L’allergia alle arachidi è da anni un tema di grande attualità in allergologia: negli ultimi dieci anni, la prevalenza nei bambini dei Paesi occidentali è raddoppiata e l’allergia alle arachidi è sempre più diffusa anche in Africa e in Asia. Al Congresso AAAAI 2015 di Houston, sono state discusse nuove strategie preventive e terapeutiche: L’uso precoce aiuta a ridurre il rischio (studio LEAP)? Un cerotto cutaneo inaugurerà presto una nuova fase di trattamento specifico per l’allergia alle arachidi (studio VIPES)? Al momento, la risposta a entrambe le domande è sì.
Lo studio LEAP (Learning Early About Peanut), pubblicato sul New England Journal of Medicine in parallelo alla presentazione al congresso [1], ha analizzato l’effetto del consumo precoce di arachidi nei bambini ad alto rischio di allergia.
Sono stati inclusi 640 bambini con eczema grave e/o allergia alle uova (fattori di rischio per l’allergia alle arachidi) [2]. Un gruppo ha consumato arachidi, l’altro no. L’età mediana al basale era di 7,8 mesi. L’assunzione è stata continuata regolarmente fino all’età di 60 mesi. L’assunzione di arachidi è avvenuta prevalentemente con uno spuntino a misura di bambino a base di burro di arachidi e mais chiamato “Bamba” (almeno 6 g di proteine di arachidi a settimana).
Per poter fare affermazioni più precise, la popolazione è stata ulteriormente specificata: I bambini che avevano almeno quattro mesi ma meno di undici mesi al basale sono stati divisi in una coorte con un prick test positivo per l’estratto di arachidi (rantolo misurabile da 1-4 mm di diametro, n=98) e in una coorte con un risultato negativo del prick test (n=530). I bambini con focolai più grandi di 4 mm sono stati esclusi dallo studio per precauzione.
Una provocazione orale all’inizio dello studio doveva mostrare se alcuni bambini del gruppo di consumo avessero già reazioni allergiche gravi. Se questo era il caso, questi bambini dovevano passare al gruppo di esonero. Dopo 60 mesi, sono stati effettuati dei test alimentari orali per verificare nuovamente quanti bambini avessero sviluppato un’allergia alle arachidi. L’aderenza sia per il consumo che per l’astinenza è stata molto buona, pari al 92%.
Meno allergie grazie al consumo?
La prevalenza di allergie alla fine dello studio era del 17,2% nel gruppo di astensione, ma solo del 3,2% nel gruppo di consumo.
I 98 partecipanti con un risultato positivo del test all’inizio dello studio avevano una prevalenza di allergie del 35,3% (astensione) e del 10,6% (consumo) alla fine. Questa differenza era significativa (p=0,004) e corrispondeva a una riduzione della prevalenza relativa del 70% grazie al consumo di arachidi.
I 530 partecipanti con un risultato negativo del test hanno mostrato una prevalenza del 13,7% (astinenza) e dell’1,9% (consumo). Anche questa differenza ha raggiunto il livello di significatività (p<0,001) e corrisponde a una riduzione della prevalenza di ben l’86,1%.
Più grande era il siero nel prick test e più basso era il rapporto tra gli anticorpi IgG4 e IgE specifici dell’arachide, più probabile era l’allergia all’arachide. Gli anticorpi IgG4 specifici sono aumentati soprattutto nel gruppo di consumo, il che, secondo gli autori, potrebbe riflettere il ruolo protettivo degli anticorpi. Il gruppo della rinuncia, invece, tendeva a mostrare un aumento dei titoli di anticorpi IgE specifici.
L’incidenza di eventi avversi gravi o di ricoveri ospedalieri non differiva in modo significativo tra i due gruppi. Non si sono verificati decessi.
I risultati dovrebbero essere incorporati nelle linee guida
Gli autori concludono che il consumo precoce di arachidi riduce significativamente l’incidenza della successiva allergia alle arachidi nei bambini ad alto rischio. Questa misura non è efficace solo nei bambini che mostrano già una sensibilizzazione (prevenzione secondaria), ma anche nei bambini senza questa evidenza (prevenzione primaria). Inoltre, il consumo altera la risposta immunitaria.
Tuttavia, la finestra di opportunità per tale prevenzione dell’allergia è stretta: i bambini che sviluppano un eczema o un’allergia all’uovo nei primi mesi di vita dovrebbero quindi essere sottoposti a un test cutaneo e – se questo è negativo – consumare le arachidi a casa in tenera età. I bambini con un risultato positivo del test (siero di 1-4 mm) devono essere monitorati all’inizio quando assumono prodotti a base di arachidi.
In linea di principio, gli autori raccomandano di dare le arachidi ai bambini senza eczema o allergie a partire dall’età di quattro mesi. Tuttavia, questo vale solo per i Paesi in cui l’allergia alle arachidi è un problema sociale e, ovviamente, le arachidi devono essere ridotte di dimensioni a causa del rischio di soffocamento.
I risultati dello studio hanno convinto anche esperti come l’ex presidente dell’AAAAI Hugh A. Sampson, MD, New York. A suo avviso, lo studio rappresenta un importante progresso nella conoscenza che, grazie alla sua chiarezza, avrà un impatto sulle linee guida per le allergie alimentari e quindi, in ultima analisi, sulla pratica clinica in un futuro molto prossimo. Una strategia così efficace dovrebbe essere utilizzata il prima possibile, soprattutto in considerazione dell’allarmante aumento dell’allergia alle arachidi negli ultimi anni. Ma anche se l’entusiasmo ha prevalso al congresso, rimangono delle domande aperte: In quale quantità e frequenza si dovrebbero consumare le arachidi? E la protezione rimane se si smette di prenderlo?
Un altro problema è rappresentato dalle allergie preesistenti: In alcune scuole e asili americani, a tutti i bambini è vietato portare con sé arachidi o burro di arachidi, senza alcuna eccezione, poiché alcuni studenti sono già affetti da gravi allergie. Se si raccomanda la fornitura a tappeto di arachidi ai bambini, aumenta anche il rischio di esposizione per i soggetti allergici.
Conclusione: anche se la prevenzione è uno degli approcci terapeutici più importanti, da sola non è sufficiente – sono necessari anche strumenti efficaci per combattere un’allergia esistente. Questo è stato il tema di un altro studio che ha attirato l’attenzione al congresso AAAAI.
Cerotto cutaneo come nuovo metodo terapeutico in fase di sviluppo
I risultati della fase IIb sul cerotto chiamato Viaskin® Peanut erano molto attesi. L’innovativo approccio di desensibilizzazione per le persone che già soffrono di allergia alle arachidi si chiama anche EPIT, “immunoterapia epicutanea”. Un cerotto applicato sulla pelle rilascia dosi molto piccole di proteine di arachidi, inducendo così la tolleranza. Lo studio associato, in doppio cieco e controllato con placebo, chiamato VIPES (Viaskin Peanut’s Efficacy and Safety) è il più grande mai condotto sulla desensibilizzazione alle arachidi [3].
Il cerotto è stato testato su 221 persone allergiche alle arachidi, di cui il 51% bambini, il 33% adolescenti e il 16% adulti, in dosi proteiche di 50, 100 o 250 µg, per un totale di un anno. All’inizio e alla fine dello studio, la reattività o il livello oggettivo di tolleranza dei partecipanti è stato determinato attraverso un’esposizione orale, randomizzata e controllata alle arachidi (“sfida alimentare” o test alimentare). I partecipanti hanno applicato il cerotto Viaskin® e analogamente il cerotto placebo ogni giorno per 24 ore sulla schiena (bambini sotto i 12 anni) o sulla parte interna del braccio superiore.
In particolare, la dose da 250 µg (n=56) è stata promettente: dopo un anno, un numero significativamente maggiore di pazienti con Verum rispetto al placebo ha raggiunto l’endpoint primario (50 vs. 25%; p= 0,0108). Questo è stato definito come tolleranza ad almeno 1000 mg di proteine di arachidi ingerite per via orale (equivalenti a circa quattro arachidi) o un aumento dell’assunzione tollerata di almeno dieci volte (dal basale). I cerotti con i dosaggi più bassi non hanno funzionato meglio dei cerotti placebo.
Il sottogruppo di bambini ha mostrato una risposta particolarmente robusta all’immunoterapia (a 250 µg 53,6 vs. 19,4%; p=0,008). Considerando che circa la metà dei bambini ha reagito inizialmente a ≤50 mg di proteine di arachidi, il risultato è ancora più impressionante. I livelli di IgG4 specifici per le arachidi sono stati significativamente elevati, di 19 volte, nel gruppo di bambini di età inferiore ai 12 anni che hanno assunto dosi elevate. Anche i livelli di IgE specifiche sono aumentati inizialmente, come accade con molte immunoterapie, ma poi sono scesi ai livelli di base nel corso dell’anno. Nel sottogruppo di adolescenti, c’era una tendenza verso una migliore tolleranza (38,9 vs. 22,2%, n.s.). Per gli adulti, i risultati non sono stati conclusivi.
La conformità è stata superiore al 95%. Non si sono verificati effetti collaterali gravi legati al cerotto. Meno dell’1% dei partecipanti ha abbandonato lo studio a causa di effetti collaterali specifici del cerotto (dermatite atopica nel sito del cerotto). Nel complesso, il tasso di abbandono è stato basso per uno studio di immunoterapia, pari al 6%. Questo profilo di sicurezza/tolleranza “eccellente”, secondo il ricercatore principale Hugh Sampson, rende EPIT un candidato promettente per un’approvazione precoce, anche se EPIT è meno efficace della sua controparte orale (anche le immunoterapie orali sono attualmente in fase di sperimentazione, ma con tassi di effetti collaterali più elevati).
L’approvazione equivarrebbe a una scoperta medica, in quanto non esiste ancora una terapia specifica per l’allergia alle arachidi. Naturalmente, non ci si deve aspettare una “cura” per l’allergia, dice Sampson, si tratta piuttosto di prevenire le conseguenze negative dell’ingestione involontaria di alimenti contenenti tracce di arachidi. Inoltre, secondo lo stato attuale delle conoscenze, l’immunoterapia richiede una continuazione in linea di principio a tempo indeterminato: se si sospende l’esposizione, la reattività tornerà prima o poi. Un altro argomento di discussione è il livello richiesto della soglia di tolleranza: 1000 mg sono già sufficienti o si deve puntare a valori più alti?
Lo studio VIPES è stato poi esteso per un altro anno. Sarà interessante vedere se il beneficio continuerà ad aumentare. Inoltre, è previsto uno studio di fase III.
Fonte: Riunione annuale dell’Accademia americana di allergia, asma e immunologia, 20-24 febbraio 2015, Houston.
Letteratura:
- Du Toit G, et al: Studio randomizzato sul consumo di arachidi nei neonati a rischio di allergia alle arachidi. N Engl J Med 2015; 372: 803-813.
- Du Toit G, et al: Identificare i neonati ad alto rischio di allergia alle arachidi: lo studio di screening Learning Early About Peanut Allergy (LEAP). J Allergy Clin Immunol 2013 Jan; 131(1): 135-143. e1-12.
- DBV Technologies (Sponsor): Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, per studiare l’efficacia e la sicurezza di Viaskin Peanut nel trattamento dell’allergia alle arachidi nei bambini e negli adulti. NCT01675882 (disponibile su ClinicalTrials.gov).
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(2): 37-39
