Risultati della “Coorte d’esordio del LES di Leeds”.

Se il lupus eritematoso sistemico (LES) non può essere adeguatamente controllato con l’idrossiclorochina e i preparati a base di cortisone, si deve prendere in considerazione l’uso di agenti immunomodulatori o immunosoppressivi e/o di biologici, secondo le attuali raccomandazioni dell’EULAR. I dati di uno studio longitudinale britannico con un follow-up di oltre 30 anni mostrano che alcuni fattori predittivi indicano quali pazienti beneficeranno maggiormente di una terapia intensificata precoce con biologici.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica autoimmune con varie manifestazioni cliniche. Le persone colpite producono anticorpi contro le strutture tissutali dell’organismo, per cui gli autoanticorpi raggiungono varie parti del corpo attraverso il flusso sanguigno, che può portare all’infiammazione del tessuto connettivo, delle articolazioni o degli organi. La diagnosi si basa sui criteri di classificazione EULAR/ACR [1]. In genere, nel LES si riscontrano anticorpi antinucleari (ANA) e occasionalmente autoanticorpi contro il DNA a doppio filamento (dsDNA). L’obiettivo principale nel trattamento dei pazienti con LES è controllare l’attività della malattia e quindi migliorare la qualità di vita delle persone colpite. Questo obiettivo deve essere raggiunto riducendo i processi infiammatori e la comparsa o la gravità delle ricadute. Il trattamento da utilizzare dipende, tra l’altro, da quali organi sono colpiti e dalla frequenza e gravità delle ricadute.

Cosa raccomandano le raccomandazioni dell’EULAR, aggiornate al 2023?

Le attuali linee guida EULAR sulla gestione del LES sottolineano l’importanza dei seguenti quattro pilastri [1]:

• [2–4]Diagnosi precoce: nonostante una maggiore consapevolezza e criteri di classificazione più sensibili, la latenza mediana della diagnosi secondo studi recenti è ancora di 2 anni dalla prima manifestazione dei sintomi.
• Monitoraggio: soprattutto durante i primi anni della malattia, ma anche in seguito, il monitoraggio del nuovo coinvolgimento degli organi è un fattore importante. Riconoscere i segni di un coinvolgimento renale emergente è particolarmente importante, in quanto la nefrite lupica rappresenta una tappa importante nella storia naturale della malattia e un ritardo nella diagnosi ha profonde implicazioni prognostiche.
• Obiettivo di trattamento chiaramente definito: idealmente, si dovrebbe puntare alla remissione secondo gli ultimi criteri DORIS (“Definition Of Remission In SLE”) o, in alternativa, a una bassa attività di malattia secondo il LLDAS (Lupus Low Disease Activity state) [5]. Si tratta di obiettivi di trattamento convalidati, il cui raggiungimento ha dimostrato di ridurre il rischio di danni e altre conseguenze negative del LES [6].
• Aderenza/compliance alla terapia: il quarto pilastro sottolinea l’importanza dell’aderenza del paziente alla terapia.

Se il LES non può essere controllato in modo permanente con l’idrossiclorochina (come monoterapia o in combinazione con preparazioni a base di cortisone) o sono necessarie dosi elevate di steroidi, si deve prendere in considerazione l’aggiunta di agenti immunomodulatori o immunosoppressivi (ad esempio metotrexato, azatioprina o micofenolato mefotile) e/o i biologici belimumab o anifrolumab, secondo le raccomandazioni EULAR aggiornate nel 2023. Nei pazienti affetti da LES con manifestazioni che minacciano gli organi o la vita, la linea guida consiglia di considerare la ciclofosfamide per via endovenosa o, nei casi refrattari, il rituximab.

Studio longitudinale sulla strategia di terapia intensificata

Una strategia di trattamento con una terapia intensiva precoce può essere in grado di contrastare la progressione grave del LES e il danno cumulativo, a condizione che i pazienti ad alto rischio siano identificati nella finestra temporale appropriata. Secondo il dottor Porntip Intapiboon dell’Università di Leeds (Regno Unito), ci sono fondamentalmente due gruppi di pazienti affetti da LES che possono beneficiare di una strategia di trattamento intensificato con biologici o ciclofosfamide [7]:

• Pazienti che hanno un LES grave al momento della diagnosi,
• Pazienti con una forma lieve di LES che mostrano una risposta inadeguata al trattamento convenzionale (vedere sopra).

Non è ancora stato chiarito se esistano valori di cut-off specifici per l’attività della malattia e i livelli di complemento che possano essere utilizzati come guida per la gestione della terapia. Per saperne di più, Intapiboon et al. hanno condotto un’analisi retrospettiva in cui sono stati inclusi tutti i pazienti con diagnosi di LES da due database “Leeds SLE Inception Cohort” con un follow-up di oltre 30 anni [7].

Sono stati inclusi in totale 229 pazienti con LES, il 91,3% dei quali era di sesso femminile; l’età media alla diagnosi di LES era di 38,8 (SD14,7) anni (Fig. 1) [7]. La terapia intensiva è stata iniziata nel 48,1% (n=110) dei pazienti; il 17,0% (n=39) entro un anno e il 24,0% (n=55) entro due anni dalla diagnosi. Il tempo mediano dalla diagnosi di LES all’inizio della terapia intensiva è stato di 2 anni (IQR 0,5-8).

Le analisi univariate hanno mostrato che nei primi due anni dopo la diagnosi di LES, la positività degli anticorpi anti-Ro (SS-A), i bassi livelli di complemento, un punteggio ≥20 secondo i criteri EULAR-ACR e un punteggio più alto di Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index-2K (SLEDAI) erano associati a una maggiore probabilità di intensificare la terapia. Nell’analisi ROC, un punteggio SLEDAI di ≥9 è stato identificato come un valore di cut-off rilevante. L’analisi multivariata ha mostrato che bassi livelli di complemento e un punteggio SLEDAI ≥9 erano associati a una maggiore probabilità di intensificare la terapia (Tabella 1). Secondo il dottor Intapiboon, la questione della sequenza terapeutica per il LES non è ancora stata chiarita. I risultati del presente studio indicano che i pazienti con i predittori identificati hanno un rischio maggiore di sviluppare una forma più grave di LES, da un lato, e di rispondere in modo inadeguato alle terapie convenzionali, dall’altro. Questi sottogruppi di pazienti con LES possono beneficiare della terapia di prima linea con i biologici, conclude lo studio.

Congresso: Riunione annuale EULAR

Letteratura:

1. Fanouriakis A, et al: Raccomandazioni EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico: aggiornamento 2023. Ann Rheum Dis 2024; 83(1): 15-29.
2. Aringer M, et al: Criteri di classificazione della European league against rheumatism/American college of rheumatology per il lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 1151-1159.
3. Kapsala NN, et al: Dai primi sintomi alla diagnosi di lupus eritematoso sistemico: mappare il viaggio dei pazienti in uno studio osservazionale. Clin Exp Rheumatol 2023; 41: 74-81.
4. Kernder A, et al: Il ritardo nella diagnosi influisce negativamente sull’esito del lupus eritematoso sistemico: analisi trasversale della coorte lula. Lupus 2021; 30: 431-438.
5. van Vollenhoven RF, et al: Definizione DORIS di remissione nel LES: raccomandazioni finali di una task force internazionale. Lupus Sci Med 2021; 8: e000538.
6. Franklyn K, et al: Definizione e validazione iniziale di uno stato di bassa attività di malattia del lupus (LLDAS). Ann Rheum Dis 2016;75: 1615-1621.
7. Intapiboon P, et al: Identificazione di una popolazione di pazienti per la terapia intensiva di prima linea nel LES: un modello clinico e di biomarcatori per prevedere la necessità di una terapia intensiva, OP0187, Riunione annuale EULAR, Vienna, 12-15 giugno, 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 22-24 (pubblicato il 22.8.24, prima della stampa)