità dei sintomi clinici, l’anafilassi viene classificata in gradi di gravità da I a IV, come nelle precedenti linee guida (Tab. 1). I sintomi delle reazioni anafilattiche di solito iniziano in modo acuto e possono progredire rapidamente. Quindi, in pochi minuti, i sintomi possono intensificarsi fino allo shock e alla morte. Tuttavia, la reazione può anche interrompersi spontaneamente in qualsiasi fase e regredire man mano che avanza. Nel caso di una reazione di gravità I, l’ulteriore sviluppo e la dinamica della reazione non sono inizialmente prevedibili. I sintomi possono manifestarsi in modi diversi, contemporaneamente o uno dopo l’altro. Le reazioni circolatorie possono verificarsi principalmente senza precedenti reazioni cutanee o polmonari. Nel 5-20% dei casi, dopo il successo della terapia, si verificano corsi prolungati o bifasici, con sintomi rinnovati di solito dopo 6-24 ore. Oltre all’insorgenza acuta dei sintomi subito dopo il contatto con l’allergene e ai decorsi bifasici, sono possibili anche reazioni anafilattiche primarie a insorgenza ritardata, in cui i sintomi non iniziano prima di ore dall’esposizione. Questa particolare cinetica è stata documentata in modo impressionante, ad esempio, per l’allergene galattosio-α-1-3-galattosio nell’allergia alla carne dei mammiferi.
Fattori di rischio dell’anafilassi grave
Alcuni fattori endogeni ed esogeni possono favorire il verificarsi di un’anafilassi grave. Tali fattori di rischio, che esistono indipendentemente dalla causa scatenante, sono l’età avanzata, le malattie cardiovascolari gravi, l’asma bronchiale esistente e soprattutto mal controllata, l’uso di alcuni farmaci che favoriscono l’attivazione dei mastociti o la formazione di leucotrieni (FANS) e la mastocitosi. Per esempio, l’uso precedente di antagonisti dei β-adrenocettori e di inibitori dell’ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) può provocare un aumento dei sintomi anafilattici. Inoltre, tenendo conto dei sottogruppi di anafilassi legati ai fattori scatenanti, ci sono dati per l’anafilassi indotta da alimenti che dimostrano che anche l’asma bronchiale allergica è un importante fattore di rischio. In definitiva, anche la causa scatenante stessa può essere un fattore di rischio. Ad esempio, è noto che la sensibilizzazione primaria alle arachidi o al pesce, tra gli altri allergeni altamente potenti, è un fattore di rischio per le reazioni gravi.
Il trattamento di emergenza deve essere somministrato tempestivamente e deve essere adeguato ai sintomi.
Nell’ambito dell’aggiornamento è stato aggiornato e adattato uno schema che raffigura la terapia per i medici e il team di emergenza (Fig. 1). Non ci sono cambiamenti per quanto riguarda la farmacoterapia. Il farmaco più importante nella terapia acuta dell’anafilassi è ancora l’adrenalina (epinefrina), in particolare l’applicazione intramuscolare per mezzo di un autoiniettore. La dopamina, la noradrenalina e la vasopressina vengono utilizzate solo in situazioni di pericolo dai medici di emergenza e in condizioni di terapia intensiva con controllo del monitor. In caso di reazioni cardiovascolari o polmonari manifeste, si raccomanda l’applicazione immediata di ossigeno attraverso la maschera di respirazione con sacca di riserva. L’ipovolemia derivante dall’anafilassi richiede la somministrazione da uno a tre litri di soluzione elettrolitica intera bilanciata in breve tempo negli adulti, a seconda della risposta. Nei bambini, la somministrazione iniziale di 20 ml/kg di peso corporeo dalla mano viene effettuata il prima possibile. Dopo una nuova valutazione, vengono somministrati ulteriori boli di 20 ml/kg di peso corporeo fino alla stabilizzazione emodinamica. Il ruolo centrale dell’istamina come mediatore delle reazioni allergiche e l’effetto degli antistaminici H1 nell’orticaria acuta o nella rinocongiuntivite sono indiscussi, ma i loro effetti sulla circolazione e sulla broncocostrizione non sono dimostrati. Gli antistaminici hanno un’insorgenza d’azione più lenta rispetto all’adrenalina, ma hanno un profilo favorevole di benefici/effetti collaterali e un ampio range terapeutico. Si può quindi ipotizzare un effetto sulla reazione allergica. I glucocorticoidi, invece, svolgono un ruolo terapeutico subordinato a causa della lenta insorgenza del loro effetto nella fase acuta di una reazione anafilattica.
Non dimentichi la gestione degli esuberi!
La gestione della dimissione dopo che si è verificata un’anafilassi deve prevenire il rischio di una recidiva. Questo include l’identificazione del fattore scatenante attraverso la diagnostica allergologica. Per alcune allergie IgE-mediate, può essere avviata l’immunoterapia allergene-specifica (ad esempio, per i veleni degli insetti). Un’informazione sufficiente non comprende solo la conoscenza teorica, ma anche la formazione pratica. A questo scopo, si sono dimostrati efficaci i programmi di formazione con esercizi pratici, come quelli del Gruppo di lavoro sulla formazione e l’educazione all’anafilassi (AGATE). Infine, viene prescritto un “kit di emergenza medicinale per un aiuto immediato”, che deve essere sempre portato con sé dalla persona colpita. Al momento della prescrizione, si deve spuntare la “casella Aut-idem” sulla ricetta GSK, in modo che il paziente riceva anche l’autoiniettore di adrenalina per il quale è stato addestrato.
Anafilassi dopo la vaccinazione COVID-19?
Da quando è stata effettuata la vaccinazione contro il COVID-19, sono stati segnalati casi isolati di anafilassi nel Regno Unito e negli Stati Uniti, con conseguente incertezza tra i pazienti e i vaccinatori. Il gruppo guida sull’anafilassi e le società di allergologia hanno commentato che alcuni pazienti con malattie allergiche possono essere a maggior rischio di anafilassi dopo la vaccinazione COVID-19, in particolare i pazienti con reazioni allergiche gravi a farmaci o vaccini e ipersensibilità note agli ingredienti del vaccino COVID-19 utilizzato. Nei casi non chiari, prima della vaccinazione COVID-19 è necessario effettuare un chiarimento allergologico. Inoltre, il tempo di osservazione dopo la vaccinazione deve essere di 30 minuti per i pazienti a rischio. I medici e gli assistenti medici dei centri di vaccinazione devono essere informati della possibilità di anafilassi e delle misure immediate necessarie.
Letteratura:
- Ring J, et al: Linea guida (S2k) sulla terapia e gestione acuta dell’anafilassi: aggiornamento 2021. Allergo J Int 2021(30): 1-25; https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y.
PRATICA GP 2022; 17(6): 35-37
