Se l'infiammazione non vuole guarire

La polmonite rimane una malattia infettiva comune e mortale. Quasi 40.000 pazienti vengono ricoverati in Svizzera ogni anno per polmonite e ben 1.000 persone muoiono ogni anno a causa di questa malattia. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi può essere fatta facilmente con l’aiuto della clinica, della radiografia e del laboratorio, e la polmonite guarisce con gli antibiotici. In alcuni casi, tuttavia, la clinica e il decorso sono atipici e la risposta alla terapia antibiotica è ritardata o fallisce del tutto.

La diagnosi di polmonite è impegnativa. Si possono evidenziare diversi aspetti come la clinica, il laboratorio e la radiologia. La polmonite acquisita in comunità viene diagnosticata al meglio quando si combinano diversi fattori, ha spiegato la dottoressa Irène Laube, responsabile del reparto di Pneumologia del Triemli City Hospital di Zurigo [1]: Si tratta di una malattia acuta con tosse e riscontro ≥1:

nuove lesioni polmonari focali
Febbre >4 giorni
Dispnea e tachipnea (SENZA altre cause)
nuovo filtrato nella radiografia

In un decorso abituale di polmonite, con un’adeguata scelta antibiotica, dovrebbe esserci un netto miglioramento in laboratorio (soprattutto CRP) già nelle prime 48 ore, dopo 4-5 giorni c’è una risposta immunitaria con miglioramento clinico dopo circa una settimana. Tuttavia, il miglioramento radiologico con la diminuzione degli infiltrati può richiedere 4-6 settimane (Tab. 1) . Tuttavia, un decorso più lungo può essere normale: Se la polmonite guarisce ai raggi X solo dopo circa 5-8 settimane, non si tratta di una polmonite non cicatrizzante. Invece, una terapia antibiotica inadeguata, la localizzazione multilobulare, un punteggio CURB-65 elevato, le comorbidità o l’età avanzata del paziente possono spiegare una guarigione più lenta.

Dopo 3 mesi, la maggior parte dei sintomi della polmonite dovrebbe essersi attenuata. Se ciò non avviene, la polmonite può essere progressiva o prolungata. Può anche esserci un fallimento del trattamento primario o secondario. – Oppure può essere presente una polmonite che non guarisce, ma che si cristallizzerà solo nelle prossime settimane.

Cosa significa non risolvere?

La polmonite non risolutiva è solitamente una definizione radiologica, ma non è definita in modo uniforme. Il fattore tempo è importante in questi casi: dopo 4 settimane, almeno due terzi degli infiltrati dovrebbero essersi ritirati, in modo da poter parlare di un decorso ritardato ma ancora normale. Una situazione del genere non è così rara, ha riferito il dottor Laube. Frequente (15-25%) nei pazienti ospedalizzati che hanno avuto una polmonite nosocomiale. Nei pazienti con ventilatori che sono stati ventilati meccanicamente, si riscontra in ben il 60% dei casi (box) .

La mancata guarigione può anche significare sintomi persistenti, come si riscontra sempre più spesso nei pazienti COVID-19. L’intensità dei sintomi diminuisce significativamente dopo 2 settimane, ma poi continua per diversi mesi. I pazienti lamentano dei sintomi, ma il laboratorio è inconcludente e non si trova nulla nella radiografia. I fattori di rischio nella guarigione lenta possono avere un aumento del 17,74% della mortalità dopo un mese e una mortalità a 60 giorni fino al 25,81%, ha avvertito l’esperto. La guarigione lenta è quindi un fattore di rischio indipendente per la mortalità a 60 giorni.

Procedura per la polmonite non risolutiva

Il primo passo nella diagnosi è l’anamnesi del paziente, che fa luce su vari aspetti, come l’assunzione di farmaci e antibiotici, il dosaggio o il soggiorno all’estero (scheda 2) . Secondo il Dr. Laube, se il paziente può fornire l’espettorato, vale la pena esaminarlo per la microbiologia. Di solito questo non accade all’inizio della polmonite. Le emocolture sono consigliate in caso di febbre, mentre le urine devono essere analizzate per l’antigene della legionella se si sospetta una polmonite da legionella. In questo caso, tuttavia, va notato che possono verificarsi risultati falsi negativi. Nella maggior parte dei casi, la broncoscopia e il lavaggio broncoalveolare (BAL) non sono fattibili per un’ulteriore diagnosi, al fine di ricercare agenti patogeni rari come micobatteri, virus, legionella, nocardia, funghi, differenziazione cellulare e altre cause.

L’ecografia pleurica precoce è molto importante per non perdere un empiema. I pazienti con polmonite pneumococcica, in particolare, possono sviluppare precocemente un empiema, che può settarsi e quindi non essere più accessibile al semplice drenaggio. Se ciò accade, è necessario consultare il chirurgo toracico. Un’effusione pleurica presa in tempo può essere drenata o perforata.

Anche una TAC del torace può aiutare nella diagnosi. Se si nota un ingrossamento del cuore in una radiografia del torace, si deve considerare anche l’empiema pericardico nella polmonite pneumococcica. L’ecocardiografia è quindi il passo successivo. Inoltre, deve essere esclusa l’immunosoppressione.

La TAC torace, ha concluso il dottor Laube, costituisce quindi un ausilio aggiuntivo prima della broncoscopia, quando si sospetta la formazione di un ascesso, un’infezione fungina o un tumore. Tuttavia, in base ai dati attuali, non è chiaro se la broncoscopia influisca sulla mortalità del paziente.

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