Standard attuali della dermochirurgia

La dermochirurgia si occupa del trattamento chirurgico di neoplasie cutanee principalmente maligne, ma anche benigne. Mentre le neoplasie cutanee venivano trattate con la radioterapia, la crioterapia e l’elettrocauterizzazione, le nuove tecniche chirurgiche e le procedure plastiche ricostruttive hanno fatto passare in secondo piano i trattamenti fisici. Il continuo aumento dell’incidenza del cancro della pelle riflette chiaramente l’importanza della dermochirurgia. Le procedure chirurgiche con un controllo istologico completo del margine di incisione vengono costantemente perfezionate, anche con l’obiettivo di una rimozione sicura e minimamente invasiva del tumore cutaneo. I difetti di grandi dimensioni che ne derivano possono essere chiusi con un buon risultato estetico grazie alle tecniche plastiche. Oltre agli ulteriori sviluppi nel campo delle tecniche chirurgiche, ci sono stati anche alcuni cambiamenti nell’area perioperatoria. 

Se si prende in considerazione l’escissione di un tumore cutaneo, prima dell’intervento si deve documentare per iscritto il motivo, lo scopo, il tipo e la modalità di trattamento, comprese le possibili complicazioni e i rischi, e si deve ottenere il consenso del paziente. È anche importante sottolineare le possibili conseguenze se il paziente rifiuta il trattamento. È importante notare che il chiarimento deve essere almeno. dovrebbe essere effettuata 24 ore prima della procedura, per dare al paziente il tempo sufficiente per riflettere.

Gestione perioperatoria degli anticoagulanti

Uno dei cambiamenti più importanti degli ultimi tempi riguarda la gestione dell’anticoagulazione esistente. Mentre in passato l’anticoagulazione veniva sospesa o passata all’eparina a basso peso molecolare prima della dermochirurgia, negli ultimi anni è emerso un cambiamento di paradigma. Anche in caso di intervento chirurgico con lembo maggiore, oggi si raccomanda di non sospendere o cambiare l’uso di acido acetilsalicilico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o fenprocoumon [1,2]. Questo perché i dati degli studi hanno dimostrato che esiste un rischio di complicazioni tromboemboliche quando l’anticoagulazione viene sospesa o cambiata. I dati dimostrano anche che il rischio di risanguinamento postoperatorio è effettivamente aumentato con la prosecuzione dell’anticoagulazione, ma la morbilità di queste complicanze pesa molto meno rispetto agli eventi tromboembolici.

Se gli inibitori dell’aggregazione piastrinica vengono assunti come profilassi primaria, possono essere sospesi dieci giorni prima dell’intervento, in consultazione con il medico di famiglia, e ripresi tre giorni dopo. In caso di anticoagulazione orale con ^Marcoumar®, l’INR pre-operatorio deve essere ≤3,5. A seconda dell’urgenza dell’intervento chirurgico programmato, il beneficio dell’intervento deve essere soppesato rispetto all’aumento del rischio di emorragia se l’INR è >3,5 [2]. La situazione dei dati relativi agli anticoagulanti più recenti (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, fondaparina) è ancora insufficiente, motivo per cui mancano raccomandazioni affidabili. La linea guida S3 tedesca raccomanda di sospendere questi preparati almeno 24 ore prima dell’intervento, mentre le pubblicazioni americane non ritengono necessaria la sospensione [1].

Indipendentemente dall’anticoagulazione, è essenziale eseguire un’emostasi precisa mediante elettrocauterizzazione durante l’intervento per quanto riguarda il sanguinamento post-operatorio. Soprattutto i vasi dalla profondità della ferita devono essere coagulati o legati. Il sanguinamento dal bordo della ferita viene solitamente evitato grazie a un buon adattamento della pelle durante la chiusura. Inoltre, deve essere applicata una medicazione a pressione per 48 ore dopo l’intervento, per ridurre al minimo il rischio di ematoma o di emorragia secondaria. Tuttavia, per gli interventi nella regione facciale (con o senza anticoagulazione), soprattutto periorbitale, è importante informare il paziente prima dell’intervento sull’alta probabilità di soffusioni talvolta estese. Sebbene siano esteticamente deturpanti, questi ematomi regrediscono spontaneamente dopo alcuni giorni e non richiedono una terapia.

Profilassi antibiotica

L’aumento mondiale della resistenza agli antibiotici in medicina e i risultati di numerosi studi hanno portato a riconsiderare e adattare l’uso profilattico per prevenire l’endocardite o le infezioni delle protesi articolari o delle ferite. Consecutivamente, sono state adattate anche le raccomandazioni per la profilassi antibiotica nella dermochirurgia.

Il tasso di infezione negli interventi di dermatochirurgia è generalmente molto basso e in letteratura è riportato come 0,4-4% [3,4]. I tassi di infezione molto bassi si riscontrano anche negli interventi in due fasi (chirurgia Mohs). Anche quando sono stati utilizzati guanti non sterili per l’escissione primaria nella chirurgia di Mohs, non si è verificato un numero maggiore di infezioni rispetto alle procedure di controllo del margine di incisione con guanti sterili [5].

Nonostante i bassi tassi di infezione, la profilassi antibiotica è ancora troppo frequentemente somministrata in dermochirurgia, come hanno dimostrato diversi studi precedenti [6]. Sulla base di queste evidenze, l’indicazione per la profilassi antibiotica dovrebbe essere d’ora in poi molto restrittiva. La profilassi antibiotica generale non è raccomandata per gli interventi sulla pelle non superinfetta, a causa del basso tasso di infezioni delle ferite, di endocardite batterica e di infezioni delle protesi articolari. Solo nei casi di alto rischio di infezione della ferita e di interventi sulla mucosa o sulla pelle infetta si consiglia la somministrazione di antibiotici prima dell’intervento. Deve essere somministrato in una singola dose perorale 30-60 minuti prima dell’intervento, in modo che l’antibiotico sia contenuto nel coagulo di sangue-fibrina nell’area della ferita. La Tabella 1 elenca i possibili preparati per la profilassi preoperatoria.

Le infezioni postoperatorie di solito si manifestano nel secondo giorno post-operatorio. Un controllo di follow-up effettuato in questo momento permette di individuare precocemente un’infezione, e il primo cambio di medicazione può essere effettuato nello stesso momento. Soprattutto nel caso di pazienti ad alto rischio e di operazioni in regioni speciali, è consigliabile un controllo di follow-up a causa dell’aumento del rischio di infezione (tab. 2).

La somministrazione profilattica di antibiotici nel post-operatorio contraddice le attuali raccomandazioni e dovrebbe essere prescritta solo nei casi di infezione manifesta della ferita [6].

Disinfezione della pelle

Per il trattamento antisettico dell’area chirurgica, sono disponibili soprattutto preparazioni a base di alcol o soluzioni di PVP-iodio. Le prime richiedono un tempo di esposizione più breve rispetto alle soluzioni di PVP-iodio.

La scelta del disinfettante dipende dalla regione chirurgica. Sul viso, soprattutto in prossimità degli occhi, deve evitare di utilizzare un disinfettante a base di alcol, ad esempio ^Octenisept®. Per l’area pelosa della testa seborroica, invece, si consiglia di utilizzare un disinfettante incolore a base di alcol. Sul resto del corpo, ad esempio, si consiglia ^Betaseptic®, che ha un effetto molto ampio contro i microrganismi. Uno dei vantaggi di ^Betaseptic® è che il colore marrone della soluzione indica se l’intera area chirurgica è stata disinfettata. Questo può essere vantaggioso, ad esempio, durante le operazioni sull’orecchio.

Prima di coprire il sito chirurgico con il materiale di panneggio sterile, il disinfettante deve essersi asciugato, soprattutto se si utilizzano disinfettanti a base di alcol. Da un lato c’è una migliore adesione del materiale di rivestimento, dall’altro c’è il pericolo che l’alcol possa infiammarsi durante l’uso dell’elettrocauterizzazione.

Si raccomanda di radere i capelli direttamente prima dell’operazione, perché la rasatura prima del giorno dell’intervento aumenta il tasso di infezione. L’uso di rasoi usa e getta di solito provoca piccole ferite sulla pelle con un conseguente aumento del rischio di infezione della ferita, per cui si raccomanda l’uso di un tagliacapelli.

Anestesia locale

Nella maggior parte dei casi, la lidocaina 1% viene utilizzata per l’anestesia locale, di solito in combinazione con l’epinefrina come vasocostrittore. La durata d’azione della lidocaina è di circa 30-120 minuti. La bupivacaina è efficace per un periodo di tempo più lungo ed è un’alternativa utile, ad esempio per gli interventi sulle dita dei piedi o delle mani, per ridurre al minimo il dolore post-operatorio immediato.

L’iniezione deve essere effettuata prima per via sottocutanea. Da un lato, il dolore bruciante è percepito in modo meno forte nel sottocute rispetto al derma, grazie all’anestetico locale; dall’altro, l’iniezione provoca una leggera idrodissezione, che facilita la successiva preparazione smussa nello strato di spostamento. Inoltre, il sollevamento della pelle crea una maggiore distanza di sicurezza dalle strutture vascolari e nervose più profonde. Dopo aver posizionato un deposito sottocutaneo, l’ago può essere ritirato e quindi si può iniettare un altro deposito per via intradermica. Questo rende possibile un’anestesia molto rapida.

Per ridurre il dolore provocato dall’anestetico locale, si può aggiungere bicarbonato di sodio (NaBic) in rapporto 1:4 quando si utilizza la lidocaina. Questo non è possibile con la bupivacaina; con l’aggiunta di NaBic si verificherebbe una reazione di precipitazione.

Per gli interventi dermochirurgici di grandi dimensioni con anestesia locale, è necessario rispettare le quantità massime di anestetici a causa delle complicanze cardiotossiche (tab. 3). Per anestetizzare grandi aree di pelle, l’anestetico locale può essere diluito con NaCl allo stesso modo della soluzione tumescente, in modo da non superare le quantità massime.

Controllo del margine di incisione, chirurgia controllata micrograficamente

Soprattutto nel viso, la semplice chiusura della ferita con adattamento laterale non è spesso possibile con i tumori di grandi dimensioni, a causa dell’elevata tensione cutanea che ne deriva. In questo caso, sono necessarie tecniche chirurgiche speciali in termini di plastica del lembo. Poiché la pelle viene spostata o ruotata durante tali procedure, è essenziale una conferma istologica della totalità dell’escissione. La chirurgia Mohs è considerata il metodo di escissione più sicuro in questo caso. Se l’esame istologico del tessuto escisso non è possibile il giorno stesso, la chiusura definitiva della ferita può essere effettuata anche alcuni giorni dopo l’escissione. ^Epigard® è consigliato per la copertura temporanea dei difetti.

Plastica a lamelle

Esistono diversi tipi di plastiche del lembo (plastiche del lembo di spostamento, di rotazione e di trasposizione), Fig. 1-3). Spesso ci sono diverse opzioni per coprire il difetto di escissione. Come regola generale, una tecnica di chiusura semplice dovrebbe essere preferita alla chirurgia eroica del lembo. Bisogna valutare la possibilità di posizionare la cicatrice nelle pieghe mimiche del viso. Per poter mobilizzare una quantità sufficiente di pelle, occorre determinare dove è disponibile il miglior spostamento della pelle o il più grande ‘serbatoio cutaneo’, per ottenere la chiusura cutanea più libera da tensioni possibile.

Nel caso di tumori molto grandi, il difetto può essere coperto con pelle divisa o a tutto spessore (Fig. 4) , anche se il risultato estetico è solitamente inferiore alla chirurgia con lembo.

Oltre a queste speciali procedure di chiusura con la plastica del lembo, si deve anche valutare la possibilità di una guarigione per secundam. Spesso si può ottenere un risultato esteticamente soddisfacente, anche se il tempo di guarigione è più lungo rispetto alla chiusura primaria della ferita. Le aree concave del viso, come la regione temporale, la piega nasolabiale e l’angolo mediale dell’occhio, sono particolarmente adatte. Anche con interventi in regioni convesse, il risultato estetico è spesso sorprendente (Fig. 5) . Per ridurre le dimensioni del difetto primario, si può eseguire la cosiddetta sutura a sacca di tabacco, se è prevista una guarigione secondaria. Tuttavia, gli studi a questo proposito non documentano un risultato estetico migliore e solo una tendenza statistica alla riduzione del tempo di guarigione [7].

Procedura postoperatoria

Dopo la chiusura della ferita, si deve applicare un bendaggio compressivo sterile per evitare un’emorragia secondaria. Nell’area del cuoio capelluto, a volte è necessaria una ‘benda a turbante’ per il fissaggio, in modo che si possa esercitare una pressione sufficiente sul letto della ferita. Questo deve essere lasciato per due giorni e mantenuto asciutto. Può quindi essere sostituita con una medicazione più piccola. I cerotti ^Opsite® si sono dimostrati molto efficaci come medicazioni per le ferite post-operatorie, in quanto aderiscono molto bene e sono idrorepellenti.

Secondo la letteratura, l’applicazione di pomate antibiotiche locali sulla sutura fresca non influisce sul tasso di infezione. Per quanto riguarda la gestione post-operatoria, sono interessanti anche i risultati delle revisioni Cochrane. Secondo questi dati, il tipo di medicazione utilizzata non gioca un ruolo per quanto riguarda il tasso di infezione. Non ci sono nemmeno prove che un cambio precoce della medicazione o un bagno/doccia precoce favoriscano l’insorgere di infezioni [8–10]. Tuttavia, l’importanza delle revisioni è in parte limitata in considerazione degli studi inclusi.

Se è necessaria la rimozione del filo a causa dell’uso di materiale non assorbibile, questa deve essere effettuata sul viso dopo cinque-sette giorni e sul tronco, le estremità e il cuoio capelluto dopo 10-14 giorni.

Letteratura:

1. Brown DG, Wilkerson EC, Love WE: Una revisione della terapia anticoagulante e antiaggregante orale tradizionale e innovativa per dermatologi e chirurghi dermatologici. J Am Acad Dermatol 2015 Mar; 72(3): 524-534.
2. Palamaras I, Semkova K: Gestione perioperatoria e raccomandazioni per i farmaci antitrombotici nella chirurgia dermatologica. Br J Dermatol 2015 Mar; 172(3): 597-605.
3. Napp M, et al: [Significance and prevention of post-operative wound complications]. Dermatologo 2014 gennaio; 65(1): 26-31.
4. Saco M, et al: Profilassi antibiotica topica per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica da procedure dermatologiche: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Dermatolog Treat 2015 Apr; 26(2): 151-158.
5. Mehta D, et al: Confronto della prevalenza di infezione del sito chirurgico con l’uso di guanti sterili rispetto a quelli non sterili per la resezione e la ricostruzione durante la chirurgia Mohs. Dermatol Surg 2014 Mar; 40(3): 234-239.
6. Bae-Harboe YS, Liang CA: Uso di antibiotici perioperatori dei chirurghi dermatologici nel 2012. Dermatol Surg 2013 Nov; 39(11): 1592-1601.
7. Joo J, et al: Sutura a cordoncino vs guarigione per seconda intenzione: risultati di uno studio clinico randomizzato in cieco: JAMA Dermatol 2015 Mar; 151(3): 265-270.
8. Toon CD, et al: Bagno o doccia post-operatori precoci rispetto a quelli ritardati per prevenire le complicazioni della ferita. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075.
9. Toon CD, et al: Rimozione precoce rispetto a quella ritardata della medicazione dopo la chiusura primaria di ferite chirurgiche pulite e contaminate. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259.
10. Dumville JC, et al: Medicazioni per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD003091.

PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(1): 24-28