Riconoscere e trattare la PAOD – fatti importanti per i medici di base

Nel peggiore dei casi, la malattia arteriosa periferica (PAVD) può portare all’occlusione vascolare e rendere necessarie le amputazioni; il rischio di infarto o ictus è anche notevolmente aumentato nelle persone colpite. Tuttavia, questo grave disturbo circolatorio dei vasi sanguigni che riforniscono le estremità spesso non viene individuato e non viene trattato adeguatamente. Le possibilità terapeutiche sono molteplici.

Gli studi dimostrano che i pazienti con PAOD semplice sono sottotrattati rispetto ai loro fattori di rischio e alle malattie concomitanti, afferma Jan-Tobias Hensel, MD, medico senior, Clinica Medica Universitaria, Ospedale Cantonale di Baselland [1,2]. Questo nonostante il fatto che la prevalenza di pAOD sintomatica o manifesta nei pazienti di età compresa tra 45 e 75 anni nella popolazione generale sia dell’8,2% (uomini) e del 5,5% (donne) [3]. I gruppi a rischio comprendono le persone di età superiore ai 65 anni e i pazienti di età superiore ai 50 anni con fattori di rischio per l’arteriosclerosi, ossia diabete mellito, consumo di nicotina, dislipidemia, ipertensione arteriosa o un’anamnesi familiare positiva. Sono inclusi anche i pazienti di qualsiasi età con diabete mellito e un altro fattore di rischio per l’aterosclerosi, nonché i pazienti con aterosclerosi nota in un altro organo, come la malattia coronarica, la stenosi carotidea, la stenosi succlavia, la stenosi dell’arteria renale o la stenosi dell’arteria mesenterica. Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, il 21% ha un indice caviglia-bracciale (ABI) <0,9 o una pAVD manifesta. Inoltre, la PAOD è associata a un aumento significativo della mortalità sia nei pazienti sintomatici che in quelli asintomatici [4].

Anamnesi ed esame clinico

La PAD è causata dal restringimento delle arterie delle estremità o dell’aorta, in genere a causa di depositi arteriosclerotici. Diverse influenze possono favorire questi processi, come il fumo, l’obesità e la mancanza di esercizio fisico. Classicamente, la pAVD è caratterizzata da claudicazione intermittente, la cosiddetta malattia della vetrina, come segno di restrizione della circolazione periferica. Si verificano una sensazione di stanchezza, nonché tensione, crampi muscolari o dolore agli arti inferiori, che possono essere riprodotti dallo sforzo fisico e migliorano di nuovo con un riposo costante [5]. Sebbene la pAVD sia anche chiamata colloquialmente “malattia della vetrina”, va notato che circa due terzi dei pazienti con pAVD confermata non presentano i classici sintomi di claudicazione, ma hanno sintomi “atipici” o sono privi di sintomi [6]. La classificazione della pAVD secondo Fontaine o Rutherford va dalla pAVD asintomatica alla deambulazione limitata fino al dolore ischemico a riposo e alle manifestazioni necrotiche (Tab. 1) [7] Per definizione, il dolore ischemico a riposo si verifica al di sopra della soglia di sicurezza. >2 settimane, soprattutto di notte, il che può essere spiegato da una diminuzione della gittata cardiaca e dalla conseguente ridotta perfusione dell’arto.

Durante l’esame clinico, lo stato del polso e il suono del flusso non devono essere trascurati. Sebbene la sola palpazione del polso, con una sensibilità del 20%, non sia sufficiente per rilevare una PAD, lo stato del polso deve essere controllato nei territori vascolari inguinale, popliteo, tibiale e pedale. La sensibilità dei suoni del flusso è del 75%, la specificità del 40% in combinazione con la palpazione del polso.

Un ulteriore esame clinico per il chiarimento diagnostico della pAVD è il test di posizionamento secondo Ratschow, che fornisce informazioni iniziali sull’estensione funzionale della malattia occlusiva. Il test di Ratschow può essere molto informativo in termini di diagnosi differenziale, spiega il dottor Hensel. Il paziente viene fatto sdraiare sulla schiena e gli viene chiesto di sollevare le gambe in verticale e di eseguire movimenti circolari nell’articolazione della caviglia per due minuti. Al paziente viene poi chiesto di sedersi, con le gambe che pendono liberamente dal lettino. Nei pazienti sani non c’è dolore durante i movimenti, dopo essersi seduti il piede si arrossa entro cinque secondi e le vene si riempiono nei cinque secondi successivi. Se c’è una pAVD, la gamba colpita si stacca già durante la fase di movimento. Dopo essersi seduti, c’è un ritardo nell’arrossamento della gamba interessata e le vene si riempiono con un ritardo corrispondente.

L’indice caviglia-bracciale (ABI) può essere utilizzato anche per valutare il rischio cardiovascolare e la progressione della PAOD, sebbene i valori patologici abbiano un’alta specificità ma una bassa sensibilità. Nei pazienti vascolarmente sani, l’ABI è compreso tra 0,9 e 1,3; un valore ABI inferiore a 0,9 è patognomonico per una pAVD (Tab. 2) [8].

In caso di sospetto clinico, si deve procedere a un chiarimento d’emergenza.

I segni clinici dell’ischemia esterna acuta comprendono le 6P di Pratt: dolore, pallore, impotenza, paralisi, parestesia e prostrazione; e l’eziologia cardiaca o arteriosa, o l’occlusione delle ricostruzioni arteriose. In questi casi, la rivascolarizzazione interventistica o chirurgica deve essere eseguita il prima possibile. Idealmente, la progressione dell’arteriosclerosi viene inibita e la terapia mira anche a ridurre il rischio di eventi vascolari periferici, a ridurre gli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, a ridurre il dolore e a migliorare la resilienza, le prestazioni di deambulazione e la qualità della vita. Secondo la linea guida S3, sia la chirurgia vascolare che la ricostruzione arteriosa endovascolare dovrebbero essere il risultato di una ragionevole considerazione interdisciplinare, adeguata alla fase, dello sforzo, del rischio e dell’evento [7].

L’allenamento regolare alla camminata porta benefici

L’allenamento strutturato alla camminata è la terapia non farmacologica più importante per il trattamento coerente dei fattori di rischio cardiovascolare, come è stato dimostrato da diverse revisioni Cochrane [7]. Inoltre, l’esito funzionale a lungo termine dell’addestramento alla deambulazione da solo non è inferiore agli interventi vascolari nei pazienti con claudicatio [9]. C’è un aumento significativo delle prestazioni di deambulazione sul tapis roulant e una diminuzione della claudicatio dopo l’addestramento alla deambulazione [10]. Va notato, tuttavia, che l’efficacia dell’allenamento quotidiano alla deambulazione senza supervisione è significativamente peggiore rispetto all’efficacia di un programma di allenamento strutturato con supervisione.

Le misure di base in sintesi

Cambiamenti nello stile di vita: Le basi del trattamento di base comprendono soprattutto l’esercizio fisico, la perdita di peso, l’ottimizzazione dell’alimentazione e l’allenamento alla deambulazione condotto autonomamente o strutturato. Inoltre, in ogni visita medica si dovrebbe raccomandare la cessazione della nicotina, se necessario con un supporto farmacologico.

Ipertensione arteriosa: Nell’ipertensione, la pressione arteriosa target dovrebbe essere <140/90 mmHg, se tollerata anche una terapia intensificata mostra dei benefici, come dimostrato ad esempio nello studio SPRINT (“Systolic Pressure Intervention Trial”) [13]. Altrimenti, è preferibile utilizzare gli ACE-inibitori e gli antagonisti ATII [7].

Dislipidemia: in caso di dislipidemia, l’obiettivo LDL deve essere <1,4 mmol/l². Per i pazienti che non raggiungono i livelli target di LDL nonostante la terapia statinica massima tollerata, gli inibitori di PCSK9 possono essere considerati come un’altra opzione di trattamento. [12]. Tuttavia, è necessario presentare una domanda al medico di fiducia (angiologia, cardiologia, endocrinologia, nefrologia, neurologia). Inoltre, sono necessarie istruzioni speciali per il paziente per l’applicazione.

Diabete mellito: anche il diabete mellito deve avere un corridoio target di HbA1c a seconda dell’età/comorbidità (6,5-7%/<7,5%). Occorre inoltre prestare attenzione a una cura meticolosa del piede e, se necessario, utilizzare solette per alleviare la pressione, soprattutto nei casi di polineuropatia.

Arteriosclerosi: nell’arteriosclerosi, la monoterapia con aspirina o clopidogrel deve essere somministrata a causa dell’aggregazione piastrinica. È disponibile anche Xarelto vascular® (2,5 mg 1-0-1 oltre all’asperina). Xarelto vascular® è un’opzione valida quando non è più necessaria la doppia terapia antipiastrinica. Soprattutto i pazienti più giovani ad alto rischio <65 anni beneficiano di questo farmaco. I pazienti anziani >75 anni sono a maggior rischio di emorragia [11].

Letteratura:

1. Hensel JT: Malattia occlusiva arteriosa periferica. Giornate di formazione per medici di base, 08.09.2021.
2. Hirsch AT, et al: Lacune nella conoscenza della malattia arteriosa periferica da parte del pubblico: il primo sondaggio nazionale sulla consapevolezza pubblica della PAD. Circulation 2007, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.725101.
3. Kröger K, et al: Prevalenza della malattia arteriosa periferica – risultati dello studio di richiamo Heinz Nixdorf. Eur J Epidemiol 2006, doi: 10.1007/s10654-006-0015-9.
4. Diehm C, et al: Alta mortalità per tutte le cause nei pazienti con malattia arteriosa periferica nell’assistenza primaria: risultati quinquennali dello studio getabi. Circolazione 2007.
5. Gerhard-Herman MD, et al: Linea guida AHA/ACC 2016 sulla gestione dei pazienti con malattia delle arterie periferiche degli arti inferiori: sintesi. Vasc Med 2017, doi: 10.1177/1358863X17701592.
6. Hirsch, AT et al: Rilevazione, consapevolezza e trattamento della malattia arteriosa periferica nell’assistenza primaria. JAMA 2001, doi: 10.1001/jama.286.11.1317.
7. Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefässmedizin: S3-Leitline zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheit_2020-05.pdf.
8. Jeanneret-Gris C: Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAOD). La diagnosi differenziale più importante nel dolore alle gambe. Flebologia 2014, doi: 10.12687/phleb2241-6-2014.
9. Nordanstig J. et al: Prestazioni di deambulazione e qualità di vita correlata alla salute dopo un trattamento chirurgico o endovascolare invasivo rispetto a quello non invasivo per la claudicazione intermittente. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011, doi: 10.1016/j.ejvs.2011.02.019. Epub 2011 Mar 11.
10. Nicolai SP, et al: Studio clinico randomizzato multicentrico di terapia di esercizio supervisionata con o senza feedback rispetto ai consigli sulla camminata per la claudicazione intermittente. J Vasc Surg 2010, doi: 10.1016/j.jvs.2010.02.022. Pubblicato il 15 maggio 2010.
11. Steffel J, et al: Rapporto di esperti svizzeri sull’uso pratico di rivaroxaban 2,5 mg 2× al giorno più ASA per il trattamento di pazienti con coronaropatia (CAD) e/o arteriopatia periferica. https://dreicast.com/wp-content/uploads/2021/01/3_Schweizer-Experten-Bericht_Xarelto-vascular.pdf.
12. Gencer B, et al.: Impatto previsto dell’applicazione dei nuovi criteri delle linee guida sul colesterolo AHA/ACC del 2013 sul raggiungimento dell’obiettivo lipidico raccomandato dopo le sindromi coronariche acute. Atherosclerosis 2015, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.12.049.
13. Wright JT Jr, et al: Uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. Gruppo di ricerca SPRINT. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103-2116.

PRATICA GP 2021; 16(12): 26-27