Sintomi che devono essere presi sul serio

La comorbilità psichiatrica nella sclerosi multipla è comune, con un impatto significativo sulla qualità della vita. Questo dovrebbe portare a conseguenze per la consulenza e il trattamento. È necessaria una collaborazione interdisciplinare.

La comorbilità è la presenza di una malattia aggiuntiva in un paziente con una particolare malattia indice. La sclerosi multipla è una delle malattie neurologiche più comuni della prima e media età adulta. L’insorgenza precoce della malattia e la sua lunga durata spesso portano a limitazioni e incapacità lavorative in giovane età e possono comportare oneri psicosociali ed economici. Oltre ai fattori eziologici e alle influenze iatrogene, queste causano a loro volta a molti pazienti di sviluppare comorbidità nel corso della loro vita. Le comorbilità psichiatriche (soprattutto i disturbi affettivi unipolari e bipolari, ma anche i disturbi d’ansia e le psicosi) sono le comorbilità più comuni nei pazienti con sclerosi multipla e si riscontrano fino al 60% dei pazienti [1].

Le varie comorbidità psichiatriche della sclerosi multipla sono il risultato di molteplici interazioni di fattori endogeni (genetici), terapeutici ed esterni. Numerosi altri fattori biologici, come i disturbi cerebro-organici, le lesioni strutturali del cervello, le influenze dei farmaci, gli effetti degli eventi di ricaduta e dello stress sull’umore e sul comportamento, i fattori neurochimici e neuroendocrini, nonché i momenti psicoreattivi e psicosociali condizionano la comorbilità psichiatrica dei pazienti con sclerosi multipla [2]. Sebbene i disturbi psichiatrici concomitanti possano essere difficili da diagnosticare, di solito sono facilmente accessibili dal punto di vista terapeutico. Una terapia adeguatamente implementata per i disturbi psichiatrici in comorbilità può almeno indirettamente alleviare un po’ il peso della malattia e quindi contribuire a un aumento del livello funzionale e della qualità di vita.

Depressione e sclerosi multipla

Il disturbo depressivo è una delle comorbidità psichiatriche più comuni della sclerosi multipla, con un tasso di prevalenza a 1 anno di circa il 15% nei pazienti di età superiore a 18 anni e fino al 25% nei pazienti di età compresa tra 18 e 45 anni. Rispetto alla popolazione generale, il rischio di sviluppare la depressione è circa cinque volte più alto nelle persone con SM. La prevalenza media stimata nel corso della vita è di circa il 30-50% [3]. Nonostante questi alti tassi di prevalenza e la forte influenza della sintomatologia depressiva sulla qualità di vita dei pazienti con SM, i disturbi depressivi sono sottodiagnosticati e sottotrattati nei pazienti con SM. Le ragioni di ciò sono, da un lato, che la depressione nei pazienti con SM spesso si manifesta in modo piuttosto sottile e può quindi essere facilmente trascurata. D’altra parte, sintomi come affaticamento, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio, disturbi della memoria o della concentrazione possono verificarsi anche in altri disturbi.

Il rischio di suicidio è circa 7,5 volte più alto nei pazienti con SM rispetto alla popolazione generale e più alto rispetto ad altre malattie neurologiche o croniche [4]. Ulteriori fattori di rischio per il suicidio sono il sesso maschile, la giovane età al momento dell’esordio, i primi cinque anni dalla diagnosi, gli episodi depressivi attuali o passati, il comportamento autolesionista, l’isolamento sociale, l’abuso di sostanze o il recente deterioramento del funzionamento. La relazione tra la SM e i disturbi depressivi, compresa l’influenza dell’attività della malattia, della gravità e della durata della malattia, è complessa e molto resta ancora da chiarire. La depressione potrebbe essere una conseguenza del processo neuropatologico della SM, una reazione allo stress psicosociale associato alla diagnosi di SM, o entrambi. Una predisposizione genetica ai disturbi depressivi nelle persone con SM sembra improbabile, data la mancanza di prove di un aumento dei tassi di depressione nei parenti di primo grado dei pazienti depressi con SM [5]. I fattori eziologici associati alla depressione comorbile includono disturbi nel controllo endocrino della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-adrenocorticale, effetti dei farmaci modificanti la malattia e cambiamenti cerebrali regionali (nei lobi frontali e temporali e nel sistema limbico).

Per quanto riguarda il trattamento del disturbo depressivo in comorbilità nei pazienti con SM, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi con proprietà combinate serotoninergiche e noradrenergiche hanno dimostrato di essere gli agenti di scelta nel contesto clinico [6,7]. Tuttavia, gli studi randomizzati e controllati che analizzano le opzioni di trattamento farmacoterapeutico per la depressione nella SM sono scarsi. Altre opzioni farmacoterapeutiche comprendono, ad esempio, gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio (ad esempio, la desipramina) [8], mentre il litio viene utilizzato in particolare per la depressione refrattaria. Infine, si dovrebbero prendere in considerazione anche misure psicoterapeutiche come la terapia cognitivo-comportamentale [9]. Questo è particolarmente vero per la depressione psicoreattiva primaria, che è relativamente comune nel contesto dei disturbi di coping, adattamento e regolazione dell’autostima. Di conseguenza, i pazienti con strategie di coping attive e un supporto psicosociale stabile hanno meno probabilità di soffrire di depressione [10]. Infine, si dovrebbero considerare anche i farmaci per il trattamento della stanchezza con potenziali effetti di miglioramento dell’umore, come l’amantadina e il ^Modasomil® [11,12].

Disturbi d’ansia e SM

L’incertezza sul decorso della malattia può favorire lo sviluppo dell’ansia. La prevalenza nell’arco della vita dei disturbi d’ansia nelle persone con SM è generalmente stimata al 36%; in particolare, il disturbo d’ansia generalizzato (F41.1), il disturbo di panico (F41.0), il disturbo ossessivo-compulsivo (F42) e il disturbo d’ansia sociale (F40.10) sono tra i più comuni. La nuova diagnosi di SM, l’aumento dell’attività della malattia, la percezione del dolore, la fatica o i disturbi del sonno sono fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi d’ansia nella SM. Anche il sesso femminile, l’isolamento sociale, i precedenti pensieri suicidi, una diagnosi precedente o attuale di episodio depressivo e l’abuso di alcol e sostanze psicoattive potrebbero essere identificati come fattori di rischio [13].

Le sostanze più importanti per la terapia farmacologica dei disturbi d’ansia nei pazienti con SM sono gli antidepressivi, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Venlafaxina, pregabalin, gabapentin e beta-bloccanti possono essere considerati come ulteriori opzioni terapeutiche nei casi resistenti al trattamento. Le benzodiazepine dovrebbero essere risparmiate per il trattamento dei disturbi d’ansia acuti e gravi, date le loro proprietà sedative, gli effetti collaterali cognitivi e il potenziale di dipendenza [14]. Gli approcci terapeutici non farmacologici includono i programmi di gestione dello stress e la terapia cognitivo-comportamentale [15].

Disturbi affettivi bipolari e SM

La prevalenza a 1 anno del disturbo affettivo bipolare nella SM, secondo uno studio caso-controllo, è dello 0,99% per i disturbi bipolari I e del 7,5% per i disturbi bipolari II [16]. Il disturbo bipolare I è caratterizzato da episodi maniacali, che possono essere preceduti o seguiti da episodi depressivi, e da fasi stabili nel mezzo. Le caratteristiche di un episodio maniacale sono l’iperattività, l’aumento dell’eloquio, la diminuzione del bisogno di sonno, il comportamento sfrenato o l’esagerazione dell’autovalutazione [17]. I disturbi bipolari II sono caratterizzati da episodi ipomaniacali, che comportano compromissioni del funzionamento sociale e lavorativo meno pronunciate. A differenza della depressione, una vulnerabilità genetica condivisa (SM e disturbo affettivo bipolare) è probabile sulla base delle segnalazioni di raggruppamenti familiari di entrambi i disturbi. Inoltre, si discute anche di un’associazione dei due quadri clinici dovuta a lesioni cerebrali locali legate alla SM, anche se non si possono fare affermazioni definitive in merito, vista l’attuale situazione di scarsità di dati [18,19]. I processi di adattamento psicologico in combinazione con alcuni tratti della personalità e meccanismi di coping sono discussi come ulteriori fattori eziologici. Inoltre, nei pazienti con SM sono state descritte anche manie indotte da steroidi e altri farmaci.

Nel trattamento del disturbo bipolare, l’obiettivo primario è quello di ridurre la gravità e la frequenza delle fasi della malattia, per cui un approccio combinato di farmaci e psicoterapia si è dimostrato efficace. Ad oggi, non esistono strategie di gestione separate per il trattamento dei disturbi affettivi nella SM, quindi, come in altri pazienti senza una diagnosi aggiuntiva di SM, il litio è uno degli stabilizzatori dell’umore più importanti.

Psicosi e SM

Si prevede che i sintomi psicotici si verifichino in circa il 2-4% delle persone con SM – un tasso circa tre volte superiore a quello della popolazione generale [20]. I cambiamenti associati alla SM nella materia bianca periventricolare e nelle aree temporali e frontotemporali sono stati ipotizzati nella genesi dei sintomi psicotici [20], anche se mancano studi attuali di imaging o di neuropatologia.

Il trattamento dei pazienti psicotici con SM, simile a quello dei pazienti senza SM, è principalmente con neurolettici, anche se si consiglia cautela nella scelta dell’agente psicotropo a causa del potenziale di effetti collaterali (soprattutto sintomi extrapiramidali).

Affetto pseudobulbare ed euforia

Circa il 10% di tutti i pazienti con SM soffre di disturbo da affezione pseudobulbare (PBA). Questo è inteso come patologico, cioè come risate e pianti inappropriati e incontrollabili nella rispettiva situazione. Nonostante la sua elevata prevalenza, la PBA rimane spesso mal diagnosticata o sottodiagnosticata. Sebbene l’esatta eziologia di questa condizione sia ancora sconosciuta, si pensa che la PBA derivi da una disconnessione delle strutture cerebrali e/o da un’interruzione dei sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nella regolazione delle emozioni. La diagnosi differenziale deve escludere un disturbo depressivo o altre malattie psichiatriche [2].

Un senso esagerato di benessere, allegria, fiducia, spesso combinato con un’eccessiva sensazione di vitalità – in breve, l’euforia – è un fenomeno consolidato nella SM, con tassi di prevalenza fino al 25%. La comparsa di euforia è stata associata alla progressione della malattia e all’estensione delle lesioni neuropatologiche, in particolare nel lobo frontale, anche se mancano studi di imaging recenti [2].

Messaggi da portare a casa

I segni e i sintomi neuropsichiatrici sono comuni nella sclerosi multipla e compaiono sia prima della diagnosi neurologica sia – molto più spesso – nel corso della progressione della malattia.
La genesi della comorbilità psichiatrica nella sclerosi multipla è diversa.
La comorbilità psichiatrica ha conseguenze cliniche dirette per la consulenza e il trattamento dei pazienti ed esercita un’influenza significativa sulla loro qualità di vita.
Idealmente, la diagnosi e il trattamento vengono effettuati attraverso una stretta collaborazione interdisciplinare tra neurologi e psichiatri e, se necessario, neuropsicologi.
Nella pratica clinica quotidiana, i disturbi psichiatrici nei pazienti con SM sono spesso oggetto di scarsa attenzione e, soprattutto, sono troppo raramente trattati in modo coerente.

Ringraziamenti: Prof. Dr. phil. P. Brugger e PD Dr. med. C. Müller-Pfeiffer per la loro attenta revisione dell’articolo.

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