Raro è anche (cumulativamente) comune

Circa il 7% della popolazione soffre di una malattia rara, in Svizzera. Molte delle oltre 7000 malattie orfane conosciute rientrano nel campo dell’oncologia, e più del 40% dei farmaci sviluppati per le malattie rare sono utilizzati per trattare il cancro. Tuttavia, non è solo l’aumento dell’introduzione sul mercato dei cosiddetti farmaci orfani a beneficiare le persone interessate, ma anche il cambiamento generale della medicina oncologica verso trattamenti personalizzati e immunoterapia.

Una malattia orfana è una malattia che si manifesta in un numero di persone non superiore a cinque su 10.000. Sono note tra le 6000 e le 8000 condizioni di questo tipo, e ogni giorno se ne aggiungono di nuove [1]. Spesso si tratta di condizioni poco conosciute, il che può significare che chi ne soffre ha già una lunga strada da percorrere prima che venga finalmente fatta la diagnosi giusta e che venga iniziato un trattamento adeguato. In molti casi, questo non esiste nemmeno, poiché la ricerca e lo sviluppo nel campo dei farmaci orfani è estremamente difficile a causa del basso numero di casi e di solito non vale la pena per i produttori senza un corrispondente sostegno finanziario [3].

Le malattie rare non sono rare, soprattutto nella medicina metabolica e nell’oncologia. Le malattie orfane rappresentano circa il 20% di tutti i tumori [4]. Queste includono patologie urogenitali, neuroendocrine, ematologiche e molte patologie pediatriche, oltre a tumori maligni di numerose altre aree (Fig. 1) [5]. La leucemia a mastociti, il neuroblastoma olfattivo, l’insulinoma maligno e il sarcoma sinoviale sono solo alcuni esempi dell’elenco di diverse centinaia di entità [6]. Per quanto diverse possano essere le singole malattie orfane, le sfide affrontate dai pazienti e dai caregiver dopo la diagnosi sono simili.

Trattamento al di fuori della rete

Anche il corretto riconoscimento della malattia è spesso un grosso ostacolo. Tuttavia, anche quando questo viene superato, la gestione dei pazienti con tumori rari diventa spesso un problema a causa della mancanza di standard terapeutici applicabili e di farmaci efficaci. Oltre alla difficoltà di trovare un numero sufficiente di partecipanti per le sperimentazioni registrative, il mercato di vendita estremamente limitato non favorisce esattamente l’interesse dell’industria farmaceutica a investire risorse nello sviluppo di farmaci orfani. Tuttavia, gli incentivi di Swissmedic per la ricerca di sostanze per il trattamento di malattie rare, che sono aumentati negli ultimi anni, stanno mostrando un notevole successo. Nel 2018, ad esempio, in Svizzera sono stati approvati 203 principi attivi con status di farmaco orfano, rispetto ai 51 di dieci anni prima [7]. Le misure adottate dall’Agenzia per i medicinali, che comprendono sgravi finanziari, una procedura di autorizzazione adattata e un’estensione della protezione dei documenti – cioè la protezione dei documenti presentati nell’ambito della procedura di autorizzazione – di 15 anni, sono certamente un passo importante ed efficace [8,9]. Tuttavia, sono ancora troppo pochi i farmaci comprovati per il trattamento delle malattie rare.

Oltre al lento sviluppo dei farmaci orfani, anche il loro rimborso è spesso irto di difficoltà. La complessa ricerca, in combinazione con il numero ridotto di consumatori, spesso porta a prezzi orrendi, che le compagnie di assicurazione sanitaria non sono disposte né in grado di pagare. Solo se un nuovo farmaco entra nell’elenco delle specialità del governo federale, i costi devono essere rimborsati dalla cassa malattia [9]. Oltre all’efficacia e alla convenienza, ciò richiede anche l’efficienza economica. Inoltre, non tutte le sostanze utilizzate per trattare le malattie rare sono state sviluppate appositamente per questo scopo. Spesso, i farmaci vengono somministrati off-label per mancanza di opzioni migliori [4]. Anche in questo caso, il finanziamento può diventare rapidamente un problema, poiché ogni caso deve essere valutato individualmente e deve essere dimostrata l’efficacia e il rapporto costo-efficacia [10]. Nel complesso, le persone colpite si trovano di fronte alla situazione insoddisfacente che non solo ci sono meno opzioni terapeutiche per la loro condizione, ma che sono anche più difficili da raggiungere. Oltre agli scienziati e alle aziende farmaceutiche, anche le autorità di regolamentazione e i politici si trovano a dover affrontare la sfida di migliorare l’assistenza nel campo delle malattie orfane.

In tutte queste considerazioni, viene in mente una domanda spiacevole e scottante: Quanto può essere costoso un farmaco in relazione al suo effetto? O formulata in modo diverso: La giustizia distributiva è garantita? Questo problema porta ripetutamente a conflitti tra le autorità e i produttori, in conseguenza dei quali le sostanze non sono disponibili per mesi o addirittura anni dopo la loro approvazione [7]. Un tiro di corda sulle spalle dei pazienti che probabilmente raggiungerà il suo triste culmine mentre la spirale dei prezzi continua a salire.

Opportunità attraverso un nuovo ordine e approcci trasversali al tumore

Con lo sviluppo di terapie mirate e la crescente classificazione genetica delle malattie tumorali, indipendente dalle classificazioni sito-specifiche precedentemente diffuse, stanno emergendo nuovi orizzonti anche nella terapia delle malattie orfane. Ad esempio, il principio attivo larotrectinib per il trattamento dei tumori solidi con proteine di fusione NTRK è stata la prima sostanza con un’indicazione indipendente dall’entità ad essere approvata in Svizzera [11]. Questo approccio potrebbe aumentare la disponibilità di opzioni terapeutiche adeguate in futuro, indipendentemente dal fatto che si tratti o meno di un farmaco orfano , come nel caso di larotrectinib.

L’immunoterapia, che nelle sue caratteristiche di base ha il potenziale di trattare tutti i tipi di cancro, è anche un’importante fonte di speranza per molte persone affette da malattie rare. Se si riuscisse a identificare dei marcatori predittivi validi indipendentemente dal tumore, sarebbe possibile una buona selezione dei pazienti e un’applicazione più ampia nei tumori rari sarebbe una conseguenza logica. Questo approccio è sostenuto dall’approvazione di pembrolizumab negli Stati Uniti, che è anche diagnostico del tumore [12].

Che si tratti di medicina personalizzata o di immunoterapia, è probabile che la classificazione genetica e i marcatori predittivi plasmeranno il futuro della gestione dei tumori rari. Per la loro ulteriore ricerca, è essenziale che vengano registrati in modo regolamentato e completo, soprattutto per quanto riguarda il loro profilo genetico. In Svizzera esistono alcuni approcci in tal senso, come l’Onconavigator, ma sono ancora agli inizi [13].

Il potere della frequenza cumulativa

Poiché un numero sufficiente di pazienti svolge un ruolo essenziale per lo sviluppo di standard terapeutici e metodi di trattamento, oltre che per una solida caratterizzazione dei modelli di malattia, la ricerca e la cura delle malattie orfane non devono avvenire dietro tende chiuse. La collaborazione attraverso i confini nazionali è essenziale, soprattutto per i Paesi piccoli come la Svizzera. Tuttavia, unire le conoscenze e le energie non ha senso solo nella ricerca e nello sviluppo, ma anche nell’assistenza alle persone colpite. Solo con un coordinamento efficace, i pazienti possono essere assistiti nei centri in cui sono disponibili le competenze necessarie per trattare la loro malattia. Gli sforzi e gli sviluppi corrispondenti negli ultimi anni, sia nel campo della farmacologia e della politica che nella creazione di reti e gruppi di auto-aiuto, sono probabilmente in gran parte dovuti alla frequenza cumulativa delle malattie rare. Ora dobbiamo sfruttare questo aspetto non solo in termini di raccolta di entità, ma anche a livello geografico.

Letteratura:

Ufficio federale della sanità pubblica UFSP: Malattie rare. 25.04.2019. www.bag.admin.ch/bag/en/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/viele-seltene-krankheiten.html (ultimo accesso 28.10.2020)
diabetesschweiz: Sul diabete. www.diabetesschweiz.ch/ueber-diabetes.html (ultimo accesso 28.10.2020)
www.pharma-fakten.de: Farmaci orfani: il 44 percento degli sviluppi sono diretti contro diversi tipi di cancro. 24.02.2017. www.pharma-fakten.de/fakten-hintergruende/newsbites/pharma-fakten-grafik-orphan-drugs-44-prozent-der-entwicklungen-richten-sich-gegen-unterschiedliche-krebsarten/ (ultimo accesso 28.10.2020)
Nitz P: Tumori rari – figliastro della ricerca sul cancro? 26.01.2017. www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/seltene-krebsarten.html (ultimo accesso 28.10.2020)
Tumori rari in Europa: “FAMIGLIE” ED ELENCO DEI CANCERI RARI. www.rarecancerseurope.org/About-Rare-Cancers/families-and-list-of-rare-cancers (ultimo accesso 28.10.2020)
Sorveglianza dei tumori rari in Europa RARECARE: Elenco dei tumori RARECARE. www.rarecare.eu/rarecancers/rarecancers.asp (ultimo accesso 28.10.2020)
Proraris: farmaci orfani. www.proraris.ch/de/arzneimittel-seltene-krankheiten-24.html (ultimo accesso 28.10.2020)
www.swissmedic.ch (ultimo accesso 28.10.2020)
Werder C: Autorizzazione dei farmaci orfani in Svizzera. 13.05.2017. www.sma-schweiz.ch/wp-content/uploads/2017/07/SMA-Schweiz-Tag-2017_Swissmedic.pdf (ultimo accesso 28.10.2020)
Società svizzera dei medici di fiducia e dei medici assicurativi: Manuale di oncologia. www.vertrauensaerzte.ch/manual/chapter34.html (ultimo accesso 28.10.2020)
Informazioni sui farmaci di swissmedic. www.swissmedicinfo.ch/ (ultimo accesso 28.10.2020)
FDA: La FDA concede l’approvazione accelerata a pembrolizumab per la prima indicazione agnostica tessuto/sito.www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-pembrolizumab-first-tissuesite-agnostic-indication (ultimo accesso 28.10.2020)
Ackermann P: “Solo la condivisione ci porta più lontano”. Bollettino svizzero del cancro 2/2020: 108-111.