Un controllo e un trattamento adeguati della pressione arteriosa contribuiscono a ridurre il rischio di malattie secondarie e di mortalità. Secondo i dati attuali, i valori diastolici troppo alti sono un fattore di rischio più debole ma indipendente per l’infarto e l’ictus. Si tratta di una nuova scoperta complementare alle linee guida ESC aggiornate lo scorso anno.
L’ipertensione arteriosa è uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie cardiovascolari e lo sviluppo dell’insufficienza renale cronica. In Svizzera, è la diagnosi più frequente nello studio medico [1]. I risultati di un ampio studio di coorte retrospettivo pubblicato nel 2019 mostrano che l’ipertensione sistolica e diastolica contribuiscono in modo indipendente e significativo al rischio di infarto miocardico e ictus [2].
Fattore di rischio cardiovascolare significativo
I ricercatori hanno utilizzato un set di dati del fornitore di assistenza sanitaria statunitense Kaiser Permanente Northern California, con informazioni provenienti da 36 milioni di misurazioni della pressione sanguigna di circa 1,3 milioni di persone ≥18 anni tra il 2007 e il 2016 [2]. Nello studio, sono stati presi in considerazione sia i limiti europei che quelli statunitensi. In Europa, i livelli superiori a 140/90 mmHg sono considerati elevati; negli Stati Uniti, il limite è stato recentemente abbassato ed è ora 130/80 mmHg. Durante un periodo di riferimento di due anni, sono state raccolte le letture iniziali della pressione sanguigna e sono state registrate le condizioni al contorno. Successivamente, i valori della pressione sanguigna sono stati monitorati per un periodo di otto anni. Sono stati documentati eventi cardiovascolari come infarto miocardico, ictus ischemico e ictus emorragico. Una misurazione basale (gennaio 2007-dicembre 2008) e ≥2 misurazioni di follow-up sono state eseguite utilizzando un dispositivo oscillometrico automatico per la pressione sanguigna. Il numero mediano di misurazioni della pressione sanguigna per partecipante allo studio è stato di 22 (intervallo interquartile 13-36). In base al valore cut-off 140/90 mmHg, il 18,9% aveva una pressione sanguigna elevata; in base al valore cut-off 130/80 mmHg, questo tasso era del 43,5%. Sebbene i valori sistolici elevati abbiano avuto un effetto maggiore sui parametri di esito, sia l’ipertensione sistolica che quella diastolica hanno dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per gli eventi cardiovascolari avversi (valori di cut-off: ≥140/90 mmHg o ≥130/80 mmHg).
Ipertensione primaria o secondaria?
Le persone con ipertensione non trattata hanno una probabilità da due a dieci volte maggiore di avere un ictus, un attacco cardiaco o un’insufficienza cardiaca rispetto a chi ha livelli di pressione sanguigna normali. La misurazione oscillometrica automatica della pressione arteriosa (bracciale) è ancora considerata la procedura standard per la diagnostica di base. In caso di risultati fluttuanti, si raccomanda una misurazione di 24 ore per rilevare una possibile ipertensione [1]. I risultati più affidabili provengono da una combinazione di misurazioni a casa, in ufficio e durante le 24 ore. Le possibili cause dei livelli elevati di pressione arteriosa sono molteplici; oltre ai fattori genetici, vari fattori ambientali (ad esempio, il sodio nella dieta, l’obesità, lo stress) possono svolgere un ruolo. È fondamentale determinare se è presente un’ipertensione secondaria. Le cause comuni dell’ipertensione secondaria includono l’iperaldosteronismo primario, la malattia parenchimale renale, la stenosi dell’istmo aortico, l’apnea ostruttiva del sonno (tab. 1) . I fattori dello stile di vita che favoriscono l’ipertensione sono il consumo eccessivo di alcol e l’uso di contraccettivi orali. Anche alcuni farmaci (ad esempio, i simpaticomimetici, i FANS, i corticosteroidi) e gli alimenti (ad esempio, l’assunzione di sale elevato, la liquirizia) possono contribuire all’innalzamento dei livelli di pressione sanguigna.
Le attuali linee guida ESC: Cosa è cambiato?
Le linee guida ESC aggiornate nel 2018 si concentrano maggiormente sulle misurazioni della pressione arteriosa fuori dall’ufficio (ad esempio, le misurazioni a domicilio). Alcuni degli ulteriori aggiustamenti importanti in sintesi (panoramica 1) [3]:
Valori target: secondo l’attuale linea guida ESC, l’ipertensione di stadio I è definita come una pressione sanguigna compresa tra 140 e 160 mmHg sistolica e 90 e 100 mmHg diastolica. Se i valori sono nell’intervallo alto-normale (130-139/85-89 mmHg), inizialmente si consigliano come misure i cambiamenti dello stile di vita (riduzione del consumo di sale e alcol a <5 g al giorno; dieta equilibrata, riduzione del peso se l’IMC >30 kg/m², esercizio fisico, cessazione del fumo). Se i valori target non vengono raggiunti con le misure dello stile di vita, di recente è stato raccomandato il trattamento con farmaci per abbassare la pressione sanguigna per l’ipertensione di stadio 1. Se è presente un’ipertensione di grado 2 o 3 (160-179/100-109 o ≥180/110 rispettivamente), tale trattamento deve essere iniziato immediatamente con l’obiettivo terapeutico di ridurla a valori normali entro tre mesi. I valori target in presenza di varie patologie concomitanti sono riassunti nella tabella 2 [4].
Monoterapia anziché terapia combinata: secondo uno studio epidemiologico, il rischio di malattie cardiovascolari è più basso con un valore sistolico di 90-114 mmHg e un valore diastolico di 60-74 mmHg [5]. La conclusione di una revisione pubblicata nel 2018 sull’efficacia delle diverse opzioni di trattamento farmacoterapeutico è che se il valore sistolico è di 20 mmHg al di sopra del normale o il valore diastolico è di 10 mmHg al di sopra del normale, si dovrebbe passare dalla monoterapia alla terapia combinata [6]. Questo è anche uno dei messaggi chiave delle linee guida ESC aggiornate sul trattamento dell’ipertensione dello scorso anno [7]. Di conseguenza, i pazienti dovrebbero ricevere una terapia combinata anziché una monoterapia nella fase iniziale del trattamento. Questo sostituisce la precedente raccomandazione secondo cui si dovrebbe iniziare con un solo farmaco e passare a una combinazione con un secondo o un terzo farmaco, se necessario. In particolare, le linee guida aggiornate raccomandano la prescrizione delle cosiddette combinazioni a dose fissa con due o tre sostanze antipertensive ad azione diversa fin dall’inizio del trattamento. Ciò significa una doppia terapia combinata di ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina e calcio antagonista o diuretico tiazidico.
Adattare la farmacoterapia in modo individuale
La tendenza verso la medicina personalizzata è rilevante anche per il campo della gestione dell’ipertensione; la moderna terapia dell’ipertensione dovrebbe essere il più possibile personalizzata. Le seguenti cinque classi principali di agenti sono raccomandate per il trattamento di routine dell’ipertensione (Panoramica 2): ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina, beta-bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici (tiazidi e diuretici di tipo tiazidico come clortalidone e indapamide). È importante prendere in considerazione le controindicazioni assolute e relative a seconda delle caratteristiche del paziente. Malattie concomitanti (Tab. 3).
Letteratura:
- Swissheart.ch: www.swissheart.ch
- Flint C, et al: Effetto della pressione arteriosa sistolica e diastolica sugli esiti cardiovascolari. N Engl J Med 2019; 381: 243-251.
- Società Europea di Cardiologia (ESC) e Società Tedesca di Cardiologia (DGK): Linee guida tascabili ESC/ESH 2018. www.hochdruckliga.de
- Schlimpert V: I cambiamenti più importanti. Nuova linea guida ESC/ESH sull’ipertensione: cosa bisogna sapere, www.kardiologie.org
- Rapsomaniki E, et al: Pressione arteriosa e incidenza di dodici malattie cardiovascolari: rischi nel corso della vita, anni di vita in buona salute persi e associazioni specifiche per età in 1-25 milioni di persone. The Lancet 2014; 383: 1899-1911.
- Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF: Terapia combinata nel trattamento dell’ipertensione. Drugs Context 2018; 6; 7: 212531.
- Società Europea di Cardiologia (ESC), www.escardio.org
PRATICA GP 2019; 14(10): 20-23
CARDIOVASC 2020; 19(2): 19-21
