Un metodo efficace con cui il dolore alla schiena può essere alleviato in modo affidabile e rapido è l’infiltrazione. Senza un intervento chirurgico, è possibile ripristinare la mobilità e la libertà dal dolore del paziente e applicare ulteriori misure terapeutiche multimodali. Se il dolore è molto forte o dura da molto tempo, la terapia di infiltrazione è un modo per trasportare l’antidolorifico direttamente alla fonte del dolore.
Il mal di schiena è spesso un dolore nocicettivo causato da alterazioni degenerative o dall’usura delle articolazioni facciali. Questo dolore è solitamente acuto o pulsante, ma può anche essere sordo e si verifica nell’area della colonna vertebrale lombare. In alternativa, il dolore può essere causato dalla tensione dei muscoli. Se, invece, il dolore è causato dalla compressione del nervo, si tratta di dolore neuropatico, che è localizzato nel dermatomero, ha spiegato la dottoressa Julia Wölfle-Roos, Dipartimento di Ortopedia/Terapia del dolore, Fachklinik Ichenhausen (D) [1]. Il dolore neuropatico può essere percepito come bruciore o formicolio o come ipersensibilità al tatto o al freddo. Di conseguenza, può verificarsi un’amplificazione degli stimoli dolorosi, combinata con una maggiore sensibilità al dolore, che può facilmente evolvere in dolore cronico.
Reazione fisiologica del corpo
Se un impulso di dolore viene trasmesso lungo le vie del dolore ascendenti, la reazione non è solo la sensazione di dolore, ma si attiva anche un processo inibitorio. La reazione normale del corpo è quella di sopprimere il dolore. La trasmissione dei segnali nocicettivi da parte del neurone di proiezione è impedita dall’attività di un interneurone inibitorio, ossia dall’informazione che arriva attraverso il dermatomo interessato. La sensibilità al tatto viene trasmessa attraverso le fibre Aβ e queste inibiscono l’intensità del dolore attraverso gli interneuroni (inibizione segmentale). Esistono anche funzioni corrispondenti nel tronco encefalico che riducono l’intensità del dolore trasmesso attraverso la serotonina, la noradrenalina e gli interneuroni (inibizione discendente).
Fisiopatologia del dolore cronico
Il dolore cronico, invece, si è distaccato dai processi nocicettivi acuti ed è diventato un’entità patologica a sé stante. Per esempio, il l’aumento dell’attività avviene nel nocicettore. Segue un aumento dell’eccitabilità del nervo. I canali del sodio sono altamente regolati e, di conseguenza, i segnali neuropatici vengono trasmessi in modo molto più forte. Nel neurone del corno posteriore vengono rilasciati più trasmettitori del solito, con conseguente iperalgesia. Se, inoltre, le sinapsi delle fibre dolorifiche vicine e delle fibre Aβ si collegano al neurone del corno posteriore, si verifica un allargamento del campo recettivo e il dolore viene percepito semplicemente toccando l’area cutanea, dando luogo alla cosiddetta allodinia. Il talamo si attiva a lungo e l’inibizione discendente del dolore non funziona più, la serotonina e la noradrenalina scarseggiano.
Opzioni di intervento – analgesici e co-analgesici
Quando si assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), si interviene sull’equilibrio dei mediatori infiammatori attraverso l’inibizione selettiva o non selettiva della COX-2, che influenza direttamente la nocicezione. L’uso di paracetamolo e novaminsulfone mostra un effetto più periferico, ma sono stati osservati anche effetti spinali e sopraspinali. Nel caso della tensione muscolare, è anche possibile intervenire in modo causale, riducendo la tensione con farmaci appropriati. Classicamente, si utilizza ad esempio il metocarbamolo, che riduce direttamente la tensione muscolare, ma manca ancora un’esperienza a lungo termine per il pridinolo. La tizanidina deve essere usata con cautela per il mal di schiena, in quanto il farmaco viene solitamente utilizzato nei pazienti affetti da spasticità in caso di paraplegia o ictus.
Nel caso del dolore neuropatico, esiste anche la possibilità di attaccare la periferia. Se c’è un’area specifica, ad esempio sul braccio o sulla gamba, dove si verifica l’allodinia o l’iperalgesia, quest’area può essere trattata con anestetici locali. In questo caso, si utilizzano gel/cerotti alla lidocaina o cerotti alla capsaicina, che contengono il principio attivo del peperoncino. La sensazione di bruciore che ne deriva rilassa il neurone e rilascia i trasmettitori, in modo che il paziente sia libero dal dolore per otto-dodici settimane. I gabapentinoidi possono ancora essere utilizzati per intervenire sul neurone del corno posteriore anche nel dolore neuropatico. Questi agiscono specificamente sul recettore NMDA, cioè sulla trasmissione eccitatoria. Esiste anche l’opzione della stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS), che consiste nello stimolare le fibre Aβ con l’elettricità per produrre una sensazione di formicolio. Il formicolio riduce la trasmissione del dolore attraverso gli interneuroni. In questo caso, si parla anche del cosiddetto meccanismo di controllo del cancello.
L’inibizione discendente del dolore può anche essere affrontata in modo specifico con speciali antidepressivi. Questi farmaci vengono utilizzati perché un meccanismo specifico scende, attraverso la serotonina e soprattutto la noradrenalina, per inibire la trasmissione dell’intensità del dolore a livello del corno posteriore. I classici principi attivi sono l’amitriptilina della serie triciclica e la duloxetina degli SNRI. Gli oppioidi agiscono sia a livello spinale e sopraspinale che periferico, soprattutto nelle situazioni infiammatorie. Si suddividono in bassa potenza (ad esempio, tilidina o tramadolo) e alta potenza (ad esempio, buprenorfina o tapentadolo). Il tramadolo e il tapentadolo hanno un ulteriore meccanismo d’azione come inibitori della ricaptazione della noradrenalina e agiscono anche sull’inibizione discendente del dolore.
Significato della percezione soggettiva del dolore
L’evidenza dei rapporti comportamentali suggerisce che le convinzioni e le aspettative dei pazienti possono influenzare sia gli effetti terapeutici che quelli avversi di un determinato farmaco, e che i meccanismi cerebrali di regolazione differiscono a seconda delle aspettative [2]. È quindi necessario integrare le convinzioni e le aspettative dei pazienti nel regime di trattamento farmacologico, oltre alle considerazioni tradizionali, per ottimizzare i risultati del trattamento, ha detto.
Opzioni di intervento – infiltrazioni
Le infiltrazioni diagnostiche vengono solitamente eseguite con anestetico locale e solo in siti specifici di dolore, per scoprire da dove proviene il dolore. Le infiltrazioni terapeutiche, invece, sono un modo per creare intervalli di basso dolore in cui altre misure terapeutiche possono avere effetto. “Per non aumentare le aspettative del paziente, bisogna sempre sottolineare che la sola iniezione di solito non è sufficiente”, ha avvertito l’esperto. Un’infiltrazione classica è l’infiltrazione dell’articolazione facciale, un’iniezione intra o extra-articolare sotto BV (ramus posterior/dorsalis). Tuttavia, è anche possibile non rivolgersi all’articolazione in sé, ma al ramo mediale, che nasce dal ramo dorsale e alimenta l’articolazione facciale dal punto di vista nocicettivo, a differenza del ramo laterale. Anche il ramus medialis viene infiltrato sotto BV, con una proiezione obliqua (20 gradi) tenendo conto dei punti di riferimento: Proc. art. superiore, Proc. trasversale e il peduncolo oculare. L’infiltrazione dell’articolazione facciale può essere effettuata anche sul rachide cervicale, ma poi per via intra-articolare nel percorso del raggio laterale, mentre si è sdraiati o seduti. Nell’allagamento epidurale, l’obiettivo è lo spazio epidurale. Da un lato, il dolore nel ramus anterior/ventralis può essere affrontato bilateralmente, dall’altro, il ramus meningeus può essere affrontato e quindi anche le strutture del legamento longitudinale posteriore, dell’anulus dorsale e in parte delle articolazioni facciali. Il reflusso epidurale può essere eseguito per via interlaminare, transforaminale o attraverso lo iato sacrale, sotto guida BV o CT. L’indicazione per un’ernia del disco mostra buoni risultati anche dopo un periodo di tempo più lungo. L’infiltrazione viene effettuata solo per il dolore alla schiena senza compressione nervosa o, per esempio, nel caso di un dolore alla schiena? nel caso della sindrome da intervento chirurgico fallito alla schiena, il risultato è da soddisfacente a scarso. Nell’infiltrazione della radice nervosa (PRT), il nervo viene inondato nell’area del neuroforame, con un effetto unilaterale sul dermatomo specifico. Anche questa infiltrazione è supportata da BV o TAC e può essere effettuata nell’area del rachide lombare o cervicale. I risultati sono simili a quelli dell’inondazione epidurale. L’infiltrazione intra-articolare dell’ISG presenta un quadro simile a quello dell’infiltrazione dell’articolazione facciale: diagnosticamente buona, con effetto a breve termine, terapeuticamente scarsa.
Risultati dello studio
L’efficacia delle infiltrazioni è stata esaminata in uno studio che ha valutato la qualità e la rilevanza clinica di un totale di 2400 studi [3]. Per ogni infiltrazione, è stato classificato individualmente se si è ottenuto un risultato positivo. Per gli studi randomizzati controllati, l’esito doveva essere clinicamente rilevante e significativo; per gli studi osservazionali, doveva esserci almeno un miglioramento terapeutico del dolore a >40%; dopo uno, tre, sei o dodici mesi; e per le infiltrazioni diagnostiche, il dolore doveva essere alleviato di almeno >75%. Le prove sono state classificate come buone (almeno due studi controllati-randomizzati che hanno dimostrato un effetto positivo), soddisfacenti (almeno uno studio controllato-randomizzato o diversi studi osservazionali che hanno dimostrato un effetto positivo) o scarse (nessuna prova o la prova non ha mostrato alcuna differenza rispetto al gruppo di controllo). L’infiltrazione diagnostica dell’articolazione facciale ha portato a un sollievo a breve termine dei sintomi nella colonna lombare, cervicale e toracica. L’esito intra-articolare è stato scarso per le infiltrazioni terapeutiche dell’articolazione facciale. Solo il blocco mediale ha ottenuto un risultato da soddisfacente a buono. Conclusione: effetto a breve termine da aspettarsi, non adatto come unica misura a lungo termine, afferma il Dr. Wölfle-Roos.
Inoltre, le misure terapeutiche multimodali possono essere utilizzate per rafforzare l’autoefficacia attraverso la terapia attiva, come la fisioterapia, la medicina manuale, la terapia di esercizio, il rilassamento, l’agopuntura, la terapia comportamentale.
Il dolore ha molti fattori!
I registri dei pazienti che si stanno riprendendo da una colecistectomia in ospedale hanno dimostrato che l’assegnazione di una stanza con una finestra con vista su un ambiente naturale può avere un effetto ristoratore. I pazienti in camere con vista su un ambiente naturale hanno avuto una degenza post-operatoria più breve, hanno ricevuto meno commenti negativi nelle note del personale infermieristico e hanno assunto meno antidolorifici forti rispetto a pazienti analoghi in camere simili con finestre rivolte verso un muro di mattoni [4].
L’obiettivo di un altro studio era quello di determinare la relazione tra l’interazione coniugale e l’assistenza del coniuge alla percezione di stimoli di dolore acuto e alla reattività psicofisiologica. I pazienti con dolore cronico alla schiena e i soggetti di controllo hanno partecipato con i loro conviventi a due test pressori a freddo (uno in presenza e uno in assenza del coniuge) e a un’interazione verbale neutra e conflittuale. I risultati suggeriscono che l’assistenza al coniuge è associata ad un aumento della percezione del dolore nei pazienti con dolore cronico, mentre la reattività muscolare sembra essere correlata solo allo stato del paziente [5]. “Quindi può vedere: Il trattamento farmacologico è sempre solo una parte della terapia; inoltre, ci sono molti altri fattori da considerare”, ha concluso il relatore.
Congresso: Congresso tedesco di reumatologia 2021
Letteratura:
- PD Dr. med. Julia Wölfle-Roos, Aggiornamento della terapia del dolore per il mal di schiena, conferenza al Congresso tedesco di reumatologia 2021, 17.09.2021.
- Bingel, et al: L’effetto dell’aspettativa di trattamento sull’efficacia del farmaco: la visualizzazione del beneficio analgesico dell’oppioide remifentanil. Sci Transl Med 2011, doi: 10.1126/scitranslmed.3001244.
- Manchikanti, et al: Un aggiornamento delle linee guida complete basate sull’evidenza per le tecniche interventistiche nel dolore spinale cronico. Parte II: indicazioni e raccomandazioni. Pain Physician 2013, doi: 10.36076/ppj.2009/12/699.
- Ulrich: La vista attraverso una finestra può influenzare il recupero dall’intervento chirurgico. Science 1984, doi: 10.1126/science.6143402.
- Flor, et al.: Un’analisi psicofisiologica della sollecitudine del coniuge verso i comportamenti dolorosi, l’interazione con il coniuge e la percezione del dolore. Terapia comportamentale 1995, doi: 10.1016/S0005-7894(05)80105-4.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(2): 24-25
