Sfide epidemiologiche nell'endocardite della valvola protesica

Il progresso medico ha anche un impatto sull’epidemiologia dell’endocardite infettiva. Gli impianti di valvole con catetere (TAVI), in particolare, saranno una sfida importante in futuro.

L’endocardite infettiva si riferisce a un’infezione dell’endocardio (in particolare delle valvole cardiache) o di impianti intracardiaci (per esempio, valvole cardiache artificiali, protesi aortiche ed elettrodi di pacemaker e defibrillatori) causata da batteri in oltre il 90% dei casi. Nella pratica clinica quotidiana, sono interessate soprattutto le valvole aortica e mitrale. Le valvole cardiache destre sono coinvolte solo in circa il 5-10% dei casi, in questo caso soprattutto la valvola tricuspide. I fattori di rischio per l’endocardite destra sono principalmente l’abuso di droghe per via endovenosa, nonché i dispositivi intracardiaci come i cavi dei pacemaker e i cateteri intravascolari (soprattutto i cateteri venosi centrali). Anche i difetti cardiaci congeniti individuali (soprattutto quelli con patologia valvolare e/o con uno shunt) rappresentano un rischio per l’insorgenza di endocardite [1,2]. L’endocardite della valvola protesica rappresenta circa il 5% di tutte le endocarditi infettive [1–4].

Profilassi

L’endocardite infettiva è stata descritta per la prima volta da William Osler [5] nel 1885. Negli anni ’20, i batteri che circolano nel flusso sanguigno dopo le procedure odontoiatriche sono stati sospettati per la prima volta come causa di infezione valvolare, e di conseguenza le prime raccomandazioni per la profilassi antibiotica sono state pubblicate dall’AHA (American Heart Association) nel 1955 [6]. Da allora, le raccomandazioni sulla somministrazione profilattica di antibiotici sono state adattate più volte. La questione principale è soppesare i benefici della profilassi rispetto al rischio di promuovere la resistenza agli antibiotici. Nell’ultima revisione del 2007, le raccomandazioni per la profilassi antibiotica in situazioni di rischio erano molto restrittive (Tab. 1) [7,8].

Soprattutto, sono stati limitati il numero e il tipo di interventi e azioni per i quali la profilassi deve essere somministrata. La profilassi antibiotica è ancora indicata per le procedure odontoiatriche che comportano la manipolazione del solco gengivale o la perforazione della mucosa, nonché per le procedure nella regione orofaringea se la mucosa è perforata. D’altra parte, è stata ritirata la raccomandazione di profilassi durante le procedure e le manipolazioni del tratto urogenitale, le procedure ginecologiche e le procedure gastrointestinali come le endoscopie, a condizione che non ci sia un’infezione attiva in questi sistemi di organi. Altrimenti, la profilassi e la terapia appropriata sono ovviamente necessarie.

Anche i gruppi di rischio di pazienti che dovrebbero continuare a ricevere la profilassi sono stati definiti in modo molto più ristretto. Attualmente, solo i pazienti con il rischio più elevato dovrebbero ricevere la profilassi e in questo caso soprattutto i pazienti con un rischio elevato di un decorso sfavorevole quando si verifica l’endocardite infettiva. Questo include tutti i pazienti dopo la sostituzione della valvola (sia chirurgica con protesi meccanica o biologica, sia interventistica con valvole transcatetere). I gruppi di rischio comprendono anche i pazienti che hanno già avuto un’endocardite, i pazienti con vitia congenita (vedere gli elenchi separati nelle linee guida [7,8]) e i pazienti dopo un trapianto di cuore con nuova insorgenza di valvulopatia. Nei pazienti con una patologia dopo la ricostruzione della valvola, la profilassi è raccomandata per 6 mesi fino all’endotelizzazione. Al contrario, la profilassi antibiotica non è più indicata nei pazienti con un difetto valvolare, come la stenosi aortica o il rigurgito mitralico.

Il rischio di aumentare la resistenza agli antibiotici dei tipi di germi più comuni è stato citato come motivo dell’atteggiamento significativamente più restrittivo nei confronti della somministrazione profilattica di antibiotici. In effetti, ci sono rapporti che mostrano una diminuzione dei germi resistenti a circa il 10% dall’introduzione delle nuove linee guida, anche se la causalità è difficile da dimostrare [10]. Anche il fattore economico e la sicurezza del paziente non devono essere sottovalutati, poiché le reazioni allergiche gravi possono verificarsi anche durante la profilassi antibiotica. A ulteriore giustificazione della posizione più restrittiva, vengono evidenziati gli studi che mostrano la batteriemia nell’igiene dentale anche durante il normale spazzolamento dei denti, che è di entità simile agli interventi dentali senza coinvolgimento dell’apparato gengivale. Pertanto, la profilassi non è giustificata in situazioni che non superano il livello di rischio della normale quotidianità.

Incidenza

L’incidenza dell’endocardite infettiva è di 3-10 per 100.000 persone all’anno. Quasi il 40% delle infezioni da valvole protesiche sono oggi associate all’ospedale. Associata all’ospedale significa che un’infezione insorge in relazione a una degenza ospedaliera (per esempio, a causa di cateteri venosi, infezioni di ferite, polmonite, infezioni del tratto urinario). Inoltre, ci sono numerose pubblicazioni che riportano un aumento dell’incidenza negli ultimi anni [1,2,9,10]. Possiamo confermare questa osservazione molto bene sulla base della nostra esperienza personale. Tuttavia, l’interpretazione dell’aumento dei casi di endocardite protesica è difficile, poiché molti fattori possono influenzare questi numeri. In uno studio condotto in Inghilterra, il numero di infezioni e di prescrizioni di antibiotici è stato analizzato utilizzando un registro nazionale dopo la restrizione della profilassi dell’endocardite. È stata evidenziata una drastica diminuzione delle prescrizioni di antibiotici, ma allo stesso tempo un rapido aumento dei casi di endocardite [9].

Altri studi in altri Paesi non hanno potuto dimostrare un aumento altrettanto rapido dei casi di endocardite, motivo per cui gli stessi autori dello studio inglese relativizzano il riferimento alla modifica delle linee guida sulla profilassi [6].

L’aumento dell’età dei pazienti, combinato con comorbilità sempre più complesse, è probabilmente uno dei cambiamenti più importanti che spiegano l’aumento significativo dei casi di endocardite infettiva. In passato, i pazienti più giovani con patologie valvolari reumatiche erano predisposti all’endocardite, ma oggi, nelle regioni con una buona assistenza medica, sono soprattutto i pazienti più anziani con patologie valvolari degenerative ad essere colpiti. Tuttavia, a causa della migrazione, si osserva un nuovo aumento della prevalenza di patologie valvolari reumatiche con una corrispondente predisposizione anche nei nostri ospedali. Altri fattori di rischio importanti sono l’uso crescente di procedure come la dialisi e l’immunosoppressione, nonché l’aumento dei pazienti che hanno avuto cateteri intravascolari (cateteri venosi centrali), impianti intracardiaci come i pacemaker, altri materiali estranei come le protesi dell’anca e del ginocchio e, naturalmente, le valvole protesiche installate [1,2,6,11,12]. Nei pazienti più giovani, si tratta soprattutto di persone con somministrazione di farmaci per via endovenosa.

Diagnosi

Al momento della diagnosi, i risultati clinici, i risultati microbiologici e i risultati della diagnostica per immagini devono essere combinati. Si devono utilizzare i criteri Dukes (Tab. 2) [1,2,7,13], che possono interpretare diverse modalità e stimare la probabilità di endocardite. Un ruolo sempre più importante è attribuito alla diagnostica per immagini, per cui l’ecocardiografia transoesofagea è diventata il gold standard; con i progressi tecnici e l’aumento qualitativo della risoluzione delle immagini, ci si può aspettare un aumento del tasso di rilevamento e quindi anche un aumento del numero di casi. La diagnostica PET-CT viene sempre più utilizzata nei casi di sospetta infezione delle protesi vascolari, anche se è necessario acquisire ancora molta esperienza nella valutazione dei risultati di questi esami.

Per gli esami microbiologici, è importante prelevare 3 serie di emocolture, che devono essere effettuate rapidamente al minimo sospetto. Con questa triplice coltivazione, viene rilevato fino al 98% dei germi della batteriemia [7,14].

Microbiologia

Lo spettro dei patogeni è cambiato negli ultimi anni, passando dai patogeni più comuni dell’area orofaringea a quelli associati agli ospedali. Lo Staphylococcus aureus ha superato gli streptococchi come patogeno più comune. Negli anni ’60, la percentuale di Staphylococcus aureus era del 18%, ma da allora è aumentata fino al 38% (Tab. 3) [1,2,4,15].

L’endocardite infettiva delle valvole protesiche, la cosiddetta endocardite protesica (PVE), si divide in infezione precoce entro un anno dall’impianto e infezione tardiva, che si verifica dopo un anno dall’impianto [7,14]. Le infezioni precoci si verificano fino al 16% delle infezioni da protesi. Le infezioni precoci direttamente correlate all’intervento chirurgico si verificano di solito entro 2-3 mesi e sono causate più spesso da uno stafilococco coagulasi negativo (SKN) o da uno stafilococco aureo. Negli impianti di valvole con catetere transfemorale (TAVI), invece, gli enterococchi sono isolati più frequentemente nelle infezioni precoci, anche se i dati in questo caso sono ancora relativamente scarsi [1,2]. Le infezioni delle protesi che si verificano dopo un anno sono infezioni di origine ematogena e corrispondono allo spettro germinale dell’endocardite della valvola nativa [16]. Dopo l’impianto di una protesi valvolare transfemorale (TAVI), esiste un rischio del 5-6% di endocardite entro 5 anni. In confronto, dopo l’impianto di un pacemaker, c’è un rischio del 2% di sviluppare un’endocardite entro 5 anni. Per le protesi valvolari chirurgiche, sia biologiche che meccaniche, il rischio è di circa il 3-4% entro 5 anni.

Nonostante tutti i progressi nella chirurgia cardiaca, nelle malattie infettive e nella medicina intensiva, la mortalità non è cambiata in modo significativo negli ultimi decenni: l’endocardite infettiva rimane una malattia sistemica grave con una morbilità e una mortalità di conseguenza elevate. Il tasso di mortalità per l’endocardite infettiva è del 20% e sale a oltre il 50% per l’endocardite protesica.

Quando viene colpita una valvola cardiaca nativa, di solito si tratta soprattutto di depositi, le cosiddette vegetazioni, che, a seconda delle loro dimensioni, possono embolizzare e, nel peggiore dei casi, portare a un insulto settico cerebrovascolare. Inoltre, può verificarsi un’insufficienza acuta della valvola colpita – attraverso la distruzione della struttura – che porta a un deterioramento emodinamico acuto. Le stenosi si osservano molto meno frequentemente, occasionalmente in relazione a grandi vegetazioni.

Nell’endocardite protesica, le vegetazioni possono causare stenosi e insufficienza nelle valvole meccaniche, bloccando un lembo della valvola. Le valvole biologiche spesso portano alla distruzione delle tasche valvolari e quindi a gravi insufficienze. Una complicanza temuta dell’endocardite protesica è l’insufficienza paravalvolare dovuta all’ascesso intorno all’anulus della valvola. Questo può portare all’allentamento completo della valvola, con il corrispondente fenomeno della “valvola dondolante”. L’ascesso si osserva soprattutto nell’endocardite da Staphylococcus aureus.
L’ascesso valvolare sinistro si verifica non di rado nella giunzione aortomitrale, con corrispondente distruzione della continuità ventricolo-aortica e nella regione del setto membranoso con corrispondente interruzione della conduzione AV fino al blocco AV di terzo grado.

Chirurgia

La terapia chirurgica per l’endocardite delle valvole native è necessaria nel 40-50% dei casi; la terapia conservativa con antibiotici può portare alla guarigione della valvola interessata fino al 60%. Con le valvole protesiche, la situazione è molto più pericolosa e la riparazione chirurgica è necessaria molto più spesso. Anche i sistemi di pacemaker devono essere rimossi in questi pazienti. Il reimpianto di un nuovo sistema pacemaker dipende dalla rispettiva e attuale indicazione e può essere eseguito nella stessa operazione utilizzando elettrodi epicardici. Grazie al decorso extravascolare, questi ultimi sono meno suscettibili di reinfezione.

Per i pazienti che necessitano di cure intensive, è importante il trasferimento al centro con un trattamento e una valutazione interdisciplinare appropriati. Inoltre, gli studi dimostrano che l’indicazione più rapida possibile con l’esecuzione appropriata dell’operazione determina una sopravvivenza perioperatoria significativamente migliore, ma anche nel decorso a lungo termine [17,18].
Le linee guida europee forniscono indicazioni sull’indicazione alla terapia chirurgica (Tab. 4) [7]. La terapia chirurgica è particolarmente indicata nelle seguenti situazioni: [2,3,7]

Disfunzione valvolare con instabilità emodinamica,
infezione incontrollabile nonostante un’adeguata terapia antibiotica,
ascesso crescente con insufficienza paravalvolare,
Prevenzione delle embolizzazioni

Per quanto riguarda la prevenzione dell’embolizzazione, c’è anche un potenziale di miglioramento nelle linee guida. Per le vegetazioni sinistre di dimensioni superiori a 10 mm, l’intervento chirurgico precoce dovrebbe essere indicato con maggiore generosità [17]. Nei pazienti con ictus, l’intervento chirurgico viene spesso ritardato troppo a lungo, accettando così un ulteriore deterioramento del paziente con un ulteriore rischio di embolia. Dopo un ictus senza emorragia intracranica e senza grave compromissione neurologica, l’intervento chirurgico deve essere eseguito senza indugio. In caso di ischemia cerebrale o emorragia di grandi dimensioni, si deve valutare se attendere almeno 3-4 settimane.

La sostituzione valvolare è il trattamento di scelta per l’endocardite della valvola aortica nativa. Se la valvola mitrale nativa è interessata, si può tentare la ricostruzione, a condizione che il tessuto non sia completamente ammorbidito e/o distrutto. Le protesi valvolari infette devono essere sostituite in ogni caso. Le cavità ascessuali vengono solitamente chiuse con cerotti pericardici.

In futuro, l’endocardite delle valvole transcatetere diventerà probabilmente un problema crescente. Fino a poco tempo fa, queste valvole venivano impiantate soprattutto in pazienti anziani e non operabili, che spesso morivano prima di sviluppare l’endocardite. E se si è verificata un’endocaridite, questi pazienti sono stati trattati in modo conservativo. Con un numero previsto di pazienti più giovani che verranno dotati di valvole con catetere in futuro, aumenterà anche il numero di endocarditi da protesi dopo la TAVI. Infatti, si può ipotizzare che l’incidenza sarà almeno pari a quella delle protesi chirurgiche convenzionali.

Tecnicamente, gli interventi dopo l’impianto di una protesi TAVI possono essere impegnativi, in quanto queste valvole contengono molto più materiale estraneo e in particolare una rete metallica, che spesso si estende nella radice aortica o addirittura oltre. A volte possono essere estremamente difficili da rimuovere. Dopo la sostituzione chirurgica della valvola, invece, l’anello della valvola può essere staccato e una nuova valvola impiantata nello stesso punto. Con le valvole con catetere, il rischio di danni nell’area della radice aortica è maggiore. Inoltre, se alla fine si deve impiantare un innesto in composito, lo sforzo è significativamente maggiore. Il tasso di recidiva dopo l’endocardite della valvola protesica è del 6-15% [2].

La lezione più importante nei pazienti con uno stato febbrile non chiaro e una costellazione di rischio potenziale (portatore di protesi valvolare, vitio valvolare) è quella di pensare alla possibilità di endocardite infettiva, anche se i sintomi non sono del tutto tipici. Soprattutto nei pazienti con protesi valvolari, l’endocardite deve essere esclusa in qualsiasi caso di febbre non chiara. Se ci sono segni di infezione o di riduzione delle condizioni generali con un nuovo soffio al cuore, è anche essenziale cercare l’endocardite. In futuro, il numero di pazienti a rischio (quelli con TAVI, protesi vascolari delle grandi arterie o con innesti di stent endovascolari nell’aorta) probabilmente aumenterà in modo significativo.

È anche importante prendersi cura dei pazienti con impianti cardiovascolari, per quanto riguarda le istruzioni sulla profilassi dell’endocardite – non solo attraverso gli antibiotici quando indicati, ma anche per quanto riguarda le misure igieniche come l’igiene dentale, ma anche la prevenzione e il trattamento delle lesioni cutanee ricorrenti o delle ferite croniche.

Messaggi da portare a casa

Il progresso medico sta cambiando l’epidemiologia dell’endocardite infettiva.
In generale, ci aspettiamo un aumento dei casi di endocardite. La diagnosi rimane una sfida.
Anche le infezioni associate all’ospedale sono diventate un problema importante nell’endocardite infettiva.
Il trattamento chirurgico dell’endocardite infettiva diventa sempre più complesso quanto più materiale estraneo è già presente nel paziente.
L’endocardite dopo l’impianto di valvole con catetere (TAVI) sarà una sfida importante in futuro.
L’indicazione per la somministrazione di antibiotici deve sempre essere ben giustificata.
Pertanto, la somministrazione della profilassi dell’endocardite è raccomandata solo in modo molto restrittivo.

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