L’allenamento fisico regolare può indurre adattamenti strutturali, elettrici e funzionali del cuore. L’esercizio fisico può essere un fattore scatenante di tachiaritmie o di morte cardiaca improvvisa (SCD) indotte dall’esercizio fisico, in presenza di una malattia cardiaca sottostante. Per identificare precocemente gli atleti con patologie cardiache sottostanti e un rischio maggiore di SCD, in Europa si raccomanda lo “screening pre-partecipazione”. Lo screening pre-partecipazione comprende un’anamnesi specifica e l’auscultazione cardiaca, nonché un ECG a riposo; è raccomandato a partire dai 14 anni di età e deve essere ripetuto ogni due anni al più tardi fino all’interruzione dell’attività agonistica. Negli atleti di età superiore ai 35 anni, la malattia coronarica domina come causa più comune di SCD; di conseguenza, il profilo di rischio cardiovascolare deve essere preso in considerazione negli atleti di questo gruppo di età.
L’esercizio fisico ripetuto, prolungato e ad alta intensità può provocare adattamenti fisiologici di natura strutturale, elettrica e funzionale nel cuore degli atleti agonisti, che sono racchiusi nel termine “cuore d’atleta”. Questi cambiamenti sono talvolta difficili da distinguere dalla malattia cardiaca, che è associata ad un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa.
Morte cardiaca improvvisa associata allo sport
La morte cardiaca improvvisa associata allo sport (SCD) è definita come “morte inaspettata di origine cardiaca che si verifica durante o entro un’ora dall’esercizio fisico”. L’incidenza è molto bassa negli atleti <35 anni ed è di 0,5-3/100 000/anno a seconda del collettivo studiato. I decessi accidentali negli atleti possono essere fino a tre volte più frequenti. Una certa mancanza di comprensione degli eventi SCD, che sono percepiti con grande preoccupazione dal pubblico, deriva dal fatto che gli atleti sono considerati il segmento più sano della popolazione e l’attività fisica è comunemente associata a una riduzione della mortalità cardiovascolare. Gli uomini hanno un rischio più che doppio di morire a causa dello sport rispetto alle donne. Le SCD associate allo sport si verificano quattro volte più frequentemente negli atleti neri rispetto a quelli bianchi.
Lo sport non è la causa, ma solo un fattore scatenante delle tachiaritmie carico-dipendenti, che di solito si verificano sulla base di una malattia cardiaca esistente. Poiché gli atleti sono spesso asintomatici a riposo, la morte cardiaca improvvisa può essere la manifestazione iniziale della malattia. Negli atleti di età inferiore ai 35 anni, dominano le malattie cardiovascolari congenite come la cardiomiopatia ipertrofica (HCM), la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC), le anomalie coronariche e le malattie dei canali ionici (ad esempio, la sindrome del QT lungo). Inoltre, la miocardite è una causa spesso sottovalutata. La malattia coronarica domina negli atleti di età superiore ai 35 anni. Gli sport intensi con palla “stop-and-go”, come il calcio o la pallacanestro, ma anche il ciclismo, il triathlon e gli sport di forza con picchi di intensità elevata (ad esempio, il sollevamento pesi) sono associati a un aumento del rischio di SCD.
Gli atleti agonisti hanno un rischio significativamente più elevato, ma la definizione di sport agonistico non è uniforme. Gli atleti agonisti si allenano regolarmente e partecipano a gare, cioè a eventi sportivi organizzati (in squadra o individualmente) sotto l’aspetto dell’idea di prestazione e successo sportivo. La caratteristica degli atleti competitivi è la volontà di spingersi fisicamente al limite, con l’obiettivo di migliorare le prestazioni.
Screening pre-partecipazione
Per identificare precocemente gli atleti con una patologia cardiaca sottostante e quindi un rischio maggiore di SCD, in Europa si raccomanda uno screening pre-partecipazione, che comprende un ECG a riposo oltre all’anamnesi specifica e all’auscultazione cardiaca. Questa strategia è stata adottata dalla Società Svizzera di Medicina dello Sport (SGSM) nelle sue raccomandazioni per la prevenzione della SCD nei giovani atleti. Nel 1998, sono state pubblicate le prime raccomandazioni ufficiali per la prevenzione della SCD nei giovani atleti. Il SGSM raccomanda attualmente che tutti gli atleti agonisti, e in particolare gli atleti di squadra a partire dai 14 anni, si sottopongano a una visita medica sportiva, compreso un check-up medico. Eseguire un ECG a riposo ogni uno o due anni fino al ritiro dalle competizioni.
Va notato criticamente che il beneficio di queste raccomandazioni di screening è discusso in modo controverso, poiché è stato possibile dimostrare un beneficio solo in un piccolo studio osservazionale del Nord Italia. Anche la questione dell’efficienza dei costi viene sollevata più volte in questo contesto.
I criteri standardizzati per la valutazione dell’ECG negli atleti sono stati costantemente adattati negli ultimi anni, a causa dell’altissimo tasso di risultati falsi-positivi con conseguenti chiarimenti aggiuntivi (spesso costosi). In base ai criteri raccomandati dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) nel 2010, il tasso di risultati positivi era del 9,6%, di cui solo il 10,3% delle persone sottoposte a screening presentava effettivamente un’anomalia cardiaca.
Cambiamenti ECG associati all’esercizio fisico
Nell’attuale “Criterio di Seattle” del 2013, questo tasso è ancora del 4,2% a seguito di vari aggiustamenti. I “criteri di Seattle” distinguono tra i cambiamenti ECG tipici degli atleti o associati all’allenamento e i cambiamenti ECG anormali che devono essere considerati patologici.
Il primo gruppo (Tab. 1) comprende quasi esclusivamente cambiamenti che possono essere attribuiti all’aumento del vagotono o agli adattamenti strutturali del cuore all’allenamento.
Questi includono bradicardia sinusale >30 bpm, aritmia sinusale, ritmi atriali ectopici, ritmo di sostituzione giunzionale, blocco AV di primo grado. Grado (intervallo PR >200 ms), blocco AV II. Mobitz di tipo I (Wenckebach), blocco di branca destro incompleto e vari modelli di ripolarizzazione precoce. Gli atleti di colore nero possono mostrare una variante etnica della ripolarizzazione precoce (Fig. 1).
In più della metà degli atleti, queste alterazioni dell’ECG persistono dopo la fine della carriera atletica, senza esiti negativi in un intervallo di osservazione di >20 anni. In sintesi, tutti questi risultati associati alla formazione non richiedono ulteriori chiarimenti.
Cambiamenti anomali dell’ECG
I cambiamenti anomali nell’ECG a riposo, come le negazioni T (ad eccezione delle derivazioni II, aVR e V1), il blocco fascicolare anteriore sinistro, le immagini di blocco di branca completo, la preeccitazione ventricolare o il prolungamento del tempo QT corretto, sono molto meno comuni. (Tab. 2). Non sono associati all’esercizio fisico e potenzialmente riflettono una malattia cardiaca strutturale o elettrica sottostante, con un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa associata all’esercizio. Di conseguenza, richiedono una valutazione cardiologica approfondita.
Nella popolazione generale, la cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è la cardiomiopatia più comune, con una prevalenza dello 0,2%. Negli atleti, è significativamente più basso (0,07-0,08%), forse a causa delle prestazioni generalmente un po’ ridotte dei pazienti con CMI. In oltre il 90% dei casi, la CMI presenta un ECG a riposo anormale; le negatività T nelle derivazioni del torace e/o degli arti sono fondamentali per la diagnosi (Fig. 2).
I T negativi possono verificarsi nell’ECG anche nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC), nella cardiomiopatia dilatativa (DCM) e dopo una miocardite. I T negativi devono sempre essere valutati con l’imaging cardiaco, principalmente con l’ecocardiografia transtoracica. Inoltre, la risonanza magnetica cardiaca (RM) offre importanti informazioni aggiuntive per la diagnosi o l’esclusione delle malattie citate, grazie alla migliore visualizzazione dei segmenti miocardici, in particolare del ventricolo destro, e alle indicazioni di fibrosi e infiammazione. Se si sospetta un’anomalia coronarica, l’angiografia con risonanza magnetica può visualizzare l’ostia e il decorso dei vasi coronarici prossimali. La distinzione spesso difficile tra l’adattamento fisiologico nel contesto dello sport (di resistenza) e il cambiamento patologico nel senso di una malattia è facilitata da queste modalità di esame, ma a volte è ancora una grande sfida.
Per le anomalie elettriche come la preeccitazione ventricolare, il QT lungo congenito e la sindrome di Brugada, la diagnosi viene fatta con l’ECG a 12 derivazioni. Nella sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), il test elettrofisiologico con l’ablazione della via accessoria può consentire all’atleta di continuare a gareggiare. Gli sport agonistici non sono raccomandati per le cardiomiopatie e la sindrome del QT lungo.
Negli atleti di età superiore ai 35 anni, bisogna considerare in particolare la cardiopatia coronarica. A seconda del livello di attività, si raccomanda una valutazione cardiologica, che comprende l’anamnesi e l’esame fisico, nonché una valutazione del rischio cardiovascolare (ad esempio, utilizzando il punteggio AGLA). In caso di risultati anomali, si deve eseguire anche un’ergometria per cercare una stenosi coronarica rilevante. Tuttavia, occorre notare criticamente che, nonostante l’ergometria clinicamente ed elettricamente negativa, possono essere presenti placche coronariche emodinamicamente irrilevanti ma soggette a rottura.
Letteratura:
- Drezner JA, et al: Interpretazione elettrocardiografica negli atleti: i “criteri di Seattle”. Br J Sports Med 2013; 47(3): 122-124.
Ulteriori letture:
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