Le varie forme di radioterapia sono state illustrate in un simposio al 26° Corso di Formazione Continua dei Medici in Oncologia Clinica a San Gallo. Negli ultimi anni, il progresso tecnico ha portato a un rapido sviluppo della radioterapia. I pazienti ne traggono beneficio: Le terapie sono spesso meno stressanti (meno appuntamenti per le radiazioni), scatenano meno frequentemente effetti collaterali e, per diverse indicazioni, la radioterapia può migliorare significativamente il controllo locale del tumore e anche la sopravvivenza globale.
Il Prof. Dr. med. Matthias Guckenberger, Ospedale Universitario di Zurigo, ha presentato le possibilità della radioterapia stereotassica (SRT). In questo caso, un volume relativamente piccolo, chiaramente delineato rispetto al tessuto vicino, viene irradiato con dosi elevate e da diverse direzioni. In questo modo, il tessuto circostante viene protetto in modo ottimale. La SRT è più consolidata per il trattamento dei tumori cerebrali e delle metastasi – in un numero limitato di casi, l’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva è obsoleta, in quanto può compromettere la cognizione dei pazienti.
Possibilità e limiti dell’irradiazione stereotassica
Negli ultimi anni, la SRT è stata ulteriormente sviluppata e ora può essere utilizzata con successo anche nel tronco del corpo come stereotassi corporea (SBRT). La SBRT viene utilizzata sia in situazioni primarie che metastatiche, principalmente per la terapia primaria del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio I. Un’analisi di 582 pazienti con NSCLC trattati in 13 centri tedeschi di radioterapia tra il 1998 e il 2011 ha mostrato un controllo locale del tumore superiore all’80% e una sopravvivenza globale del 47% dopo un follow-up di tre anni [1]. Questi risultati sono coerenti con quelli di altri studi. L’analisi in pool di due studi randomizzati ha dimostrato l’equivalenza della SBRT e della lobectomia, per cui la SBRT è ora il trattamento di scelta nei casi di inoperabilità o di rifiuto della chirurgia da parte del paziente [2].
Dall’inizio del millennio, il numero di centri che offrono la SBRT per il NSCLC è aumentato notevolmente, e con esso il numero di pazienti trattati di conseguenza. Nei pazienti con NSCLC in stadio I di età superiore ai 75 anni trattati con radioterapia, la OS è aumentata significativamente dal 2001 al 2007 [3].
L’uso della SBRT è in fase di sperimentazione anche per il carcinoma prostatico. Tuttavia, non è ancora stata determinata la dose di radiazioni ottimale per questa indicazione. In uno studio di ricerca della dose, sono state osservate tossicità gravi di grado 3 e 4 nel 10% dei pazienti alle dosi di radiazione più elevate (5× 10 Gy), e cinque dei 61 pazienti hanno dovuto essere sottoposti a colostomia [4]. “Questi risultati dimostrano che la biologia non può essere superata nemmeno con la tecnologia”, ha commentato il relatore. Questo perché con la SBRT si possono ottenere risultati eccellenti sia in termini di controllo del tumore che di profilo degli effetti collaterali, quando si utilizzano dosi di radiazioni corrette biologicamente.
L’uso della SBRT per le metastasi polmonari, epatiche e spinali è ormai consolidato. Nel caso di metastasi singole o oligometastasi, il controllo locale del tumore può essere raggiunto nell’80-90% dei pazienti, e nel caso di metastasi sistemiche, si può ottenere almeno il controllo dei sintomi. Anche i cosiddetti tumori “resistenti alle radiazioni” possono essere trattati e controllati in modo permanente con la SBRT, se la dose è adeguatamente elevata. Un ulteriore sviluppo interessante è la somministrazione combinata di SBRT locale e terapia sistemica mirata. A quanto pare, le radiazioni ad alte dosi possono stimolare una risposta immunitaria, che in combinazione con la “terapia mirata” può avere un effetto positivo anche sulle metastasi non irradiate.
Ipertermia in radiooncologia
Il Prof. Dr. med. Stephan Bodis, Kantonsspital Aarau, ha informato sulle attuali indicazioni per il trattamento di ipertermia. L’ipertermia funge da “radiosensibilizzatore” prima o dopo la radioterapia. Nel processo, l’area da irradiare o la zona di regione tumorale precedentemente irradiata e riscaldata a 39-43 °C. Il fatto che l’ipertermia avvenga prima o dopo la radioterapia è irrilevante per il risultato. La diffusione qualitativa degli studi esistenti è enorme. Tuttavia, esistono dati molto buoni su singole entità tumorali che dimostrano che l’ipertermia può migliorare il controllo locale fino al 60-80%, ad esempio nel carcinoma della vescica o nelle recidive locoregionali della parete mammaria nel carcinoma mammario.
In Svizzera, le applicazioni di ipertermia vengono effettuate presso l’Ospedale Cantonale di Aarau. Di norma, sia l’ipertermia che la successiva radioterapia vengono eseguite ad Aarau; in situazioni complesse e a distanza ravvicinata dall’istituto di radioterapia di riferimento (questo deve essere accessibile al paziente entro 1,5 ore dall’ipertermia), può essere eseguita solo l’ipertermia. Un’unità di ipertermia superficiale è disponibile per il trattamento del cancro al seno, del melanoma e dei tumori della testa e del collo, mentre un’unità di ipertermia profonda è disponibile per il trattamento dei carcinomi della vescica, del retto, dell’ano e del collo dell’utero, nonché dei sarcomi (tab. 1).
Nell’irradiazione delle recidive della parete mammaria nel carcinoma mammario, l’ipertermia viene applicata una o due volte alla settimana. Durante 60 minuti, il tessuto viene riscaldato a 41-43 °C, mentre i parametri vitali vengono monitorati continuamente e le temperature vengono misurate in vari punti della regione da trattare. Immediatamente prima o dopo l’ipertermia, viene somministrata la radioterapia (20-50 Gy in frazioni di 2-4 Gy). I risultati sono incoraggianti: nel corso del follow-up mediano di dieci mesi, oltre il 90% dei pazienti ha risposto al trattamento (66,7% di remissione completa, 25% di buona remissione parziale) [5].
Prima di iniziare il trattamento di ipertermia, il paziente viene discusso, se possibile, al “Tavolo Svizzero di Ipertermia Tumori”, che si svolge una volta al mese presso l’Ospedale Cantonale di Aarau e al quale partecipano finora dodici cliniche. Sono attualmente in corso diversi studi nell’ambito dell’Hyperthermia Research Network Group, tra cui uno sull’ipertermia nel cancro della vescica muscolo-invasivo e lo studio HYPROSAR (“Hyperthermia Protons Sarcomas”) sulla combinazione di protonterapia e ipertermia nei sarcomi dei tessuti molli non resecabili negli adulti.
Importanza della radioterapia intraoperatoria
Il Prof. Dr. med. Felix Sedlmayer, Salisburgo (Austria), ha parlato di una forma di radioterapia utilizzata piuttosto raramente, la radioterapia intraoperatoria (IORT). La IORT è definita come l’applicazione di una dose elevata e singola di radiazioni durante l’intervento chirurgico sul tumore. L’obiettivo della IORT è quello di migliorare il controllo locoregionale del tumore. Ci sono alcuni argomenti a favore della IORT (Tab. 2), ma ci si chiede se abbia ancora un posto nel mondo di oggi, con le possibilità notevolmente migliorate della radioterapia. Ovviamente, questo è il caso, perché il numero di studi IORT è aumentato negli ultimi anni, in parte grazie al fatto che ora c’è un migliore accesso alle apparecchiature radiologiche mobili.
L’indicazione di gran lunga più frequente per la IORT (negli studi) è il carcinoma mammario, seguito dal carcinoma rettale, gastrico e pancreatico e dai sarcomi. I dati dello studio corrispondente sono raccolti nel registro della Società Internazionale di Radioterapia Intraoperatoria (www.isiort.org). Attualmente, i dati dimostrano che la IORT può migliorare il controllo locale in varie entità tumorali e, in indicazioni selezionate, anche prolungare la sopravvivenza globale. Tuttavia, le prove relative alla IORT sono (ancora) limitate. Per questo motivo, è necessario condurre più studi clinici ben progettati.
Fonte: 26° Corso di Educazione Medica Continua in Oncologia Clinica, 18-20 febbraio 2016, San Gallo.
Letteratura:
- Guckenberger M, et al.: Sicurezza ed efficacia della radioterapia stereotassica corporea per il carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio 1 nella pratica clinica di routine: un’analisi dei modelli di cura e dei risultati. J Thorac Oncol 2013; 8(8): 1050-1058.
- Chang JY, et al: Radioterapia stereotassica ablativa rispetto alla lobectomia per il carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio I operabile: un’analisi congiunta di due studi randomizzati. Lancet Oncol 2015 Jun; 16(6): 630-637.
- Palma D, et al: Impatto dell’introduzione della radioterapia polmonare stereotassica per i pazienti anziani con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio I: un’analisi del trend temporale basata sulla popolazione. J Clin Oncol 2010; 28(35): 5153-5159.
- Kim DWN, et al: Fattori predittivi della tolleranza rettale osservati in uno studio di fase 1-2 con dose scalata della radioterapia stereotassica del corpo per il cancro alla prostata. IJROBP 2014; 89: 509-517.
- Datta NR, et al: Ipertermia e reirradiazione per le recidive locoregionali nei tumori al seno preirradiati: un’esperienza in un unico istituto. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14133.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(3): 28-30
