I pazienti con sclerosi multipla acquisiscono la disabilità attraverso il deterioramento associato alle ricadute (RAW) o attraverso la progressione indipendente dalle ricadute (PIRA). Uno studio ha ora esaminato le questioni relative alla progressione precoce nel corso della malattia e alla misura in cui le terapie per la sclerosi multipla possono ritardare l’aumento della disabilità.
Ci sono due meccanismi principali attraverso i quali i pazienti con sclerosi multipla acquisiscono la disabilità. L’aumento graduale della compromissione dovuto al recupero incompleto da una ricaduta, cioè il deterioramento associato alla ricaduta (RAW) e la progressione indipendente dalla ricaduta (PIRA). Mentre la prima è considerata la causa principale della disabilità permanente nella sclerosi multipla recidivante-remittente, la seconda è ritenuta la causa della progressione graduale tipica della sclerosi multipla primaria e secondaria progressiva (SMPP e SMPP).
Mentre il ruolo delle ricadute cliniche nella diagnosi è indiscusso e il loro impatto sulla qualità di vita dei pazienti è indiscutibile, il coinvolgimento delle ricadute cliniche nella prognosi a lungo termine è stato messo in discussione. Negli studi sulla storia naturale della malattia, i pazienti con e senza ricadute hanno mostrato una progressione simile, quindi si è sospettato un meccanismo comune di progressione indipendente dalle ricadute. Tuttavia, recenti studi basati sulla popolazione hanno confermato che le ricadute giocano un ruolo nel tempo di transizione dalla sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR) alla SMSP (con uno scarso recupero dalle ricadute e un’alta frequenza di ricadute precoci che accorciano il tempo di insorgenza della malattia progressiva), nell’accumulo di disabilità sia nella SMRR precoce che in quella tardiva, e persino nella malattia progressiva. L’importanza quantitativa delle ricadute e della progressione per l’accumulo di disabilità nelle diverse fasi della sclerosi multipla richiede quindi ulteriori indagini.
L’analisi del pool di dati sottolinea l’inizio precoce della terapia
Utilizzando il pool di dati Novartis-Oxford Multiple Sclerosis (NO.MS), che comprende tutti i fenotipi di sclerosi multipla e sclerosi multipla pediatrica, sono state valutate circa 200.000 transizioni EDSS ( Expanded Disability Status Scale ) di oltre 27.000 pazienti con un follow-up di ≤15 anni. Sono stati analizzati tre set di dati: un set di dati di analisi completa che comprendeva tutti gli studi osservazionali e gli studi clinici controllati randomizzati che valutavano la disabilità e le ricadute (n=27.328); tutti gli studi clinici di fase 3 (n=8346); e tutti gli studi clinici di fase 3 controllati con placebo (n=4970). Ciò ha comportato la determinazione dell’importanza relativa di RAW e PIRA, l’indagine del ruolo delle ricadute sul peggioramento della disabilità generale utilizzando i modelli di Andersen-Gill e l’osservazione dell’impatto del meccanismo di peggioramento e delle terapie modificanti la malattia sul tempo di raggiungimento dei livelli di disabilità miliare, utilizzando modelli di Markov a tempo continuo.
È stato riscontrato che la PIRA inizia presto nel corso della malattia, si verifica in tutti i fenotipi e diventa il fattore principale di aumento della disabilità nella fase progressiva della malattia. Le ricadute hanno aumentato significativamente il rischio di peggioramento della disabilità generale. Dopo un anno di ricadute (rispetto a un anno senza ricadute), il rischio è aumentato del 31-48%. Le disabilità preesistenti e l’età avanzata sono stati i principali fattori di rischio per il recupero incompleto delle ricadute. I pazienti trattati con placebo con disabilità minima (EDSS 1) hanno impiegato 8,95 anni per diventare sempre più limitati nella loro capacità di camminare (EDSS 4) e 18,48 anni per richiedere ausili per la deambulazione (EDSS 6). Il trattamento dei pazienti con terapie modificanti la malattia ha ritardato significativamente questi tempi di 3,51 anni e 3,09 anni, rispettivamente. Nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente, quelli con peggioramento della malattia dovuto esclusivamente agli eventi RAW hanno impiegato un tempo simile per raggiungere i punteggi milestone EDSS rispetto a quelli con eventi PIRA. Le transizioni più rapide sono state osservate nei pazienti con PIRA e ricadute sovrapposte. I dati confermano che le ricadute contribuiscono all’accumulo di disabilità, soprattutto nella fase iniziale della sclerosi multipla. L’uso di terapie modificanti la malattia ritarda di anni l’insorgenza della disabilità; il potenziale di guadagnare tempo è maggiore nelle prime fasi della sclerosi multipla.
Ulteriori letture:
- Lublin FD, Häring DA, Ganjgahi H e altri. Come i pazienti con sclerosi multipla acquisiscono la disabilità. Brain 2022; 145(9): 3147-3161.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2023; 21(1): 34
