In Svizzera, una donna su due sopra i 50 anni subisce una frattura legata all’osteoporosi nel corso della sua vita [1]. Il rischio di una successiva frattura subito dopo la prima è particolarmente elevato [2,3]. Un intervento terapeutico rapido ed efficace può ridurre il rischio di fratture successive e minimizzare le conseguenze negative associate per le persone colpite [2].
L’osteoporosi ha spesso conseguenze gravi per le persone colpite – circa 400.000 solo in Svizzera – che vanno dal dolore cronico e dalla disabilità fisica alla depressione e all’aumento del tasso di mortalità [1, 4]. Dopo una prima frattura legata all’osteoporosi, il rischio di subire una frattura successiva raddoppia. Quasi un quarto di queste fratture successive si verifica entro un anno e circa la metà entro cinque anni dalla prima frattura [3]. La finestra temporale per un intervento terapeutico efficace è quindi breve.
Efficacia clinica comprovata di romosozumab
Romosozumab (Evenity®) può ridurre significativamente il rischio di successive fratture osteoporotiche ed è stato approvato in Svizzera per il trattamento dell’osteoporosi grave nelle donne in postmenopausa ad alto rischio di frattura il 1° luglio 2020, sulla base dei risultati dello studio randomizzato di fase III ARCH [5-7]. Altri studi pivotali di fase III sono FRAME e STRUCTURE [8, 9]. L’ammissibilità è attualmente in fase di negoziazione ed è prevista per il 2021.
Doppio meccanismo d’azione: Romosozumab promuove la formazione ossea e inibisce il riassorbimento osseo.L’anticorpo monoclonale umanizzato contro la sclerostina Romosozumab è il primo rappresentante della sua classe di farmaci ed è caratterizzato da un doppio meccanismo d’azione unico: Inibendo la sclerostina, che viene prodotta dagli osteociti e inibisce la differenziazione e l’attività degli osteoblasti, promuove la formazione ossea da un lato e contrasta il riassorbimento osseo dall’altro. Romosozumab ha quindi un effetto principalmente anabolico e anche antiriassorbitivo. Il trattamento con romosozumab può aumentare la massa ossea trabecolare e corticale, oltre a migliorare la struttura e la resistenza ossea. In questo modo, contrasta la degradazione della sostanza ossea e il deterioramento della qualità dell’osso che sono alla base delle fratture legate all’osteoporosi [4, 5, 10, 11]. |
Studio ARCH – Romosozumab vs. alendronato
Lo studio ARCH ha incluso 4.093 donne in postmenopausa con osteoporosi e fratture da fragilità. I partecipanti allo studio sono stati randomizzati a un trattamento in doppio cieco, della durata di 12 mesi, con iniezione sottocutanea mensile di romosozumab (210 mg) o con alendronato orale settimanale (70 mg), seguito da una fase di alendronato in aperto in entrambi i gruppi. L’alendronato è un farmaco antiriassorbente che viene spesso utilizzato come terapia di prima linea per l’osteoporosi. Dopo 24 mesi, le fratture vertebrali si sono verificate significativamente meno frequentemente nel braccio romosozumab rispetto al braccio alendronato, il che era anche il caso in termini di fratture cliniche al momento dell’analisi primaria (Tabella 1). Anche l’incidenza delle fratture dell’anca è stata significativamente ridotta con romosozumab rispetto all’alendronato (tabella 1) [7]. La minore incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali ricorrenti era correlata a un maggiore miglioramento medio del T-score totale dell’anca dopo un anno di trattamento con romosozumab [12]. Come con il placebo, i pazienti che hanno ricevuto romosozumab hanno mostrato un aumento maggiore della BMD all’anca e alla colonna vertebrale lombare rispetto all’alendronato, e la differenza tra i due gruppi di trattamento è rimasta per tutto il periodo di studio (Tabella 1). Durante i primi 12 mesi, la tollerabilità di romosozumab e alendronato è stata paragonabile e non sono state osservate né osteonecrosi della mascella né fratture atipiche del femore. Tuttavia, si è verificato uno sbilanciamento degli eventi cardiovascolari maggiori tra i gruppi romosozumab e alendronato (2,5% vs. 1,9%, OR 1,31). Questo non si è verificato nello studio FRAME rispetto al placebo [7].
Studio FRAME – Romosozumab vs. placebo
Nello studio FRAME in doppio cieco, 7.180 donne in postmenopausa con un punteggio T da -2,5 a -3,5 nell’anca totale o nel collo del femore hanno ricevuto un’iniezione sottocutanea di romosozumab (210 mg) o un placebo per 12 mesi, seguiti dal trattamento con il farmaco antiriassorbitivo denosumab per un anno. A 12 e 24 mesi, il rischio di nuove fratture vertebrali è stato ridotto del 73% e del 75%, rispettivamente, nel gruppo romosozumab rispetto al placebo, e anche le fratture cliniche si sono verificate significativamente meno frequentemente a 12 mesi con romosozumab rispetto al placebo (tabella 2). Inoltre, nei pazienti che hanno ricevuto romosozumab è stato osservato un aumento maggiore della densità minerale ossea (BMD) nell’anca, nel collo del femore e nella colonna vertebrale lombare (Tabella 2). Gli effetti positivi di romosozumab sono persistiti anche durante la successiva fase con denosumab (Tabella 2). La tollerabilità è stata paragonabile per romosozumab e placebo [8].
Studio STRUCTURE – Romosozumab vs. teriparatide
Lo studio STRUCTURE, in aperto, ha analizzato gli effetti di romosozumab e teriparatide sulla BMD in donne in postmenopausa con osteoporosi che avevano assunto un bifosfonato orale per almeno tre anni prima dello screening e alendronato nell’anno immediatamente precedente lo screening. A tale scopo, 436 partecipanti allo studio con punteggi T di BMD ≤ -2,5 a livello dell’anca totale, della colonna vertebrale lombare o del collo del femore e con una storia di fratture, sono stati sottoposti a iniezione sottocutanea di romosozumab (210 mg al mese) o di teriparatide (20 µg al giorno) per 12 mesi, oltre a una terapia di base con calcio e vitamina D. Il gruppo romosozumab, a differenza del gruppo teriparatide, ha mostrato un miglioramento significativo della BMD dell’anca totale dopo 12 mesi (tabella 3). A differenza del gruppo teriparatide, il gruppo romosozumab ha mostrato un miglioramento significativo della BMD dell’anca totale dopo 12 mesi (tabella 3). La tollerabilità del trattamento è stata paragonabile in entrambi i gruppi [9].
Quali pazienti beneficiano del trattamento con romosozumab?
La terapia adatta a una paziente dipende principalmente dal suo rischio di frattura [2]. Secondo le attuali raccomandazioni dell’Associazione Svizzera per l’Osteoporosi (SVGO), tutti i pazienti con un rischio di frattura molto elevato o imminente, che è dato, tra l’altro, dal precedente verificarsi di una frattura o da una densità ossea fortemente ridotta, possono ricevere una terapia di un anno con romosozumab [13]. Questo può inoltre promuovere la formazione ossea, come dimostrano anche gli studi clinici [5, 7-9]. Successivamente, la terapia antiriassorbitiva con bifosfonati o denosumab dovrebbe aiutare a inibire il riassorbimento osseo e quindi a ridurre il rischio di frattura a lungo termine [2, 13]. Gli effetti benefici ottenuti con un anno di trattamento con romosozumab possono essere mantenuti anche durante il trattamento di follow-up con terapie antiriassorbenti [7, 8].
Conclusione
L’inibitore della sclerostina romosozumab è disponibile dal 1° luglio 2020 per il trattamento delle donne in postmenopausa con osteoporosi grave e alto rischio di fratture [5, 6]. Il doppio meccanismo d’azione dell’anticorpo monoclonale consente di sostenere contemporaneamente la formazione ossea e di inibire il riassorbimento osseo [5, 10, 11]. In un confronto diretto con il farmaco antiriassorbitivo consolidato alendronato o con il placebo, romosozumab può quindi ridurre in modo significativo la ricorrenza delle fratture vertebrali entro un anno con una tollerabilità paragonabile e, rispetto all’alendronato, anche ridurre in modo significativo il rischio di fratture cliniche [7, 8]. Inoltre, il romosozumab ha dimostrato di essere vantaggioso rispetto all’alendronato e alla teriparatide nel migliorare la BMD [7, 9]. Nel complesso, romosozumab in combinazione sequenziale con un antirespiratore offre un approccio terapeutico promettente per le donne in postmenopausa che hanno già subito una frattura osteoporotica e sono quindi ad altissimo rischio di frattura [5].
Tabella 1: Risultati dello studio ARCH, adattati da [7]. BMD: densità minerale ossea; ∆: differenza media dal basale; endpoint primari ombreggiati in grigio; *dopo che le fratture cliniche sono state confermate in ≥330 pazienti.
Tabella 2: Risultati dello studio FRAME, adattati da [8]. BMD: densità minerale ossea; ∆: differenza media dal basale; endpoint primari sfumati in grigio
Tabella 3: Risultati dello studio STRUCTURE, adattato da [9]. BMD: densità minerale ossea; ∆: differenza media rispetto al basale; endpoint primario sfumato in grigio; * media mese 6 e mese 12
CH-N-RM-OP-2000071
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