Rischio COVID-19 – o anche opportunità?

Nel 2015, l’OMS ha fissato l’obiettivo di eliminare la tubercolosi entro il 2035. Già i traguardi da raggiungere entro il 2020 – tra cui una riduzione del 35% della mortalità e lo 0% dei costi catastrofici per le famiglie colpite dalla malattia – nella migliore delle ipotesi potrebbero essere raggiunti solo per metà entro il 2019. Con l’inizio della pandemia della corona, l’obiettivo è diventato ancora più lontano. Ma la conseguente nuova consapevolezza generale delle malattie infettive offre anche opportunità per la lotta alla TBC.

La SARS-CoV-2 ha causato 170 milioni di nuovi casi e 3,5 milioni di decessi in tutto il mondo negli ultimi un anno e mezzo. In confronto, la tubercolosi (TB) ha rappresentato 10 milioni di nuovi casi e 1,4 milioni di decessi nel 2019. Si tratta quindi probabilmente delle due malattie infettive più rilevanti, o almeno più letali, al momento, come ci ha ricordato il dottor Ralf Otto-Knapp, specialista in medicina interna, pneumologia e infettivologia, Centro di cura medica presso la Helios Klinikum Emil von Behring, Berlino (D), a titolo di introduzione. Mentre la mortalità per tubercolosi si concentra nell’Africa centrale e meridionale e quindi nelle regioni più povere del mondo, il coronavirus colpisce anche le regioni con maggiori risorse, come l’Europa occidentale e il Nord America.

A differenza del coronavirus, la mortalità della tubercolosi è ampiamente distribuita in tutte le fasce d’età, con una concentrazione massima tra i pazienti maschi di età compresa tra i 15 e i 34 anni. Tuttavia, nelle regioni povere di risorse, queste persone sono spesso responsabili del sostentamento di una famiglia composta da più persone.

Risorse condivise in tempi di pandemia

In tempi di pandemia, le risorse devono essere condivise nell’assistenza. Con l’inizio della pandemia della corona, ciò è avvenuto principalmente a spese delle strutture di assistenza alla tubercolosi: dal lato dei fornitori, sono stati utilizzati i diagnostici per la SARS-CoV-2, il personale è stato ritirato, le risorse finanziarie sono state tagliate. Tutto questo ha reso difficile trovare un caso di tubercolosi. Questo è stato particolarmente evidente nei Paesi ad alta incidenza come India, Indonesia, Filippine e Sudafrica. Per i pazienti, ciò si è tradotto in visite mediche più difficili a causa delle chiusure e di altre restrizioni; i trattamenti dovrebbero svolgersi a casa – cosa questo significhi per il controllo delle infezioni non è ancora stato chiarito. Non vanno dimenticate anche le conseguenze economiche, che a loro volta colpiscono soprattutto la popolazione più povera.

Un’indagine del Comitato centrale tedesco per la lotta alla tubercolosi (DZK) ha mostrato che circa un quarto di tutti gli uffici sanitari tedeschi intervistati ha sperimentato limitazioni negli esami ambientali, nella consulenza sulla tubercolosi e anche nella diagnostica e nell’assistenza. Questo riguarda soprattutto la ricerca attiva di casi, che rappresenta circa il 12% dei casi di TB in Germania. Non ci sono dati dalla Germania sulla ricerca passiva di casi, ma uno studio italiano dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive di Roma ha visto il 43% di casi in meno nel confronto 2019 vs. 2020 e, soprattutto, un ritardo diagnostico lato paziente di 75 giorni (2020) rispetto a 30 giorni (2019). “Si tratta di 45 giorni in più perché altri si infettino e anche per i casi più gravi, come dimostrato anche radiologicamente dal punteggio di Timika in questo studio”, ha detto il dottor Otto-Knapp.

In generale, il numero di casi in Germania era già in calo nel 2019, e si prevede un’ulteriore diminuzione per il 2020. Le ragioni indicate dall’Istituto Robert Koch sono, da un lato, la minore migrazione (lavorativa) dai Paesi ad alta prevalenza, ma anche la sotto-diagnosi e la sotto-segnalazione.

L’età nel COVID-19 è più significativa della malattia tubercolare

Per quanto riguarda la mortalità COVID-19 nei pazienti affetti da tubercolosi, ci sono soprattutto studi provenienti da Paesi ad alta prevalenza; la più grande raccolta di dati ad oggi proviene dal Sudafrica, con oltre 15.000 pazienti nel sistema sanitario pubblico. Si è osservato un hazard ratio (aHR, 95% CI 1,81-4,04) di 2,7 per la mortalità durante la malattia tubercolare e di 1,51 (95% CI 1,18-1,93) dopo la malattia. Nelle Filippine, il quadro era simile (HR 2,17 durante la malattia TB). “Naturalmente, si tratta di sistemi sanitari difficilmente paragonabili alle condizioni dell’Europa centrale”, ha osservato l’esperto.

Finora ci sono pochi dati dai Paesi a bassa incidenza. Un’analisi del Global Tuberculosis Network (GTN) ha mostrato in 26 centri – principalmente in Paesi a bassa incidenza (tra cui Belgio, Francia, Russia, Spagna, Svizzera, Italia) – che il tasso di mortalità del 10,6% era comunque significativamente superiore alla media, sebbene la coorte fosse relativamente piccola (n=69) ed eterogenea. Gli autori parlano dell’età come di un fattore di rischio rilevante, che in questo studio è apparso più significativo della tubercolosi in sé [1].

La prospettiva di avere dati più solidi nel prossimo futuro è particolarmente promettente per quanto riguarda il subcontinente indiano, dal momento che qui si verifica ogni anno più di un quarto di tutti i casi di tubercolosi e che l’India è anche considerata un hotspot COVID 19. “Ci si può certamente aspettare un gran numero di pazienti co-infetti qui”.

Vaccinare i pazienti con TB contro il COVID-19?

Quali potrebbero essere le ragioni dei decorsi presumibilmente più gravi di COVID-19 nei pazienti affetti da tubercolosi? Vengono discusse in particolare le cause immunologiche: una disregolazione comune nella risposta immunitaria, soprattutto nei profili polifunzionali delle cellule CD4. Questo potrebbe creare un doppio rischio di coinfezione, con conseguente peggioramento del decorso della COVID-19 e della progressione della TB.

Non ci sono ancora dati di studio sulla TBC e la vaccinazione COVID-19. Un gruppo di esperti ha pubblicato le seguenti raccomandazioni sul sito web della DZK:

• Non sono note le controindicazioni alla vaccinazione.
• Tuttavia, in caso di sintomi acuti o di effetti collaterali della terapia contro la tubercolosi, si dovrebbe pensare di posticipare la data della vaccinazione.
• Attualmente non esiste una priorità per i pazienti affetti da tubercolosi, quindi la decisione individuale è lasciata ai medici curanti se vogliono dare priorità ai loro pazienti affetti da tubercolosi.

Un’altra questione che attualmente viene discussa intensamente nella letteratura internazionale è se la vaccinazione contro la tubercolosi (BCG) possa essere utile contro i cicli gravi di infezioni da coronavirus. Studi epidemiologici e retrospettivi suggeriscono l’efficacia in questo senso, soprattutto perché sono noti gli effetti protettivi eterologhi contro altre infezioni virali e in parte anche batteriche. Tuttavia, l’efficacia della vaccinazione BCG contro il coronavirus non è affatto provata, ha chiarito il dottor Otto-Knapp. Dal punto di vista contrappositivo, ha aggiunto, esiste già un gran numero di vaccini COVID-19 dalle buone prestazioni e molti altri in fase di sviluppo, mentre il vaccino BCG scarseggia in tutto il mondo e un’ulteriore carenza potrebbe contribuire alla mortalità infantile.

La dottoressa Otto-Knapp ha quindi sottolineato, in sintesi, che è imperativo alzare nuovamente le priorità per la TBC a livello mondiale. “Le risorse impiegate per combattere la pandemia di coronavirus erano certamente necessarie, ma ora dobbiamo fare in modo che altre malattie non causino danni maggiori”. E anche se la cura dei pazienti affetti da tubercolosi è attualmente più difficile a livello internazionale, le opportunità presentate dalla pandemia di coronavirus devono essere assolutamente colte: Sono state create strutture di ricerca internazionali che possono essere utilizzate anche per la ricerca sulla tubercolosi, c’è una maggiore attenzione politica per le malattie infettive e nella popolazione c’è una maggiore attenzione per la protezione dalle infezioni, ad esempio per l’uso di mascherine e l’igiene della tosse. Ci sono anche sinergie nella diagnostica e nell’assistenza che dovrebbero essere sfruttate.

Messaggi da portare a casa

• La pandemia di coronavirus assicura una diagnosi ritardata e quindi un’ulteriore diffusione e un avanzamento della malattia della TBC, che è più difficile da trattare.
• Si ipotizza un aumento del rischio di mortalità COVID-19 per la malattia tubercolare, eventualmente anche per la progressione dell’infezione tubercolare latente. Tuttavia, la base di dati per questa ipotesi è relativamente debole e proviene principalmente da Paesi ad alta prevalenza.
• Nel caso di danni secondari causati dalla TBC, si deve prendere in considerazione il rischio dovuto alla malattia secondaria.
• Importante: la continuazione coerente della terapia contro la tubercolosi a tutti i livelli di assistenza.

Fonte: Conferenza “COVID-19 e tubercolosi – rischi e opportunità” alla sessione “Tubercolosi e altri micobatteri – nuove raccomandazioni e sviluppi”. 61° Congresso della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V., 4.6.2021.

Congresso: DGP 2021 digitale

Letteratura:

1. Motta I, et al: Tubercolosi, COVID-19 e migranti: analisi preliminare dei decessi avvenuti in 69 pazienti di due coorti. Pulmonologia 2020; 26 (4): 233-240; doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.05.002.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(3): 24-25 (pubblicato il 16.9.21, prima della stampa).