Le vene varicose sono un problema comune. Nella società occidentale, quasi un terzo degli adulti ne è affetto. Disturbi non specifici, a volte erroneamente attribuiti a vene varicose, alla fine portano questi pazienti dal medico di famiglia, dove dovrebbero essere esaminati attentamente e informati sulle possibili opzioni di trattamento.
(ag) Le vene varicose, dette anche varici, sono causate principalmente da debolezze ereditarie del tessuto connettivo, con pareti e valvole delle vene indebolite, che causano il reflusso del sangue soprattutto nelle vene superficiali delle gambe. Nelle persone sane, le vene profonde vengono spremute ad ogni contrazione muscolare e il sangue scorre verso il cuore. Il riflusso è impedito dalle valvole venose funzionanti. I muscoli poi si rilassano di nuovo, creando un’aspirazione che aspira il sangue dalle vene superficiali e profonde. Le vene varicose, invece, hanno valvole danneggiate o non chiuse e alterazioni della parete che permettono al sangue di rifluire verso il piede anziché verso il cuore. Pertanto, una combinazione di problemi emodinamici, alterazioni della parete e della valvola è solitamente responsabile della condizione. I fattori di rischio che influenzano lo sviluppo delle vene varicose sono la posizione eretta o seduta prolungata, la mancanza di esercizio fisico, il troppo calore, la gravidanza, l’obesità, il sesso e l’età.
La varicosi troncale, in cui è interessata una delle vene troncali, si verifica spesso in combinazione con la varicosi dei rami laterali. Le vene ragno/ varici reticolari, invece, di solito si presentano come una rete simile a una ragnatela, causata da minuscole dilatazioni venose che corrono quasi parallele appena sotto la pelle. Le vene a ragno possono anche causare disagio e non devono quindi essere considerate esclusivamente come un problema estetico.
La vena più comunemente colpita dalla varicosi è la vena grande safena. Si estende dal lato interno del piede attraverso la parte inferiore e superiore delle cosce fino all’inguine, dove si unisce al sistema venoso profondo.
Quali sono le complicazioni?
Nonostante l’elevata pressione venosa, molte persone non avvertono le vene varicose come una grave menomazione fisica. Inoltre, l’entità della varicosi non è direttamente correlata ai sintomi. Dal punto di vista estetico, tuttavia, possono diventare un problema (vene tortuose e dilatate sporgenti, scolorimento della pelle da bluastro a brunastro, soprattutto nella parte interna della gamba). Inoltre, si avvertono sensazioni di pesantezza o tensione, bruciore, taglio o “formicazione” nelle gambe, prurito e dolore, sempre più spesso la sera o dopo essere stati in piedi a lungo. Le vene varicose sono anche soggette a infiammazioni. La cosiddetta tromboflebite superficiale è una possibile complicanza della varicosi, per cui il rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda, sebbene basso, è comunque presente, soprattutto se la flebite superficiale si estende alla coscia. Il trattamento di tale tromboflebite è con analgesici antinfiammatori.
Modi di diagnostica
Anche se il medico di famiglia può controllare le dimensioni e l’estensione delle varici, preferibilmente con il paziente in piedi e in buona luce, per vedere se appartengono al sistema delle grandi o delle piccole vene, dovrebbe indirizzarle a uno specialista vascolare per il trattamento e la valutazione dettagliata.
Un’attenta anamnesi è molto importante, poiché molti pazienti lamentano disturbi che non sono causati dalle vene varicose. La determinazione dell’esatta localizzazione dell’insufficienza venosa non è necessaria nella medicina generale, poiché i test clinici sono imprecisi e la sonografia Doppler può essere eseguita da specialisti vascolari.
Cosa si può fare al riguardo?
In linea di principio, una malattia cronica non è curabile. Il trattamento delle vene varicose deve essere preso in considerazione in caso di emorragie, lesioni cutanee (come eczema o lipodermatosclerosi florida con tessuto sottocutaneo indurito) e ulcere. Per poter prendere una decisione adeguata per una determinata terapia, si deve sempre prendere in considerazione la situazione personale del paziente. I pazienti anziani vengono sclerosati più spesso, mentre i pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di sottoporsi a un intervento chirurgico, perché hanno ancora un’aspettativa di vita più lunga.
Il pilastro della terapia sono ancora le calze compressive. In generale, comunque, ci sono molte opzioni per affrontare le vene varicose:
Scleroterapia: consiste nello sclerosare le varici iniettando un agente sclerosante (di solito tetradecile di sodio o polidocanolo). Questo danneggia l’endotelio dei vasi. Se la scleroterapia ha successo, si verifica una trasformazione a lungo termine delle vene in un filamento di tessuto connettivo. Quindi, l’obiettivo non è la trombosi del vaso, ma la trasformazione definitiva in un filamento fibroso che non può ricanalizzarsi ed è equivalente alla rimozione chirurgica nel suo risultato funzionale. L’obiettivo è trattare la varicosi e prevenire le possibili complicazioni. I sintomi preesistenti possono essere ridotti o eliminati e l’emodinamica patologicamente alterata può essere migliorata. In linea di principio, tutti i tipi di varicosi possono essere sclerosati. Le indicazioni e le controindicazioni sono riportate nella Tabella 1. Questa è la terapia di scelta soprattutto per le vene varicose più piccole (vene varicose reticolari/ vene sibilanti). È efficace in questo caso e ha senso anche per motivi di costo. Lo stripping chirurgico e le procedure termiche endovenose sono più comunemente utilizzate per la varicosi troncale.
In linea di massima, la scleroterapia è efficace e ha pochi effetti collaterali se eseguita con competenza. I possibili effetti avversi sono reazioni allergiche (dermatite, orticaria da contatto, eritema), necrosi cutanea (rischio principale), pigmentazione (di solito regredisce lentamente), opacità teleangectasica (reazione individuale, può verificarsi anche dopo l’eliminazione chirurgica), danni ai nervi, scotomi da sfarfallio, sintomi simili all’emicrania (soprattutto con la variante in schiuma), reazione sclerosante eccessiva (e tromboflebite), collasso ortostatico o tromboembolia (casi eccezionali molto rari, il rischio aumenta quando si utilizzano volumi maggiori o concentrazioni più elevate).
Nella scleroterapia con schiuma, l’agente sclerosante viene schiumato con gas/aria. Nel vaso, questa schiuma si diffonde rapidamente e costringe il sangue a spostarsi lateralmente, provocando uno spasmo venoso e un’obliterazione più efficace di lunghi segmenti di vene superficiali. La sonografia duplex viene utilizzata per controllare la posizione dell’ago da iniezione nella vena varicosa e per monitorare la diffusione della schiuma sclerosante. La Tabella 2 riassume altri aspetti della sicurezza.
Entrambe le forme di scleroterapia sono seguite da un trattamento compressivo con bendaggi o calze compressive.
Procedure chirurgiche: Lo stripping viene utilizzato per trattare le vene varicose dal 1906. Vengono effettuate piccole incisioni (varidectomia laterale, miniflebectomia) all’interno della gamba e la vena dilatata viene estratta con una sonda. In precedenza, la vena e i suoi piccoli rami laterali vengono paralizzati.
La chirurgia venosa convenzionale consiste quindi nell’interrompere il collegamento tra la vena grande safena e la vena femorale nell’inguine (crossectomia) con flebectomia dei rami secondari varicosi e stripping della vena grande safena. I possibili effetti collaterali sono gli ematomi, che possono essere significativi nel post-operatorio in caso di vene varicose di grandi dimensioni o di obesità. Nel complesso, tuttavia, il rischio chirurgico è basso e la procedura è tecnicamente semplice.
A causa di predisposizioni genetiche, la tendenza a sviluppare nuove vene varicose rimane, ma raramente nella stessa misura di prima dell’intervento.
Procedure endovenose/termiche: Minimamente invasive sono le procedure termiche endovenose. Un catetere viene inserito nella vena grande safena attraverso una puntura a livello del ginocchio. Viene poi fatto avanzare verso l’inguine grazie alla guida a ultrasuoni, che elimina la necessità di un’incisione nell’inguine e rende meno probabile l’ematoma post-operatorio. La vena viene poi chiusa gradualmente. Queste tecniche possono certamente far scomparire le vene varicose, ma la maggior parte richiede comunque la scleroterapia o la flebectomia.
La terapia con radiofrequenza viene eseguita con una sonda a radiofrequenza (VNUS); il calore generato sulla punta della sonda porta alla coagulazione nella procedura di retrazione. La tecnica viene eseguita in anestesia locale o generale.
La terapia laser offre un’alternativa allo stripping delle vene. Un sottile filo laser viene inserito nella vena varicosa. Il medico somministra poi l’energia laser attraverso la fibra ottica, che permette di chiudere la vena in questione in modo da ritrarla. Di solito questa procedura non richiede più di un’ora. Spesso rimangono aperti piccoli rami laterali, che in seguito possono trasportare nuovamente il sangue e diventare vene varicose (tasso di recidiva più elevato rispetto allo stripping).
Terapia compressiva: la terapia compressiva è la pietra miliare del trattamento e accompagna quasi tutte le varianti di terapia. La compressione dall’esterno crea un pilastro per i muscoli. Questo migliora la capacità di erogazione della pompa muscolo-venosa. Le calze compressive devono essere montate individualmente da uno specialista. Dopo sei mesi, la calza perde forza e deve essere sostituita.
Fonti:
- AWMF online: Linea guida della Società tedesca di flebologia. Scleroterapia delle vene varicose (ICD 10: I83.0, I83.1, I83.2, I83.9). Stato attuale: 05/2012.
- Poniewass N: Trattamento delle vene varicose: La terapia oldie batte la tecnologia laser. Spiegel online 21. 09. 2011.
- Wülker A: Varici e loro trattamento. Quali sono le procedure utilizzate oggi? Ars Medici 2007; 8: 429-430.
- Rohner H (Intervista): Insufficienza venosa cronica: cosa succede dopo la chirurgia delle vene varicose? Ars Medici 2013; 21: 1083-1084.
PRATICA GP 2014; 9(4): 6-7
