I valori epatici elevati sono anche un problema frequente nella pratica del medico di medicina generale – sia che si tratti di un riscontro incidentale, sia che si tratti del risultato di un chiarimento dei disturbi. Anche un leggero aumento dei valori epatici classici, come ALT, AP, γ-GT o bilirubina, può nascondere una grave malattia epatica. Anche le malattie del fegato meno gravi, ma facilmente curabili, devono essere individuate e chiarite il più precocemente possibile.
Se i pazienti si presentano in ambulatorio con ittero indolore e sono privi di sintomi, ad eccezione di una leggera stanchezza e svogliatezza, ma il laboratorio mostra un aumento significativo delle transaminasi (>10 volte) e un moderato aumento dei parametri della colestasi, il sospetto di diagnosi di epatite acuta è certo per oltre il 90%. Tuttavia, la colestasi meccanica deve essere esclusa con l’ecografia, poiché i valori epatici possono anche aumentare bruscamente in caso di scarico spontaneo di calcoli.
Il quadro clinico dell’epatite acuta
Se la diagnosi di epatite acuta è confermata, si deve determinare la sua gravità e indagare il rischio esistente di insufficienza epatica. Questo perché la terapia precoce può prevenire l’insufficienza epatica anche in situazioni acute. L’eziologia gioca un ruolo decisivo. Si può prendere in considerazione l’epatite virale (A-E, non-A-E), le forme indotte da farmaci o autoimmuni, così come le forme più rare vascolari, ischemiche e metabolico-tossiche o l’epatite concomitante. Raramente, anche le infiltrazioni maligne o la gravidanza possono portare a valori epatici elevati. Se il paziente è asintomatico, con lievi sintomi generali non caratteristici, si tratta probabilmente di una malattia epatica primaria. Se invece il paziente è sintomatico, ha febbre, dolore e malattie concomitanti, la malattia epatica primaria è piuttosto improbabile.
Se si verifica un aumento delle transaminasi (ALT) >1000 UI/ml, il valore Quick può fornire informazioni sull’imminenza di un’insufficienza epatica. Con un valore di Quick di >70%, si può ipotizzare per il momento un’epatite acuta non complicata. Tuttavia, è necessario effettuare un controllo quotidiano e rivolgersi a uno specialista. Se il valore di Quick è già ridotto e si trova tra il 40-70%, si tratta dell’inizio di un’insufficienza epatica acuta. Idealmente, in questo caso si dovrebbe già prendere contatto con un centro trapianti. Un valore rapido di <40% è un’emergenza.
“Ciò che è frequente è frequente”.
La causa principale dell’epatite acuta con ittero è l’epatite virale (A-E). Una diagnosi semplice può essere fatta con l’aiuto di test sierologici. La diagnosi di forme indotte da farmaci o autoimmuni, invece, è più difficile e deve essere fatta per esclusione. Per il modulo sui farmaci, occorre controllare tutti i farmaci assunti dal paziente negli ultimi tre-sei mesi. Di norma, in questo periodo avviene una reazione. È improbabile che i farmaci assunti per un lungo periodo di tempo e ben tollerati siano un fattore scatenante. Anche la forma autoimmune di epatite può presentarsi in modo acuto, ma nella maggior parte dei casi questa forma diventa cronica nel tempo e può quindi essere esclusa.
Per la differenziazione virologica dei singoli virus dell’epatite, sono disponibili diversi marcatori virali per ciascun agente patogeno, ricorda il Prof. Dr. Thomas Berg, capo della Sezione di Epatologia e direttore in carica della Clinica di Gastroenterologia dell’Ospedale Universitario di Lipsia (UKL). La diagnosi di epatite acuta richiede il rilevamento delle IgM anti-HAV. Se il test è positivo, la diagnosi di epatite A è confermata. Per l’epatite E, il rilevamento avviene tramite IgG e IgM anti-HEV e RNA HEV. La diagnosi di epatite B è confermata se la rilevazione di HBsAg e anti-HBc-IgM è positiva. In questo caso, è necessario effettuare anche un test per la co-infezione da epatite D, utilizzando le IgM anti-HDV. L’epatite C è probabile con l’anti-HCV positivo. Poi si deve determinare l’HCV RAN.
Rischio (non solo) in viaggio
Poiché le vie di trasmissione cambiano visibilmente in un mondo in via di globalizzazione, la popolazione adulta dei Paesi industrializzati occidentali è sempre più suscettibile all’infezione da virus dell’epatite A (HAV). Sebbene il 50% di tutte le infezioni siano ancora associate ai viaggi, possono essere trasmesse anche attraverso il cibo, come i mix di bacche congelate, o attraverso il contatto sessuale. Per ridurre il rischio di mortalità dell’epatite A acuta, che aumenta costantemente con l’età, si dovrebbe prendere in considerazione la vaccinazione, soprattutto per chi viaggia spesso.
Anche la percezione e la valutazione del virus dell’epatite E (infezione da HEV) sono cambiate negli ultimi anni. In Germania, il numero di casi di epatite E segnalati all’Istituto Robert Koch è aumentato in modo significativo negli ultimi anni. L’infezione da HEV è il patogeno più comune che causa l’epatite acuta in Germania. Il rischio di epatite fulminante è >5%, in gravidanza addirittura fino al 20%. A differenza dell’epatite A, che è sempre acuta, l’epatite E può anche essere cronica nell’immunosoppressione, soprattutto nei riceventi di trapianti d’organo. Inoltre, sono possibili manifestazioni extraepatiche come la sindrome di Guillain-Barre o la glomerulonefrite.
Enzimi epatici elevati nella popolazione normale
Valori epatici elevati nell’ambito dell’assistenza sanitaria preventiva non sono rari. Oltre il 15% della popolazione presenta valori epatici elevati a causa dell’obesità e la tendenza è in aumento. In circa il 30% dei casi, l’aumento dei valori epatici è il risultato dell’epatite virale cronica B o C, del sovraccarico di ferro o del consumo cronico di alcol. Nel 70%, la causa è inizialmente poco chiara. La diagnosi differenziale dei valori epatici elevati è molteplice, per cui si deve prendere in considerazione una moltitudine di malattie epatiche ed extraepatiche, nonché agenti nocivi. Pertanto, non tutti i lievi aumenti delle transaminasi devono essere chiariti, spiega Berg. Se il leggero aumento persiste, tuttavia, è necessario fare un chiarimento. Le transaminasi persistentemente elevate non solo indicano con alta probabilità la presenza di una malattia epatica cronica primaria, ma rappresentano anche, come espressione della malattia del fegato grasso, un biomarcatore per l’aumento del rischio cardiovascolare e lo sviluppo del diabete mellito.
Diagnostica per i valori epatici elevati
Per chiarire la causa delle transaminasi elevate, si raccomanda una procedura in tre fasi. In primo luogo, vengono determinati i parametri di base alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi (γ-GT), bilirubina, rapporto internazionale normalizzato (INR) ed emocromo con tromociti. In base ai risultati, di solito è già possibile distinguere tra modelli di danno tossico, epatico e colestatico. Con un modello di danno tossico, la γ-GT in particolare è elevata, insieme a un’elevazione di AST e ALT più bassa. Con un modello di danno colestatico, si osservano elevazioni di AP, γ-GT e bilirubina. A seconda della genesi, anche le transaminasi sono più alte. Nel caso di un modello di danno epatico, si riscontrano transaminasi molto elevate, con l’ALT solitamente più alta dell’AST. Il cosiddetto quoziente di DeRitis (AST/ALT) indica una genesi infiammatoria (<1), necrotizzante (>1) o etiltossica (>2). Un valore normale non esclude affatto la cirrosi epatica. È importante considerare la malattia muscolare cronica se l’ALT/AST è elevata e la malattia epatica è stata esclusa. Un’elevazione isolata e persistente della γ-GT è considerata un fattore di rischio cardiovascolare, anche se non vi è alcuna evidenza di patologia epatica. La genesi dell’aumento è molteplice e per lo più esogena-tossica.
Oltre ai valori di laboratorio e all’esame fisico, l’anamnesi dettagliata con l’anamnesi dei viaggi e dei farmaci, compresi i fitoterapici e gli integratori alimentari, nonché il consumo di alcol e droghe, è un’altra componente importante per la chiarificazione. In linea di massima, l’ecografia dell’addome è sempre consigliata in caso di valori epatici elevati. Se un quadro clinico acuto come l’insufficienza epatica, l’ittero indolore o la coledo-colitiasi è già evidente nella prima fase del check-up, è indicato un rapido chiarimento e possibilmente un ricovero immediato.
L’elettroforesi del siero non è un obbligo, ma è informativa. Se l’α-1 è basso, potrebbe esserci un deficit di α-1 antitripsina. L’elevazione delle γ-globuline è spesso un segno di cirrosi o di epatite autoimmune, e la gammopatia monoclonale non può essere esclusa nei pazienti con malattia epatica. Inoltre, la determinazione quantitativa delle immunoglobuline offre considerazioni terapeutiche differenziate. Se le IgG sono elevate in questa costellazione, si sospetta un’epatite autoimmune. Se la γ-GT è alta e l’IgA è significativamente elevata, è probabile un modello di danno alcol-tossico. Se c’è un quadro colestatico e le IgM sono elevate, si tratta molto probabilmente di colangite biliare primaria (PBC).
È possibile un trattamento di successo
L’epatite virale cronica B e C può essere trattata con successo oggi. Tutti i pazienti con infezione da HCV replicativa (HCV-RAN rilevabile) devono essere trattati per via anitvirale (Ia/A). Quando l’infezione da HCV viene diagnosticata per la prima volta con una costellazione tipica di infezione cronica, la terapia antivirale può essere iniziata immediatamente (0). Il tasso di guarigione della terapia a breve termine è del 100%.
A differenza dell’infezione da HCV, non tutte le infezioni da HBV vengono trattate, perché in questo caso l’infezione cronica deve essere distinta dall’epatite cronica. L’infezione cronica è caratterizzata da un numero normale di transaminasi e da una bassa carica virale (HBV DNA <2000 UI/ml) e non ci sono altre prove di fibrosi/cirrosi. In questo caso, segue un follow-up, poiché la malattia può trasformarsi in epatite cronica. Questo è definito da un aumento delle transaminasi, da un’elevata carica virale (HBV DNA ≥2000 UI/ml) e da un’eventuale evidenza di fibrosi/cirrosi. Se questo è il caso, deve essere effettuata una terapia. La strategia terapeutica per l’epatite B cronica consiste ancora in due opzioni: Il trattamento con (preg)-interferone dura 48 settimane, durante le quali possono verificarsi diversi effetti collaterali. Mentre il trattamento con analoghi del nucleos(t)id come terapia a lungo termine è meno invasivo e porta a una prevenzione del 100% della progressione della malattia. Di solito si verifica una diminuzione della fibrosi e, in alcuni casi, una diminuzione della cirrosi precedente.
Fonte: Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterologia II. Epatite, epatite grassa del fegato, malattie rare del fegato, malattie delle vie biliari, fresco di Medicina di Famiglia 11.02.2022.
PRATICA GP 2022; 17(5): 26-27
