Rivascolarizzazione e terapia farmacologica

Per la prima volta, le attuali linee guida si concentrano sulla sindrome coronarica cronica, anziché sul termine di malattia coronarica stabile usato in precedenza. Inoltre, i nuovi dati sottolineano ancora una volta l’importanza dello stile di vita come base per una terapia farmacologica di successo. Oltre alla terapia di base, tuttavia, nel trattamento possono essere presi in considerazione anche nuovi approcci terapeutici. Questi possono svolgere un ruolo centrale accanto alla rivascolarizzazione miocardica.

La pratica clinica ha dimostrato che la malattia coronarica (CAD) “stabile” è spesso una malattia progressiva con eventi cardiovascolari ricorrenti. Una nuova terminologia è stata quindi ufficialmente introdotta nelle linee guida aggiornate della Società Europea di Cardiologia: Sindrome coronarica cronica (CCS). La CCS è un processo dinamico che consiste nella crescente deposizione di placche aterosclerotiche e nei cambiamenti funzionali della circolazione coronarica. Entrambi gli aspetti possono essere influenzati da cambiamenti dello stile di vita, dalla terapia farmacologica o dalla rivascolarizzazione, in modo da ottenere una stabilizzazione o una regressione della malattia [2].

Indicazioni per la rivascolarizzazione

La decisione di rivascolarizzazione mediante intervento coronarico percutaneo (PCI) o bypass coronarico si basa sul quadro clinico (controllo dei sintomi) e sulla documentazione precedente di ischemia (cardiomiopatia ischemica con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) <35%). In assenza di ischemia, l’indicazione per la rivascolarizzazione dipende dalla valutazione invasiva del grado di stenosi o da indicazioni prognostiche, tra cui la stenosi >90% o l’evidenza di una riserva di flusso frazionale (FFR) <0,8. È stato dimostrato che l’esecuzione della FFR nei pazienti con sindrome coronarica cronica fornisce un vantaggio prognostico e determina la prognosi e l’effetto della PCI [3,4].

Terapia medica ottimale

Uno stile di vita sano (dieta e peso corretti, attività fisica e cessazione del fumo) è la base di una terapia di successo della sindrome coronarica cronica. La terapia farmacologica mira a ridurre al minimo il tasso di eventi e la progressione dei sintomi. I pilastri principali di questa terapia sono le statine, l’acido acetilsalicilico, gli ACE-inibitori e gli antagonisti AT1. I dati attuali sulla sindrome coronarica cronica dimostrano che l’effetto degli ACE-inibitori è correlato alla funzione del ventricolo sinistro, vale a dire che peggiore è il ventricolo, migliore è la riduzione della mortalità con l’inibizione del RAS nella sindrome coronarica acuta. Con i beta-bloccanti, invece, c’è una rivalutazione. Come per l’ipertensione, i beta-bloccanti sono sempre indicati nella sindrome coronarica cronica, quando non ci sono sintomi ma ci sono problemi con il ventricolo sinistro, ad esempio nei pazienti con insufficienza cardiaca o dopo un infarto miocardico. Se il ventricolo è irrilevante e non c’è infarto miocardico, gli studi non hanno dimostrato alcun effetto prognostico per il beta-bloccante. Inoltre, non vi è alcun effetto prognostico per le strategie terapeutiche antianginose come nitrati, ranolazina o ivabradina nell’indicazione della sindrome coronarica cronica.

Nuovi approcci terapeutici

Secondo il Prof. Dr. Ulrich Laufs, Facoltà di Medicina e Ospedale Universitario di Lipsia (D), Clinica e Policlinico di Cardiologia, oltre alla terapia di base, i nuovi approcci terapeutici nell’area dell’aterotrombosi, dell’infiammazione, del metabolismo e delle lipoproteine possono ridurre il rischio cardiovascolare e aiutare nel trattamento della sindrome coronarica cronica (Fig. 1) [1,5].

Aterotrombosi: Nei pazienti con un rischio elevato di evento ischemico e senza un rischio elevato di emorragia, si dovrebbe prendere in considerazione un secondo farmaco anti-trombosi in aggiunta all’aspirina per la prevenzione secondaria a lungo termine (ad esempio, ASA + rivaroxaban 2,5 mg bid [6]).

Infiammazione: indipendentemente da altri fattori di rischio cardiovascolare, l’infiammazione è un fattore prognostico che può essere affrontato con la giusta strategia. L’interleuchina-6 (IL-6), ad esempio, è predittiva e specifica oltre ad altri fattori di rischio. Attualmente, lo studio ZEUS sta testando l’inibizione specifica dell’interleuchina-6 nei pazienti in prevenzione secondaria con insufficienza renale.

Metabolismo: nei pazienti con diabete e aterosclerosi manifesta, si raccomanda di iniziare con un inibitore SGLT2 o GLP1-RA e non con la metformina, poiché non esistono né meta-analisi positive né studi positivi controllati con placebo sulla metformina per questa popolazione. Dal punto di vista della prevenzione secondaria, l’obesità potrebbe anche diventare un nuovo obiettivo terapeutico nei prossimi due o tre anni.

Lipoproteine: I livelli di colesterolo LDL per la prevenzione delle malattie cardiovascolari dovrebbero essere <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Il colesterolo non-HDL e l’Apo B sono obiettivi secondari, perché le prove degli studi randomizzati sono più deboli rispetto al colesterolo LDL. Nei pazienti con “malattia cardiovascolare aterosclerotica” (ASCVD) che sperimentano un secondo evento vascolare (non necessariamente dello stesso tipo del primo evento) entro due anni mentre ricevono una terapia a base di statine massimamente tollerata, si raccomanda di abbassare il colesterolo LDL a <1,0 mmol/L (40 mg/dL) [7].

Tesi di miglioramento

Uno studio ha dimostrato che le lipoproteine a bassa densità (LDL) causano la malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). L’aterosclerosi è una delle malattie che si possono prevenire. Quindi, se l’LDL viene abbassato del 50% per tutta la vita, si potrebbe prevenire gran parte dell’aterosclerosi [8]. Il primo suggerimento di Lauf per il miglioramento è quindi quello di introdurre lo screening infantile per l’LDL-C a U9. Innanzitutto, ogni 250. Scoprire un bambino omozigote per l’ipercolesterolemia familiare e poi invertire l’identificazione della famiglia di quel bambino. E in secondo luogo, per portare l’LDL alla consapevolezza di tutti noi. Il secondo suggerimento di Lauf è di utilizzare una terapia combinata precoce [9] e una dose fissa di farmaci combinati [10]. La terza e ultima proposta prevede l’esame di nuove politiche sanitarie. Ad esempio, il sistema sanitario britannico e il produttore di Inclisiran (ALN-PCSsc), una terapia di interferenza dell’RNA (RNAi) a lunga durata d’azione che inibisce la sintesi della proproteina convertasi subtilisina kexin tipo 9 (PCSK9), hanno stipulato un accordo leader a livello mondiale, consentendo l’utilizzo di Inclisiran a un prezzo accessibile e conveniente, in modo che 300.000 pazienti con colesterolo alto e una storia di malattie cardiovascolari possano beneficiare del farmaco salvavita nei prossimi tre anni. [11].

Messaggi da portare a casa

Indicazione per la rivascolarizzazione: angina, stenosi rilevanti dal punto di vista emodinamico, MCI.
Terapia di base: stile di vita sano; pronostico: ASS, statine, ACEi/ARB nell’HTN; sintomatico: BB, nitrati, ranolazina, ivabradina.
Nuovi bersagli terapeutici: Aterotrombosi, infiammazione, metabolismo, lipoproteine

Letteratura:

Prof. Dr. Ulrich Laufs: Terapia farmacologica e rivascolarizzazione nella sindrome coronarica cronica, DGIM Management des chronischen Koronarsyndroms, 30.04.2022.
Knuuti J, et al.: Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche: La Task Force per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche della Società Europea di Cardiologia (ESC). European Heart Journal 2020; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
Völz S, et al: Sopravvivenza dei pazienti con angina pectoris sottoposti a intervento coronarico percutaneo con guida a filo di pressione intracoronarica. JACC 2020; doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.018.
Sud M, et al: Associazione tra l’aderenza alle soglie di trattamento della riserva di flusso frazionale e gli eventi cardiaci avversi maggiori nei pazienti con malattia coronarica. JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.22708.
Reiner Z, et al.: L’anno della cardiologia 2018: la prevenzione. European Heart Journal 2021; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy894.
Eikelboom JW, et al: Rivaroxaban con o senza Aspirina nella malattia cardiovascolare stabile. N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
Mach F, et al.: Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare: la Task Force per la gestione delle dislipidemie della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS). European Heart Journal 2019; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
Ference BA, et al: Le lipoproteine a bassa densità causano la malattia cardiovascolare aterosclerotica. Prove da studi genetici, epidemiologici e clinici. Una dichiarazione di consenso del Gruppo di Consenso della Società Europea dell’Aterosclerosi. European Heart Journal 2017; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144.
Ray KK, et al: La terapia lipidica combinata come strategia di prima linea nei pazienti ad altissimo rischio. European Heart Journal 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab718.
Katzmann JL, et al: Terapia lipidica non statinica nel tempo in pazienti ad altissimo rischio: efficacia della statina/ezetimibe a dose fissa rispetto alla combinazione di pillole separate sull’LDL-C. Clin Res Cardiol 2022; doi: 10.1007/s00392-020-01740-8.
Il vaccino anticolesterolo del Servizio Sanitario Nazionale salverà migliaia di vite. NHS Inghilterra 2021. www.england.nhs.uk/2021/09/nhs-cholesterol-busting-jab-to-save-thousands-of-lives