Sport con pacemaker

Lo sport è possibile anche con un pacemaker. A cosa devo prestare attenzione durante la programmazione del pacemaker? Quali possibilità offrono gli aggregati ad adattamento di frequenza? E quali sono gli aspetti da considerare prima, durante e dopo l’intervento?

Lo sport è la medicina del nostro secolo. Lo sport è inteso nel senso più ampio del termine. Ne fanno parte anche le attività fisiche regolari, come la camminata veloce, la bicicletta, la passeggiata o il nuoto, che dovrebbero essere praticate da tre a cinque volte alla settimana per almeno 30 minuti, per ottenere migliori prestazioni, salute e benessere. I risultati degli studi mostrano che l’attività fisica regolare riduce la mortalità per tutte le cause di circa il 35% [1,2].

Questo chiarisce: lo sport o l’allenamento fisico mirato dovrebbero essere praticati sia dalle persone sane che da quelle affette dalla malattia, quando possibile. Anche i pazienti a cui è stato impiantato un pacemaker ne beneficiano in linea di principio.

Limitazione: malattia di base del cuore

Il tipo di allenamento fisico o di sport che si può praticare dipende meno dal pacemaker e più da eventuali patologie cardiache. I portatori di pacemaker senza malattie cardiache strutturali possono praticare sport quasi senza limitazioni.

Tuttavia, circa l’80% dei pazienti che hanno bisogno di un pacemaker ha più di 70 anni. Le malattie concomitanti, come l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia coronarica o l’insufficienza cardiaca, sono più comuni in questa fascia d’età. La capacità di prestazione risultante deve essere determinata individualmente dal cardiologo responsabile. Fornisce la base per selezionare un tipo e un’intensità di sport adeguati. In linea di principio, è possibile fare esercizio fisico in modo sensato con quasi tutte le patologie cardiache.

Indicazione del pacemaker

Un pacemaker viene utilizzato per trattare le aritmie bradicardiche. Nel 2016, in Germania sono stati impiantati quasi 75.000 pacemaker come pazienti ricoverati. Nel 44% l’indicazione era il blocco AV 2. o Nel 37%, la causa era un nodo del seno malato sintomatico e nel 15% dei pazienti era presente una fibrillazione atriale con conduzione bradicardica [3]. Secondo la linea guida della Società Europea di Cardiologia, nei pazienti con blocco AV, c’è – dopo l’esclusione di cause passive 2. o Il 3° grado è sempre un’indicazione di classe I per l’impianto di un pacemaker. Questo è indipendente dalla comparsa dei sintomi. Al contrario, i pazienti con un nodo del seno malato devono avere sintomi corrispondenti [4].

Nella scelta dei sistemi pacemaker da impiantare, si segue il principio della stimolazione ‘fisiologica’. Ciò significa che il pacemaker dovrebbe assumere la funzione del sistema di formazione dello stimolo o di conduzione dello stimolo difettoso. Per esempio, i pazienti con un nodo del seno malato vengono impiantati con pacemaker bicamerali che hanno un algoritmo per la gestione del nodo AV. Questo assicura una stimolazione atriale adeguata, evitando una stimolazione ventricolare non necessaria, purché la conduzione AV sia intatta. Anche i pazienti con blocco AV richiedono un sistema a doppia camera, con l’onda P intrinseca che attiva la stimolazione ventricolare. Oggi, i pacemaker con un solo elettrodo sono utilizzati quasi esclusivamente per i pazienti con fibrillazione atriale permanente.

I sistemi sono costituiti dall’unità vera e propria con batteria ed elettronica, che viene impiantata a livello infraclaveare sul lato destro o sinistro, e da uno o due elettrodi che vengono posizionati nel cuore. Nel frattempo, in alcuni casi si utilizzano anche unità wireless. Qui, un pacemaker miniaturizzato di circa 0,8 ^cm3 viene ancorato nel ventricolo destro. Attualmente, i pacemaker wireless sono disponibili solo come sistemi VVIR, cioè adatti ai pazienti con bradicardia e fibrillazione atriale.

Per quanto riguarda la questione dell’attività sportiva, la scelta del sistema pacemaker non gioca un ruolo per il paziente. Tuttavia, i sistemi wireless eliminano il rischio di interferenze meccaniche in alcuni sport.

Funzione e programmazione del pacemaker durante lo stress

Quando inizia lo sforzo fisico, si verifica un aumento della frequenza cardiaca e del volume di sangue pompato dal cuore entro 10-45 secondi. I pazienti con un disturbo della conduzione AV di solito mostrano un aumento adeguato della frequenza a livello atriale (competenza cronotropa). Il compito del pacemaker è quello di stimolare il ventricolo in seguito all’eccitazione atriale in caso di insufficienza della conduzione del nodo AV: l’onda P intrinseca rilevata dall’elettrodo atriale innesca la stimolazione ventricolare (la cosiddetta stimolazione IVA). Per le attività sportive, è necessario che il pacemaker sia in grado di trasmettere al ventricolo anche frequenze sinusali elevate, cioè che la frequenza massima di tracciamento sia programmata in modo sufficientemente alto. A seconda del tipo di sport, dell’età e di eventuali malattie e farmaci di accompagnamento, 130/min possono essere sufficienti, ma può anche essere necessario essere in grado di raggiungere frequenze di 160-180/min. I pazienti giovani possono richiedere frequenze ancora più elevate. Tuttavia, solo alcuni modelli di pacemaker consentono una frequenza di tracciamento massima superiore a 180/min. Questo deve essere preso in considerazione quando si sceglie l’unità.

Affinché il pacemaker realizzi frequenze di tracciamento elevate, il tempo AV (tempo tra la percezione dell’eccitazione atriale e la stimolazione ventricolare, approssimativamente paragonabile al tempo PQ nella conduzione intrinseca) e i periodi refrattari devono essere programmati di conseguenza. Se non si tiene conto di questo, alle alte frequenze sinusali si verifica un comportamento pseudo-Wenckebach del pacemaker o addirittura un blocco 2:1 con improvviso dimezzamento della frequenza ventricolare sotto carico pesante (fig. 1-2).

Molti sistemi di pacemaker funzionano in programmazione nominale con periodi refrattari a regolazione automatica che si accorciano a frequenze più elevate. I rapidi aumenti di frequenza possono sopraffare l’adattamento automatico e portare a una perdita della stimolazione IVA 1:1, con conseguenti palpitazioni o limitazioni delle prestazioni. Un periodo refrattario fisso e breve fornisce un rimedio in questo caso.

Soprattutto nei pazienti con un nodo del seno malato, l’aumento della frequenza cardiaca sotto sforzo è disturbato (incompetenza cronotropa). Questo può essere una conseguenza sia della formazione di impulsi compromessi nel nodo del seno, sia di farmaci cronotropi negativi (ad esempio, beta-bloccanti, antiaritmici). I pazienti con fibrillazione atriale bradicardica spesso hanno anche un controllo inadeguato della frequenza sotto sforzo. In questi casi, i pacemaker sono dotati di un sensore che consente un aumento della frequenza cardiaca dipendente dal carico (Fig. 3). Nella maggior parte delle unità, l’accelerazione della parte superiore del corpo viene misurata con un accelerometro e impostata in relazione all’entità dello stress fisico. In alternativa, il volume del tempo respiratorio può essere misurato in termini di variazioni dell’impedenza toracica. Entrambi i sistemi presentano diversi vantaggi e svantaggi. Per esempio, l’accelerometro reagisce più rapidamente alle variazioni di carico, mentre l’allenamento con l’ergometro in genere non porta a un aumento della frequenza, a causa della mancanza di accelerazione della parte superiore del corpo da parte del controllo del sensore. In alcuni pacemaker, entrambe le tecnologie dei sensori sono combinate per ottenere un adattamento alla frequenza più fisiologico possibile. Un terzo metodo di misurazione dello stress è la determinazione della dinamica della contrazione miocardica. Questo è l’unico metodo in grado di catturare anche lo stress emotivo.

La maggior parte dei pazienti se la cava bene con l’impostazione standard o con semplici regolazioni della funzione del sensore per lo stress quotidiano e le attività sportive. Quando programma il sensore, consideri la possibile patologia cardiaca sottostante (ad esempio, non utilizzi frequenze troppo elevate se la malattia coronarica non è stata completamente rivascolarizzata). Durante un’attività sportiva intensa o quando passa da uno sport all’altro che attiva il sensore in modo diverso (ad esempio, ciclismo e nuoto), potrebbe essere necessaria una regolazione fine della funzione del sensore. Potrebbero essere necessarie riprogrammazioni multiple e il monitoraggio della frequenza cardiaca e della stimolazione mediante ECG a lungo termine può essere utile in alcuni casi.

Limitazioni meccaniche

Nel primo periodo dopo l’impianto, il lato interessato deve essere risparmiato. Un carico pesante può disturbare la formazione della tasca di aggregazione del tessuto connettivo e provocare dolore, oltre ad aumentare il rischio di dislocazione dell’elettrodo. Dopo circa sei settimane, la maggior parte degli sport può essere praticata senza restrizioni. Se si prevedono movimenti a scatti o forti sollecitazioni nell’area del pacemaker, aspetti un po’ di più (ad esempio, pallavolo, pallamano, portiere di calcio).

In linea di principio, non si possono escludere danni al sistema negli sport con la palla, dove l’unità può essere colpita duramente (calcio, baseball); tuttavia, questo è molto raro nella vita quotidiana. A seconda dell’intensità dello sport, può essere consigliabile indossare un cuscinetto sopra l’unità. Le arti marziali dovrebbero essere evitate a causa del potenziale di forza ripetitiva sull’unità o sugli elettrodi [5,6]. Se il paziente desidera praticare sport unilaterali come il tennis, il badminton, gli sport di lancio o il tiro a segno (rinculo), questo deve essere discusso prima dell’intervento, in modo che il pacemaker venga impiantato sul lato non sottoposto a sforzo.

Non si può rispondere in termini generali se lo stress meccanico ripetuto nell’area del cingolo scapolare aumenti il rischio di un difetto dell’elettrodo. Non sono disponibili studi sistematici; in letteratura si trovano solo rapporti di casi. Da un lato, il rischio di danni agli elettrodi (“schiacciamento della succlavia”) dipende dalla tecnica di impianto: L’inserimento degli elettrodi attraverso la vena cefalica o una puntura periferica nell’area della vena ascellare può ridurre il rischio. D’altra parte, la tenuta anatomica individuale tra la prima costola e la clavicola può aumentare il rischio di un difetto dell’elettrodo in quest’area. A causa di rari problemi tecnici e della grande variabilità interindividuale, sport come il canottaggio, la pallavolo o il golf sono consentiti anche ai portatori di pacemaker, almeno a scopo ricreativo. Tuttavia, i pazienti devono essere informati della maggiore sollecitazione degli elettrodi. Se necessario, sono utili intervalli di controllo più brevi. In casi individuali, può essere necessario sconsigliare una determinata attività sportiva (tipo di sport o intensità dell’esercizio, presenza di un ritmo intrinseco in caso di guasto del pacemaker, difetti degli elettrodi nell’anamnesi).

A causa del carico di pressione, l’immersione rappresenta una sfida speciale per le unità pacemaker. Lo snorkeling non presenta problemi, poiché tutte le unità sono in grado di resistere alla pressione dell’acqua fino a una profondità di due metri. Inoltre, è necessario richiedere le specifiche individuali dei produttori. Pertanto, è necessaria un’attenta scelta dell’aggregato per i subacquei prima dell’impianto.

Conclusione

Lo sport ha un’importante funzione di promozione o mantenimento della salute e può essere praticato per quasi tutte le patologie cardiache. Anche dopo l’impianto di un pacemaker, lo sport è possibile nella maggior parte dei casi. Per ridurre al minimo le limitazioni all’attività sportiva dovute al pacemaker, è necessario prendere in considerazione alcuni fattori specifici del paziente o dello sport. Questo inizia già con la pianificazione dell’intervento (Tab. 1).

Messaggi da portare a casa

• I portatori di pacemaker senza malattie cardiache strutturali possono praticare sport quasi senza limitazioni. Tuttavia, gli sport ad alto rischio di impatto dovrebbero essere evitati per principio.
• Per consentire alte frequenze di inseguimento, l’AV e il tempo di refrattarietà devono essere programmati in base al carico.
• I pazienti con incompetenza cronotropa o fibrillazione atriale bradicardica beneficiano di sensori che adattano la frequenza di stimolazione alla richiesta attuale. A seconda del sensore, vengono misurati, ad esempio, il movimento della parte superiore del corpo, il volume del tempo respiratorio o la dinamica della contrazione miocardica.
• Lo sport deve essere evitato per le prime sei settimane post-operatorie.

Letteratura:

1. Schnohr P, et al: Dose di jogging e mortalità a lungo termine: il Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol 2015; 65(5): 411-419.
2. Lee DC, et al: La corsa nel tempo libero riduce il rischio di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. J Am Coll Cardiol 2014; 64(5): 472-481.
3. Istituto per la garanzia della qualità e la trasparenza nell’assistenza sanitaria (IQTIG), ed.
4. Anno di copertura 2016. Impianto di pacemaker. Indicatori di qualità. Stato 2017.
5. Brignole M, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla stimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione cardiaca: la Task Force sulla stimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato in collaborazione con la European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34(29): 2281-2329.
6. Heidbüchel H, et al.: Raccomandazioni per la partecipazione all’attività fisica nel tempo libero e agli sport agonistici nei pazienti con aritmie e condizioni potenzialmente aritmogene. Parte I: Aritmie sopraventricolari e pacemaker. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13(4): 475-484.
7. Zipes DP, et al: Raccomandazioni di idoneità e squalifica per gli atleti agonisti con anomalie cardiovascolari: Task Force 9: Aritmie e difetti di conduzione. Circulation 2015; 132 (ahead of print).

CARDIOVASC 2018; 17(4): 17-20
PRATICA GP 2019; 14(8): 5-8