I progressi della scienza rendono possibile che sempre meno persone muoiano di infarto. L’aspetto negativo, tuttavia, è che la malattia coronarica persiste ed è la causa più comune di insufficienza cardiaca. Le strategie terapeutiche consolidate e nuove iniziano qui.
Una volta diagnosticata, la terapia dipende meno dall’eziologia e più dal fatto che la frazione di eiezione sia conservata o ridotta, come ha spiegato il PD Dr med Andreas Flammer, Zurigo. Di conseguenza, si distingue tra insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF). L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta è chiamata HFmrEF “lievemente ridotta”.
Terapia dell’HFrEF
Oggi sono disponibili diverse opzioni di trattamento per l’HFrEF che migliorano significativamente la prognosi. “I pilastri principali sono i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), in particolare gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’aldosterone, e i beta-bloccanti che inibiscono l’attività simpatica”, dice l’esperto. Una nuova opzione è l’inibitore del recettore dell’angiotensina neprilisina (ARNI), una combinazione di sacubitril e valsartan. I risultati dello studio suggeriscono che il passaggio da un ACE-inibitore già efficace a un ARNI può migliorare la prognosi. “I diuretici sono altri farmaci importanti, che alleviano soprattutto i sintomi del paziente, ma devono essere regolati di routine”, ha detto Flammer. Se la frazione di eiezione compromessa e i sintomi persistono, un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) può essere prognosticamente utile.
Non trascuri le comorbidità
In particolare, il diabete mellito e la carenza di ferro sono due comorbidità che devono essere prese in considerazione. Nel trattamento del diabete, i farmaci possono abbassare la glicemia, ma non migliorare la prognosi. “Ora è diverso”, si rallegrò l’esperto. “I nuovi inibitori SGLT-2 hanno dimostrato negli studi di ridurre gli eventi cardiovascolari, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. Poiché è stato possibile dimostrare anche una riduzione della frequenza dei ricoveri, il nuovo gruppo di agenti è stato studiato nei pazienti con HFrEF – indipendentemente dal fatto che avessero o meno il diabete. Il risultato dello studio è stato una riduzione altamente significativa dei tassi di mortalità e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in tutti i pazienti.
Anche la carenza di ferro è comune nei pazienti con HFrEF. Poiché il ferro non è importante solo per la formazione del sangue, ma è un substrato altrettanto importante nella catena respiratoria cellulare, deve essere assolutamente bilanciato. È stato dimostrato che questo migliora la qualità della vita e le prestazioni.
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF)
La malattia è in qualche modo comune come l’HFrEF. Di norma, tuttavia, sono colpite le persone più anziane e le donne. Spesso la malattia non viene nemmeno riconosciuta come tale. I nuovi schemi di chiarimento aiutano in questo caso. “È importante che i pazienti siano riconosciuti”, ha detto Flammer. “Perché il sintomo principale, la dispnea da sforzo, può essere trattato bene con una terapia diuretica”. Anche la causa di fondo dell’HFpEF, l’ipertensione arteriosa, deve essere trattata.
Tuttavia, le opzioni di trattamento per l’HFpEF non sembrano così rosee come quelle per l’HFrEF. Questo perché le attuali terapie per l’HFrEF non mostrano alcun beneficio prognostico in questo caso. Un sottogruppo di HFpEF è dovuto all’amiloidosi TTR cardiaca – molto più comune di quanto si pensasse in precedenza. “È qui che uno stabilizzatore TTR suscita speranza per il futuro”, dice l’esperto.
Le opzioni terapeutiche stanno avanzando
Nel complesso, negli ultimi anni sono stati raggiunti molti risultati nella diagnosi e nel trattamento dell’insufficienza cardiaca – l’impianto di dispositivi di assistenza salvavita e il trapianto di cuore come ultima ratio non sono stati nemmeno menzionati in questo contesto. “Ma è affascinante quanto sia diventato ampio l’arsenale delle opzioni terapeutiche, soprattutto nell’HFrEF. La sfida è definire l’importanza e la tempistica delle singole terapie”, ha riassunto Flammer.
Fonte: “Insufficienza cardiaca: una sfida”, conferenza/abstract al 59° Congresso medico LUNGE ZÜRICH a Davos, 6-8. febbraio 2020
CARDIOVASC 2020; 19(1): 22 (pubblicato il 23.3.20, prima della stampa).
