Riconoscere e trattare la depressione

La maggior parte dei pazienti depressi cerca aiuto dal proprio medico di famiglia. Durante la consultazione, spesso l’attenzione non si concentra sugli stati d’animo, ma sui disturbi e sui disturbi somatici. La pianificazione del trattamento si basa principalmente sulla gravità della depressione: la depressione lieve può essere osservata inizialmente con una guida mentale, mentre la depressione più grave deve essere trattata con antidepressivi e procedure psicoterapeutiche.

La depressione è uno dei disturbi psichiatrici più comuni nella società moderna. Secondo le stime dell’OMS, entro il 2020 la depressione sarà al secondo posto, direttamente dopo le malattie cardiovascolari, nell’ordine delle malattie che sono la principale causa di anni di vita persi a causa di gravi disabilità o morte. (Fig.1). La prevalenza nell’arco della vita della depressione è compresa tra il 7 e il 18% (tasso di prevalenza medio circa 10,4%). Le donne si ammalano due volte più spesso degli uomini. Circa un paziente su dieci negli studi medici di base probabilmente soffre di depressione, che non viene riconosciuta o trattata in modo appropriato in quasi la metà dei casi [1–3]. I medici di famiglia e i medici generici rivestono una particolare importanza nella diagnosi e nel trattamento della depressione.

Sintomi multipli, anche somatici

Si può presumere che la maggior parte dei pazienti depressi chieda aiuto al proprio medico di famiglia. Bisogna anche considerare che nella popolazione esistono ancora pregiudizi nei confronti delle malattie psichiatriche. Questi sono legati alle inibizioni e ai sentimenti di vergogna, che contribuiscono al fatto che gli stati d’animo depressivi spesso non vengono affrontati direttamente dalle persone colpite, ma piuttosto indirettamente con riferimento ai sintomi somatici e vegetativi presenti della depressione. (Fig. 2). Nei pazienti depressi, non solo lo stato d’animo è disturbato, ma anche le funzioni pulsionali, cognitive e biologiche sono compromesse.

Di conseguenza, i sintomi principali della depressione comprendono l’umore depresso, la perdita di interesse o di piacere (anedonia) e la riduzione della pulsione (Tab. 1).

Fattori scatenanti e comorbilità

La depressione è spesso innescata da una specifica situazione di stress interno o esterno che, a seconda della vulnerabilità genetica o biografica, porta a un rilascio eccessivo di cortisolo e a un modello di attività cerebrale alterato, soprattutto nei sistemi rostrale e limbico. In relazione all’autovalutazione della persona e alla situazione sociale, il modello bio-psico-sociale di base della depressione può essere rafforzato o mantenuto da una resistenza accanita ma disfunzionale da parte della persona colpita. Per esempio, una giovane donna con figli piccoli per obbligo familiare o un uomo autocritico con un’alta etica lavorativa possono combattere un’inibizione depressiva ancora lieve per convinzione interiore. Inoltre, sono importanti anche le influenze biologiche dirette, che influenzano principalmente il sistema limbico rostrale, compreso il cervello. La corteccia prefrontale deve essere presa in considerazione nello sviluppo della depressione (ad esempio, insulti cerebrovascolari frontali, ipotiroidismo, terapie steroidee o citostatiche, ecc.) Alla luce di questa multidimensionalità dei disturbi depressivi, essi possono essere intesi come psicosomatosi della regolazione delle emozioni (Fig. 3).

Un problema importante deriva in particolare dall’elevata comorbilità con altre malattie mentali (ad esempio, disturbi d’ansia, disturbi di somatizzazione, dipendenze) e somatiche (ad esempio, malattie coronariche). Questa variabilità di sintomi (agitazione, inibizione pulsionale, tendenze suicide, sintomi corporei, disturbi cognitivi, sintomi psicotici) deve essere presa in considerazione nel trattamento della depressione.

Assistenza attenta alle persone colpite

La pianificazione del trattamento nella fase acuta della malattia si basa principalmente sulla gravità della depressione. In caso di sintomi depressivi lievi, inizialmente si raccomanda un accompagnamento consapevole (educazione e informazione, accompagnamento attivo in attesa entro 14 giorni) [4]. Questo dovrebbe consistere nel monitorare la progressione dei sintomi attraverso le ripresentazioni a breve termine, valutando i meccanismi di coping esistenti del paziente e il supporto sociale nell’ambiente familiare.

Una base essenziale del trattamento della depressione è l’atteggiamento terapeutico dell’operatore. Questo permette ai pazienti depressi di sentirsi accettati anche nella loro malattia. La possibilità di comunicare e di sperimentare una risposta da parte dell’altra persona è una prima esperienza di guarigione essenziale per il paziente depresso, che spesso si è ritirato per un lungo periodo di tempo per motivi di vergogna e spesso non ha incluso i parenti stretti. I reclami esistenti devono essere chiesti nel modo più aperto e sobrio possibile. Può essere essenziale affrontare la possibilità di suicidio. Con le relativizzazioni delle lamentele e i falsi conforti (“la metà del male”, “andrà bene”), i medici possono – senza volerlo – contribuire ad aumentare ulteriormente la tendenza già esistente dei pazienti depressi a sovraccaricarsi e/o a vivere se stessi come dei fallimenti.

Se i sintomi persistono o peggiorano, si deve prendere in considerazione l’inizio della psicoterapia o della farmacoterapia dopo circa due o quattro settimane, anche nei casi di depressione lieve. Gli interventi devono tenere conto del fatto che la comprensione empatica delle persone depresse è resa più difficile dal fatto che sono meno capaci di risuonare affettivamente e spesso appaiono come disforicamente scontente, per cui si possono sviluppare reazioni negative da parte del medico. Questo è un fenomeno di interazione che si verifica non di rado con una persona depressa. È di grande importanza, nel prosieguo del percorso, se questo fenomeno di interazione innescato dal paziente depresso porta al ritiro o addirittura al nichilismo terapeutico. È consigliabile innanzitutto riassumere i reclami e le lamentele senza commenti, ma non interpretarli o addirittura relativizzarli.

Colloquio diagnostico e terapeutico

A questo punto diventa chiaro che la conversazione diagnostica è già l’inizio della terapia. In pratica, è meglio iniziare con i sintomi fisici (disturbi del sonno, perdita di appetito e di peso, disturbi degli impulsi, perdita di concentrazione e di memoria, mattine e ritmi quotidiani bassi) e affrontare solo gradualmente l’esperienza interiore che è difficile da esprimere a parole (paure del fallimento e del futuro, auto-rimproveri, manie di colpa). Bisogna anche considerare che l’intera esperienza temporale dei pazienti depressi è rallentata. Se manca il tempo necessario durante una prima consultazione, i pazienti devono essere richiamati il prima possibile. È sempre importante valutare la suicidalità acuta prima di continuare la terapia ambulatoriale.

La comunicazione della diagnosi e di altre informazioni diagnostiche ha spesso una funzione di sollievo per i pazienti, in quanto chiarisce che sono affetti da una malattia medica nota con una prognosi favorevole. I congedi per malattia necessari possono contrastare il sovraccarico compensativo delle persone depresse. Raramente, sarà necessario il ricovero in ospedale, soprattutto nei casi di suicidalità acuta e di episodi depressivi maggiori. In alcune circostanze, l’effetto terapeutico di sollievo viene intensificato allontanando temporaneamente il paziente depressivo dal suo ambiente con le mansioni quotidiane e domestiche. Tuttavia, i viaggi di vacanza più lunghi o i soggiorni in un centro benessere non sono consigliabili. Questi sono generalmente vissuti come un peso dai pazienti depressi, che si sentono sopraffatti dalle aspettative riposte in loro.

Coinvolgere i parenti

Se ci sono segnali che indicano che i familiari reagiscono in modo impotente, si sentono in colpa, sono impazienti ed esigenti o critici e rifiutanti, anche il partner deve essere consultato con il consenso della persona depressa e informato della diagnosi. A volte è più facile ottenere pazienza da tutte le persone colpite se – grazie a una buona prognosi della condizione depressiva – si può dare loro una speranza realistica. Nelle relazioni pre-morbose, può essere utile sostenere il partner in colloqui individuali e successivamente, quando la depressione si è attenuata, offrire colloqui di coppia o familiari.

Principi di farmacoterapia

Il trattamento psicofarmacoterapeutico è solitamente indicato per la depressione moderata e grave. Tra gli psicofarmaci, gli antidepressivi tradizionali (soprattutto i triciclici) sono associati a un maggior numero di effetti collaterali – soprattutto vegetativi e cardiovascolari – rispetto ai moderni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), agli inibitori selettivi delle MAO (MAO-I) e agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSNRI) [5]. Una nuova strategia di trattamento farmacologico è l’agomelatina, che ha anche un effetto positivo sulla regolazione del sonno e non scatena alcun effetto collaterale sessuale.

In questo momento, si può ritenere che tutti gli antidepressivi presenti sul mercato differiscano meno per l’efficacia e più per gli effetti collaterali indesiderati. A differenza degli antidepressivi triciclici, tetraciclici e atipici, i cosiddetti antidepressivi di seconda e terza generazione causano meno effetti collaterali clinicamente rilevanti e sono quindi adatti al trattamento in ambito ambulatoriale, in caso di comorbilità o in età avanzata. Tuttavia, non si può rinunciare all’uso di antidepressivi triciclici, tetraciclici e atipici nella pratica clinica quotidiana – anche in condizioni ambulatoriali. Tenendo conto delle misure precauzionali (ad esempio, controlli ECG per quanto riguarda gli effetti collaterali cardiovascolari), si dovrebbe ricorrere ai triciclici, soprattutto nei casi di depressione grave, e si dovrebbe anche considerare l’uso dei cosiddetti “antidepressivi”. Si devono prendere in considerazione gli inibitori MAO irreversibili.

L’antidepressivo dovrebbe fare effetto dopo 10-14 giorni.

Il principio di base è che ogni tentativo di trattamento deve essere effettuato con dosi sufficientemente elevate e per una durata sufficientemente lunga, se il paziente lo tollera. Il tasso di successo del primo trattamento timolettico è di circa il 65% per la depressione lieve e di circa il 50% per la depressione grave. È importante informare i pazienti su queste correlazioni, per evitare un’elaborazione depressiva-risolutiva di un primo tentativo di trattamento farmacologico che potrebbe fallire.

L’obiettivo del trattamento acuto è quello di trovare un farmaco efficace il più rapidamente possibile, che possa portare a un miglioramento e, in ultima analisi, alla liberazione dai sintomi. In contrasto con le precedenti ipotesi di una grande latenza dell’effetto, oggi si può ipotizzare che un antidepressivo dovrebbe mostrare l’efficacia desiderata dopo circa 10-14 giorni. In caso contrario, la dose deve essere aumentata. In nessun caso gli antidepressivi devono essere utilizzati per un lungo periodo di tempo con una strategia terapeutica invariata, se non sono efficaci. Si devono prendere in considerazione strategie di potenziamento, cioè l’uso del litio o di altri stabilizzatori dell’umore, come i farmaci antiepilettici, oltre ai farmaci tireostatici.

Nella fase di stabilizzazione, che dura circa sei mesi, il dosaggio deve essere continuato più o meno alla stessa dose. La successiva riduzione della dose deve essere effettuata con attenzione e a piccoli passi.

Fondamentalmente, con qualsiasi trattamento farmacologico, la suicidalità e la capacità di ottenere aiuto in caso di crisi devono essere ben valutate. In caso di dubbio, i farmaci con un range terapeutico ristretto o un’elevata tossicità in caso di intossicazione (ad esempio, litio, TCA) devono essere evitati durante il trattamento acuto, oppure si deve cercare una modalità di somministrazione adeguata.

Raccomandazioni pratiche per la scelta di un antidepressivo

Nella scelta di un antidepressivo, possono essere utili le seguenti raccomandazioni:

Se un paziente ha risposto bene in precedenza a un particolare antidepressivo, si raccomanda una prova di quel farmaco. Si fa eccezione per le controindicazioni sorte nel frattempo, come ad esempio le aritmie cardiache, ecc.
In caso di disturbi del sonno pronunciati, si può somministrare un antidepressivo sedativo (eventualmente anche in dose singola, ad esempio mianserin, trazodone) la sera. Se i disturbi del sonno persistono, è utile la somministrazione temporanea di un preparato a base di benzodiazepine ad azione prolungata (ad esempio, flurazepam). Nei casi di ansia pronunciata o di tendenze suicide, si raccomanda anche un preparato a base di benzodiazepine con un’emivita più lunga durante il giorno (ad esempio, diazepam). Anche gli antidepressivi meno sedativi (ad esempio, paroxetina, citalopram, moclobemide) possono essere combinati con sostanze sedative. A lungo termine, bisogna tenere presente il problema della dipendenza. Se la suicidalità acuta persiste, consideri l’uso del litio e/o di altri profilattici di fase (antiepilettici).
Nella pratica clinica quotidiana, si è dimostrato utile selezionare gli antidepressivi anche in base ai loro profili di effetti collaterali. Nel trattamento ambulatoriale, gli antidepressivi di nuova generazione, generalmente meglio tollerati, devono essere considerati come gli antidepressivi di prima scelta, grazie alla loro mancanza di effetti collaterali anticolinergici, soprattutto per quanto riguarda la compliance (ad esempio, l’idoneità alla guida). Questo vale soprattutto per il trattamento dei pazienti anziani. I pazienti con disfunzione cardiaca, ipertrofia prostatica, glaucoma e altre controindicazioni ai farmaci anticolinergici non devono essere trattati con triciclici o maprotilina senza un monitoraggio intensivo.
I pazienti che soffrono di depressione grave, in particolare anche di deliri depressivi (impoverimento, senso di colpa, deliri ipocondriaci e nichilistici), di solito richiedono un trattamento combinato di un antidepressivo con un neurolettico (ad esempio, quetiapina).
I pazienti depressi che soffrono anche di disturbo ossessivo-compulsivo o bulimia rispondono particolarmente bene alla clomipramina e ai preparati SSRI. Si può ipotizzare che non sia possibile determinare in modo definitivo uno spettro d’azione specifico per gli antidepressivi, perché i farmaci di recente sviluppo, in particolare, danno indicazioni che possono essere efficaci non solo per diversi sottotipi di sintomi depressivi, ma anche per il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico, i disturbi fobici e altre malattie mentali (ad esempio, nel contesto della comorbidità nei disturbi somatici). Inoltre, i neurolettici atipici (ad esempio, la quetiapina) stanno trovando sempre più spazio nel trattamento della depressione.

La gestione degli antidepressivi, anche quelli più recenti e meglio tollerati, con la somministrazione concomitante di altri farmaci può essere complicata dalle interazioni. Le combinazioni di moclobemide con clomipramina, SSRI e i precursori della serotonina L-triptofano e L-5-idrossitripofano sono particolarmente pericolose: esiste il rischio di una sindrome da serotonina pericolosa per la vita, con, tra l’altro, irrequietezza, mioclonia, confusione e convulsioni.

Approcci di trattamento psicoterapeutico

Un accompagnamento di sostegno e comprensione, nel senso di un trattamento psicoterapeutico di base, è una componente essenziale di qualsiasi forma di trattamento della depressione. I metodi psicoterapeutici specifici possono essere utilizzati nei casi di depressione grave migliorata o nei casi di depressione lieve o moderata fin dall’inizio. Tutti i metodi psicoterapeutici che finora hanno dimostrato la loro efficacia in studi controllati attaccano lo stesso punto in un modo o nell’altro: La tendenza delle persone depresse a mettere in discussione se stesse e a sentirsi impotenti alla mercé degli altri.

L’obiettivo del trattamento psicoterapeutico della depressione è quello di dissolvere i circoli viziosi intrapsichici e sociali della depressione: L’attivazione a tappe nell’approccio terapeutico comportamentale, il superamento dei contenuti di pensiero disfunzionali nell’approccio cognitivo-comportamentale, l’elaborazione dei dubbi sull’autostima, i desideri gonfiati di sé, i concetti ideali e i sensi di colpa e l’inclusione del background biografico nella psicoterapia psicoanalitica, il superamento dei conflitti interpersonali e il superamento delle reazioni patologiche al lutto e delle perdite personali nella psicoterapia personale. Nei casi di depressione di lunga durata, spesso cronica, che esiste fin dall’adolescenza, si dovrebbe prendere in considerazione l’uso del CBASP (“Sistema di analisi cognitivo-comportamentale della psicoterapia”).

Prospettiva

Lo studio del medico di famiglia è spesso il primo e, in molti casi, il più importante punto di contatto continuo per molti pazienti depressi nel lungo periodo di trattamento. Nella depressione acuta, si deve prendere in considerazione l’inizio sia dei farmaci antidepressivi che degli interventi psicoterapeutici specifici per il disturbo, a seconda della gravità (monitoraggio attento nella depressione lieve). L’indicazione per le singole forme di terapia dipende essenzialmente dall’attuale livello di sofferenza, dalla motivazione e dalla capacità di introspezione del paziente. Si deve prendere in considerazione anche il decorso precedente della malattia, i fattori di personalità e le condizioni sociali.

La collaborazione con gli psichiatri è spesso necessaria per chiarire la suicidalità acuta e per quanto riguarda il trattamento della depressione moderata e grave. Nei pazienti con episodi depressivi ricorrenti, la profilassi farmacologica deve essere continuata alla dose terapeutica della dose acuta per un periodo ancora più lungo. In caso di profilassi antidepressiva a lungo termine, si raccomanda un check-up somatico (compreso l’ECG) ogni anno, soprattutto per i pazienti più anziani. Un’alternativa al trattamento a lungo termine con antidepressivi è la profilassi con litio o l’uso di altri stabilizzatori dell’umore (farmaci antiepilettici, ad esempio lamotrigina).

Prof. Dr. med. Heinz Böker

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Böker H: Psicoterapia della depressione. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Berna 2011.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

Gli stati d’animo depressivi spesso non vengono affrontati direttamente dalle persone colpite, ma piuttosto indirettamente con riferimento ai sintomi somatici e vegetativi.
La pianificazione del trattamento nella fase acuta della malattia si basa principalmente sulla gravità della depressione.
Se i sintomi persistono o peggiorano, si deve prendere in considerazione l’inizio della psicoterapia o della farmacoterapia dopo circa due o quattro settimane, anche nei casi di depressione lieve.
Tutti gli antidepressivi presenti sul mercato si differenziano meno per la loro efficacia che per i loro effetti collaterali indesiderati.
Un antidepressivo dovrebbe mostrare l’efficacia desiderata dopo circa 10-14 giorni; in caso contrario, la dose deve essere aumentata.
Tutti i metodi psicoterapeutici che finora hanno dimostrato la loro efficacia in studi controllati attaccano lo stesso punto in un modo o nell’altro: La tendenza delle persone depresse a mettere in discussione se stesse e a sentirsi impotenti alla mercé degli altri.
La collaborazione con gli psichiatri è spesso necessaria per chiarire la suicidalità acuta e per quanto riguarda il trattamento della depressione moderata e grave.

PRATICA GP 2014; 9(12): 16-20