Selezione della terapia personalizzata - cosa, come, dove?

Le classiche aree problematiche della psoriasi, come il cuoio capelluto, i palmi delle mani, le piante dei piedi, le unghie, il viso e l’area genitale, sono anche definite “aree difficili da trattare”. Il Prof. Nikhil Yawalkar, MD, Inselspital Bern, ha fornito una panoramica aggiornata su ciò che deve essere considerato in caso di psoriasi in queste localizzazioni e quali sono le opzioni terapeutiche più promettenti.

L’infestazione da psoriasi in localizzazioni specifiche si verifica con una certa frequenza, ha riferito il Prof. Yawalkar. (Tab. 1). Poiché la qualità della vita è particolarmente compromessa quando sono colpite le aree cutanee corrispondenti e il trattamento topico può rivelarsi difficile in alcuni casi, questi sono stati definiti nella linea guida S3 come criteri di aggiornamento per la classificazione della psoriasi da moderata a grave, ha spiegato il Prof. Yawalkar. Questo è significativo in quanto i pazienti affetti soddisfano i requisiti per la terapia sistemica, anche se i valori del PASI (Psoriasis Area and Severity Index) e della BSA (Body Surface Area) sono inferiori a 10 e meno del 10% rispettivamente [1]. Ci sono casi in cui il PASI è 4 o 5, ma i criteri di aggiornamento sono soddisfatti, ha spiegato il relatore. Esistono opzioni di trattamento sia topiche che sistemiche per tutte le localizzazioni.

Psoriasi ungueale

L’infestazione delle unghie si verifica anche nel 5% dei casi in isolamento e i pazienti spesso presentano un’infestazione delle unghie prima dell’artrite psoriasica (PsA). “Questo è un importante predittore”, ha spiegato il Prof. Yawalkar. Gli studi hanno dimostrato che oltre il 90% dei pazienti con PsA presenta psoriasi ungueale (Fig. 1) [2]. Questo deve essere preso in considerazione quando si analizzano i risultati e la storia medica di questi pazienti. Tuttavia, anche l’infestazione del cuoio capelluto e le lesioni nella rima (ani-/perianale) sono associate a un rischio maggiore di PsA [3]. Si distingue tra i cambiamenti della matrice (unghie macchiate, leuconichia, ispessimento della lamina ungueale, distrofia ungueale o eritema nella lunula) e i cambiamenti del letto ungueale (macchie d’olio, onicolisi, emorragie da schegge, ipercheratosi subungueale) [4]. In termini di diagnosi differenziale, si deve considerare in particolare l’onicomicosi, anche se ci sono anche casi in cui questa si presenta contemporaneamente alla psoriasi ungueale.

Se solo alcune unghie sono leggermente colpite, di solito si utilizza un trattamento locale che consiste in una preparazione combinata fissa di calcipotriolo più betametasone diproprionato (Daivobet unguento®, Enstilar schiuma®), ha spiegato il Prof. Yawalkar [1,5]. La schiuma è un po’ più difficile da applicare rispetto all’unguento. Si possono utilizzare anche i corticosteroidi intralesionali, ma sono molto dolorosi, ha riferito il relatore [1].

Per quanto riguarda le terapie sistemiche convenzionali, l’acitretina o il metotrexato (MTX) sono le opzioni principali. Per l’acitretina, il relatore raccomanda un dosaggio piuttosto basso di 0,2-0,3 mg/kg/die per un periodo di 6-12 mesi; per l’MTX, si suggeriscono 15-25 mg alla settimana [1,6]. La ciclosporina (3-5 mg/kg/die) è oggi utilizzata solo raramente. Ci sono anche alcune segnalazioni di successo del trattamento con dimetil fumarato (dose media 294 mg/die) o apremilast (2×30 mg) [6].

Il Prof. Yawalkar ha sottolineato che la presenza di comorbilità è un criterio importante nella selezione dei biologici per il trattamento [1]. Nei pazienti con PsA, preferisce i bloccanti del TNF-alfa o gli inibitori dell’IL-17, altrimenti anche gli inibitori dell’IL-23 sono un’opzione. “Se si vuole veramente ottenere qualcosa con le unghie, di solito bisogna trattarle in modo sistemico”, ha riassunto il relatore [1]. L’anno scorso sono stati pubblicati una meta-analisi di rete e uno studio real-world in cui sono stati confrontati diversi anticorpi monoclonali nella psoriasi ungueale [23,24] (box) .

Biologici per la psoriasi ungueale
In una meta-analisi di rete dei biologici per la psoriasi ungueale pubblicata nel 2023, l’adalimumab ha ottenuto risultati simili agli inibitori di IL-17 e IL-23 [23]. Il Prof. Yawalkar ha descritto il caso di un uomo di 36 anni che da 10 anni soffriva di psoriasi a placche con coinvolgimento delle unghie, principalmente nell’area delle mani, e nel quale i tentativi di trattamento con prodotti topici, fototerapia e acitretina non erano sufficientemente efficaci. Il paziente, che lavorava professionalmente come piastrellista, è stato indirizzato a un reumatologo a causa della dattilite, che ha diagnosticato l’artrite psoriasica. Alla fine, è stato concordato il trattamento con il bloccante del TNF-alfa adalimumab e si è ottenuta una buona risposta alla terapia.
In uno studio real-world, anch’esso pubblicato l’anno scorso, che confrontava vari biologici per la psoriasi ungueale, gli inibitori dell’IL-17 (ixekizumab, secukinumab) hanno ottenuto i risultati migliori, seguiti dall’inibitore dell’IL-12/23 ustekinumab, dal bloccante del TNF-alfa adalimumab e dagli inibitori dell’IL-23 [24].

Oltre alla terapia farmacologica e all’uso di unguenti curativi nell’area delle pieghe ungueali e della superficie ungueale, ci sono anche alcune misure generali che possono aiutare a migliorare l’aspetto. Questo include mantenere le unghie corte (soprattutto nell’area dell’onicolisi); evitare lo stress meccanico, la manipolazione e l’estensione delle unghie; non indossare tacchi alti; indossare guanti quando si lavora in condizioni di umidità [7].

Psoriasi palmoplantare

Per quanto riguarda la psoriasi palmoplantare, spesso è necessaria una terapia combinata, ha sottolineato il relatore e ha aggiunto: “Per esempio, steroidi topici con analoghi della vitamina D” [1,8]. Le preparazioni adatte includono Daivobet® ed Enstilar® [1,5]. Tuttavia, sconsiglia l’uso di analoghi della vitamina D nelle forme ipercheratotiche, in quanto possono avere un effetto irritante. Invece, Dermovate® potrebbe essere prescritto in modo occlusivo, per esempio. Anche le tinture fatte con pennelli di catrame possono essere molto efficaci, ma non sono facili da applicare. Anche in questo caso, il relatore raccomanda una terapia combinata, ad esempio acitretina a basso dosaggio e spazzolatura con catrame. Un’altra opzione di trattamento è la fototerapia (acitretina a basso dosaggio + bagno PUVA) come aggiunta alla terapia locale.

Per quanto riguarda i terapici sistemici, un’analisi congiunta del programma di studi ESTEEM ha mostrato che circa la metà dei pazienti trattati con apremilast (Otezla®) ha ottenuto una pelle completamente o quasi completamente priva di aspetto (valore PPPGA 0/1) alla settimana 16 [9].

Il Prof. Yawalkar ha descritto il caso di un uomo di 60 anni che soffriva di psoriasi a placche principalmente sulle mani e sui piedi e sentiva che la sua qualità di vita era gravemente limitata [1]. Le prove di terapia con topici, PUVA da bagno e acitretina sono state insoddisfacenti. Poiché il paziente aveva una tubercolosi latente e un’avversione per le iniezioni, si è deciso di trattarlo con Apremilast, che ha portato a risultati terapeutici molto buoni. Oltre ad apremilast (30 mg, 2×d), per la psoriasi palmoplantare si possono utilizzare anche metotrexato (10-25 mg/settimana), ciclosporina (3-5 mg/die) o dimetil fumarato (240-360 mg/die) [8,10]. “Si può ottenere molto di più con i biologici”, afferma il relatore [1] (riquadro) . “Un’acitretina a basso dosaggio più un biologico funziona bene per un periodo di tempo più lungo nella maggior parte dei casi”.

Biologici per la psoriasi palmoplantare
Nello studio GESTURE, i tassi di risposta con secukinumab 300 mg (n=69) e secukinumab 150 mg (n=68) sono stati rispettivamente del 51,6% e del 29,7% alla settimana 40 e del 59,2% e del 52,5% dopo un periodo di trattamento di 132 settimane [26]. Il Prof. Yawalkar ha riassunto che ci vorrà del tempo. I dati a lungo termine sull’uso di bimekizumab e risankizumab nella psoriasi palmoplantare sono stati raccolti in periodi di tempo ancora più lunghi. Per il bimekizumab, è stato riportato un tasso di risposta IGA 0 del 92% alla settimana 144 e per il risankizumab, la percentuale con un punteggio dell’Indice di Severità della Psoriasi Palmoplantare pari a 0 era dell’81,6% alla settimana 256 [27,28]. Se la psoriasi palmoplantare si dimostra persistente, si dovrebbe prendere in considerazione l’uso di un inibitore dell’IL-17 o dell’IL-23, ha suggerito il relatore [1].

Psoriasi capitis

Le infestazioni alla testa possono portare alla perdita di capelli e alla formazione di cicatrici se l’infiammazione è molto grave. Inizialmente, la desquamazione viene solitamente effettuata, ad esempio con Lotio decapans® durante la notte con una cuffia da bagno. Poi applichi uno shampoo, preferibilmente senza bagnare prima i capelli. A questo scopo sono disponibili diversi preparati: Zinco piritione (Squa-med®), disolfuro di selenio (Dercos Antiforfora), ittiolo (Lubex Ichthyol®), ketoconazolo (Lur®), clobetasolo proprionato (Clobex®) [5,11,12]. L’uso di una combinazione fissa di calcipotriolo e betametasone (Daivobet Gel®, Enstilar Foam®) si è dimostrato efficace come terapia topica antinfiammatoria. Se utilizzato quotidianamente per diverse settimane, è un’opzione terapeutica molto efficace, come dimostrano i dati degli studi [13]. In alternativa, si può utilizzare anche Clarelux Foam®. Il principio attivo antinfiammatorio che contiene è un corticosteroide di classe IV [11,12]. La terapia di mantenimento è molto importante, ha sottolineato il Prof. Yawalkar [1,14]. La frequenza di applicazione può essere ridotta a due volte alla settimana.

Nelle terapie sistemiche, gli studi a lungo termine mostrano che il 50-60% dei pazienti trattati con apremilast (30 mg, 2×d) ha mantenuto una risposta ScPGA 0/1 fino alla settimana 52 [15,16]. Si potrebbe provare anche la MTX, efficace in circa un quinto dei pazienti e relativamente poco costosa. Con i biologici, il secukinumab 300 mg (n=51) ha ottenuto un IGA 0/1 nel 60,8% alla settimana 16, con un tasso di risposta che è aumentato al 62,7 alla settimana 24 [17]. Tassi di risposta altrettanto elevati sono stati raggiunti con guselkumab [17–19].

Infestazione della zona del viso

Le lesioni psoriasiche sulla pelle del viso possono essere trattate inizialmente con un TCS di classe II-III (Prednitop®, Elocom®/Monovo®/Ovixan®) [5,12]. Come parte del trattamento proattivo, il paziente viene poi solitamente passato alla terapia di mantenimento con inibitori topici della calcineurina (TCI), per evitare lo sviluppo dell’atrofia cutanea come possibile effetto collaterale della TCS nell’uso a lungo termine. I TCI come il tacrolimus e il pimecrolimus (Protopic® unguento, Elidel® crema) influenzano l’attivazione delle cellule T, dei cheratinociti e dei mastociti [5,12]. Non è raro che sia presente una componente seborroica, che deve essere trattata, ad esempio con Nizoral® crema o Mycoster® crema [5,12].

Area genitale e perianale

Inizialmente, viene utilizzata anche una terapia di induzione con corticosteroidi topici, eventualmente combinata con antimicotici. I preparati adatti sono Prednitop®, Elocom/Monovo/Ovixan® combinati con Travocort® crema o Nystalocal® crema [1,5]. Per la terapia di mantenimento, si è dimostrata efficace la terapia proattiva con TCI (unguento Protopic®, crema Elidel®), che può essere combinata con bagni sitz (Tannosynt® liquido) e crema allo zinco come protezione della pelle [1,5]. Se necessario, si può prendere in considerazione anche la terapia sistemica, anche se ci sono meno prove rispetto ad altre localizzazioni. In uno studio su apremilast, una risposta PGA genitale modificata è stata ottenuta nel 39,6% nel braccio verum alla settimana 16 e nel 19,5% con placebo. [20]. Il trattamento con l’inibitore dell’IL-17 ixekizumab ha determinato una pelle senza aspetto (sPGA genitali 0/1) nel 73% dei partecipanti allo studio alla settimana 12 [21].

Congresso: Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti

Letteratura:

“Psoriasi: trattamento delle localizzazioni corporee difficili”, Dermatosi infiammatorie, Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar, Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti, 11.01.2024.
Scarpa R, et al: Unghia e articolazione interfalangea distale nell’artrite psoriasica. J Rheumatol 2006; 33(7): 1315-1319.
Wilson FC et al: Incidenza e predittori clinici dell’artrite psoriasica nei pazienti con psoriasi: uno studio basato sulla popolazione. Arthritis Rheum 2009; 61(2): 233-239.
Haneke E: Psoriasi ungueale: caratteristiche cliniche, patogenesi, diagnosi differenziali e gestione. Psoriasi (Auckl) 2017; 7: 51-63.
Swismedic: informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 14.03.2024).
Battista T, et al: Psoriasi ungueale: una revisione aggiornata dei trattamenti sistemici attualmente disponibili. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023; 16: 1899-1932.
Rigopoulos D, et al: Raccomandazioni per la definizione, la valutazione e il trattamento della psoriasi ungueale nei pazienti adulti senza psoriasi cutanea o con psoriasi lieve: un consenso del gruppo di esperti di dermatologia e unghie. JAAD 2019; 81(1): 228-240.
Raposo I, Torres T: Psoriasi Palmoplantare e Pustolosi Palmoplantare: trattamento attuale e prospettive future. Am J Clin Dermatol 2016; 17(4): 349-358.
Bissonnette R, et al: Apremilast, un inibitore orale della fosfodiesterasi-4, nel trattamento della psoriasi palmo-plantare: risultati di un’analisi congiunta degli studi clinici di fase II PSOR-005 e di fase III Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis (ESTEEM) in pazienti con psoriasi da moderata a grave. JAAD 2016; 75(1): 99-105.
Sanchez IM, et al: L’efficacia della terapia biologica per la gestione della psoriasi palmoplantare e della pustolosi palmoplantare: una revisione sistematica. Dermatol Ther (Heidelberg) 2017; 7(4): 425-446.
Schlager JG, et al: Trattamenti topici per la psoriasi del cuoio capelluto: sintesi di una revisione sistematica Cochrane. Br J Dermatol 2017; 176(3): 604-614.
Maul J-T, et al: Trattamento topico della psoriasi vulgaris: il percorso di trattamento svizzero. Dermatologia 2021; 237: 166-178.
Lebwohl M, et al: La combinazione fissa di schiuma aerosolica Calcipotriene 0,005% (Cal) più Betametasone Dipropionato 0,064% (BD) è più efficace della schiuma aerosolica Cal o BD da sola per la Psoriasi Vulgaris: uno studio di fase 2, randomizzato, in doppio cieco, multicentrico, a tre bracci. J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9(2): 34-41.
Régnier A, Trüeb RM: Efficacia della schiuma aerosolica a combinazione fissa Calcipotriolo/Betametasone Dipropionato nel trattamento della psoriasi localizzata del cuoio capelluto: una serie di casi reali in Svizzera. Dermatol Ther (Heidelb) 2022; 12(9): 2181-2188.
Rich P, et al: Apremilast, un inibitore orale della fosfodiesterasi 4, nei pazienti con psoriasi delle unghie e del cuoio capelluto difficili da trattare: risultati di 2 studi randomizzati e controllati di fase III (ESTEEM 1 e ESTEEM 2). JAAD 2016; 74(1): 134-142.
Crowley J e altri. P 894, Riunione annuale AAD 2015, San Francisco.
Bagel J, et al: L’effetto del secukinumab sulla psoriasi moderata-severa del cuoio capelluto: risultati di uno studio di fase 3b di 24 settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. JAAD 2017; 77(4): 667-674.
Blauvelt A, et al: P 4768, Riunione annuale AAD 2017, Orlando.
Reich K, et al: P4827, Riunione annuale AAD 2017, Orlando.
Merola JF, et al: Efficacia e sicurezza di apremilast in pazienti con psoriasi genitale da moderata a grave: risultati di DISCREET, uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. JAAD 2024; 90(3): 485-493.
Ryan C, et al: Gruppo di studio IXORA-Q. Efficacia e sicurezza di ixekizumab in uno studio di fase IIIb randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto su pazienti con psoriasi genitale da moderata a grave. Br J Dermatol 2018; 179(4): 844-852.
Egeberg A, et al: Epidemiologia della psoriasi in sedi corporee difficili da trattare: dati della coorte cutanea danese. BMC Dermatol 2020; 20(1): 3.
Egeberg A, et al: Meta-analisi di rete che confronta l’efficacia dei trattamenti biologici per ottenere la risoluzione completa della psoriasi ungueale a 24-28 e 48-52 settimane. J Dermatol Treat 2023; 34(1): 2263108.
Piaserico S, et al: Efficacia comparativa dei biologici per i pazienti con psoriasi da moderata a grave e coinvolgimento di aree speciali: risultati alla settimana 12 dello studio osservazionale Psoriasis Study of Health Outcomes (PSoHO). Front Med (Lausanne) 2023 Jun 29; 10: 1185523.
Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A: Utilità dell’esame ecografico nella valutazione dell’apparato ungueale nella psoriasi. Int J Environ Res Publich Health 2022; 19: 5611. www.mdpi.com/1660-4601/19/9/5611/htm,(ultimo accesso 14/03/2024)
Gottlieb A, et al: Secukinumab mostra un’efficacia significativa nella psoriasi palmoplantare: risultati di GESTURE, uno studio randomizzato controllato. JAAD 2017; 76(1): 70-80.
Merola J, et al: Presentazione del poster, Riunione annuale EADV 2023, Berlino.
Elewski BE, et al: Presentazione di un poster, Riunione annuale EADV 2022, Milano.