C’è una certa incertezza tra i pazienti e gli esperti sul fatto che gli ACE-inibitori e gli ARB siano associati a un aumento del rischio. I dati empirici al riguardo sono incoerenti, ma ci sono valide ragioni per non sospendere questi farmaci nel timore di contrarre il coronavirus o durante l’infezione COVID-19.
“L’ipertensione e altri fattori di rischio cardiovascolare non sono di per sé associati a una maggiore suscettibilità alle infezioni, mentre le condizioni cardiovascolari preesistenti comportano un decorso grave e, insieme all’età elevata e al sesso maschile, sono associate a una prognosi sfavorevole”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Franz Eberli, primario di cardiologia presso lo Stadtspital Triemli, in occasione dell’evento congressuale web del Forum per la Formazione Continua in Medicina (FomF). il 23.6.2020 [1]. Non è ancora stato chiarito se le persone con l’ipertensione come unica comorbilità rappresentino un gruppo a rischio; i risultati in merito sono incoerenti. In un’analisi bivariata di uno studio pubblicato su JAMA nel 2020, né l’ipertensione né il diabete né le malattie cardiovascolari sono risultati fattori di rischio indipendenti per l’ARDS (Sindrome da Distress Respiratorio Acuto) e la morte nei pazienti COVID-19 [2]. Al contrario, uno studio osservazionale retrospettivo condotto sempre in Cina ha mostrato un aumento di due volte della mortalità nei pazienti ipertesi [3].
Motto attuale: Non interrompere gli ACE-inibitori e gli ARB.
Anche la questione se continuare o meno il trattamento con ACE-inibitori e ARB nella malattia COVID-19 è controversa. Dopo l’ipotesi iniziale che gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) potessero rappresentare un rischio nel contesto dell’infezione da SARS-CoV-2, tre studi pubblicati sul New England Journal of Medicine hanno ora smentito questa ipotesi. Questi hanno concluso che il trattamento con ACE-inibitori e ARB non ha alcun effetto negativo sul decorso della malattia COVID-19. Mancia et al. sono riusciti a dimostrare in uno studio caso-controllo che non c’era un aumento del tasso di intubazione o di mortalità, indipendentemente dall’età e dal sesso [4]. 6272 pazienti che avevano contratto il virus nel nord Italia tra il 21 febbraio e l’11 marzo sono stati analizzati e confrontati con 30.759 volontari abbinati per età, sesso e luogo di residenza per quanto riguarda le prescrizioni di farmaci e le caratteristiche cliniche. Si è scoperto che, sebbene i pazienti infetti fossero stati trattati più frequentemente con ACE-inibitori o ARB rispetto ai soggetti di controllo, avevano anche una maggiore probabilità di assumere altri farmaci antipertensivi, come gli antagonisti dei canali del calcio o i betabloccanti. Il motivo è che i pazienti infetti soffrivano più frequentemente di malattie cardiovascolari, come l’ipertensione, rispetto ai soggetti di controllo. Corretto per le malattie concomitanti e altri fattori di influenza, l’uso di inibitori del RAAS non era significativamente associato al rischio di infezione e non è stata trovata alcuna correlazione con la gravità del decorso dell’infezione. Uno studio di coorte di Reynolds et al. anche contro l’ipotesi che gli inibitori del RAAS favoriscano i decorsi gravi di COVID-19 [5]. In totale, sono stati analizzati i dati di 12.594 pazienti di New York City. Il 46,8% di questi è risultato positivo al SARS-CoV-2, di cui il 17% è stato classificato come grave (con ricovero al pronto soccorso, supporto ventilatorio o morte). I pazienti COVID-19 che erano stati trattati con inibitori del RAAS, beta-bloccanti, antagonisti dei canali del calcio o diuretici tiazidici sono stati confrontati con i pazienti senza tali prescrizioni in termini di prognosi e di esito. L’analisi di una corrispondenza del punteggio di propensione ha mostrato che nessuna delle classi di antipertensivi studiate era associata a un rischio sostanzialmente aumentato di progressione grave, né il rischio di infezione era aumentato per i pazienti trattati con esse. In uno studio di registro di Mehra et al. [6] ha anche smentito che gli inibitori del RAAS aumentino il rischio di mortalità correlata alla COVID-19. Sono stati inclusi un totale di 8910 pazienti provenienti da 11 Paesi che hanno richiesto un ricovero ospedaliero per la COVID-19. L’analisi di regressione multivariata ha mostrato che né l’uso di ACE-inibitori né di ARB era associato a un aumento del rischio di mortalità intraospedaliera.
Cosa si sa dell’interazione tra SARS-CoV-2 e RAAS?
“Il sistema RAAS è complesso e non si può prevedere un semplice meccanismo di causa-effetto”, ha spiegato il Prof. Eberli. Durante l’infezione da SARS-CoV-2, è stata rilevata una diminuzione dell’ACE2 sulle superfici cellulari e, in questa fase, si ritiene che l’ACE2 svolga un ruolo critico nell’infezione da SARS-CoV-2. L’ACE2 non è espresso solo nel cuore e nel sistema vascolare, ma anche in altri organi del corpo umano (ad esempio reni, polmoni, fegato). Secondo una pubblicazione di Vaduganathan et al. pubblicata su NEJM. [7], l’infezione da SARS-CoV-2 provoca, da un lato, una riduzione di ACE2 sulla superficie cellulare e, dall’altro, un danno polmonare acuto attraverso l’attivazione del sistema RAAS. L’attivazione del RAAS da parte del virus SARS-CoV-2 contribuisce al danno d’organo (polmone, cuore, rene). Bloccare l’azione dell’angiotensina II con gli ACE-inibitori o gli ARB è potenzialmente vantaggioso. La terapia con ACE-inibitori e ARB ha dimostrato di ridurre la mortalità negli studi osservazionali [3]. L’ipertensione e l’interruzione della terapia ipertensiva, invece, sono associate a un aumento del rischio di mortalità.
Letteratura:
- Eberli F: COVID-19 e il sistema cardiovascolare. Prof. Franz Eberli, MD, FOMF Medicina Interna, 23.6.20.
- Wu C, et al: Fattori di rischio associati alla sindrome da distress respiratorio acuto e alla morte nei pazienti con polmonite da Coronavirus 2019 a Wuhan, Cina. JAMA Intern Med 2020; 180(7): 1-11.
- Gao C et al: Associazione dell’ipertensione e del trattamento antipertensivo con la mortalità COVID-19: uno studio osservazionale retrospettivo European Heart Journal 2020; 41: 2058-2066.
- Mancia G, et al: Bloccanti del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone e rischio di Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2006923
- Reynolds HR e altri. Inibitori del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone e rischio di Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.
- Mehra M, et al: Malattie cardiovascolari, terapia farmacologica e mortalità in Covid-19; N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
- Vaduganathan M, et al: Inibitori del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone nei pazienti con Covid-19. Rapporto speciale. N Engl J Med 2020; 382: 1653-1659.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(8): 33 (pubblicato il 16.8.20, prima della stampa).
