I relatori provenienti da Germania, Danimarca, Italia, Corea e Svizzera si sono incontrati nuovamente all’Hilton Airport Hotel all’inizio dell’anno per raccogliere notizie e opinioni dal campo della medicina laser. Il congresso, organizzato dalla Società Svizzera per le Applicazioni Medicali del Laser (SGML), ha incluso conferenze sulla terapia delle cicatrici, ma ha anche lasciato spazio a digressioni politiche, come il nuovo regolamento legale sulle radiazioni non ionizzanti.
Secondo le attuali linee guida internazionali, il successo della gestione delle cicatrici inizia sempre con una diagnosi precisa del tipo di cicatrice e la valutazione dei sintomi associati (prurito, dolore, tensione, ecc.). In seguito, si deve cercare di controllare i sintomi e di ripristinare qualsiasi funzionalità limitata (se la cicatrice è nell’area delle articolazioni, per esempio). Come ulteriore passo, molto importante per la qualità della vita, seguono le terapie per ottenere il miglior risultato estetico possibile. “Soprattutto in questo settore, le richieste dei pazienti sono cresciute in modo significativo negli ultimi anni, il che ci pone delle sfide”, afferma il PD Dr. med. Gerd Gauglitz, Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco. L’obiettivo del trattamento estetico delle cicatrici è, tra l’altro, quello di ridurre l’estensione e il volume della cicatrice fastidiosa.
Combinazioni sempre più frequenti
In generale, c’è una tendenza verso le terapie combinate. Oltre ai glucocorticoidi intralesionali, come il triamcinolone acetonide, gli agenti chemioterapici, come il 5-fluorouracile (5-FU) e la bleomicina, sono utilizzati come sostanze iniettabili per il trattamento delle cicatrici. Soprattutto nel caso dei cheloidi, il 5-FU sta diventando sempre più importante. Secondo le raccomandazioni internazionali, ad esempio, il 5-FU in combinazione con glucocorticoidi intralesionali può essere preso in considerazione nei casi di cheloidi grandi ad alto rischio e di mancata risposta alla terapia conservativa entro otto-dodici settimane [1]. “Nella nostra esperienza, i risultati di 5-FU e triamcinolone acetonide sono abbastanza buoni per i cheloidi refrattari. Le cicatrici si appiattiscono molto rapidamente e – cosa molto importante per il paziente – i sintomi come prurito, dolore, bruciore, ecc. scompaiono in breve tempo. Ecco perché inizialmente mi piace usare questa combinazione”, dice il docente. “Naturalmente, al giorno d’oggi si vogliono ottenere risultati ancora migliori, ed è qui che entra in gioco il trattamento laser vascolare”.
Un laser molto adatto alle terapie combinate è il laser a coloranti (efficace nelle lunghezze d’onda 585 e 595 nm). Porta a una distruzione selettiva dei piccoli vasi, all’ipossiemia nel tessuto e alla morte dei fibroblasti, con conseguente riduzione della produzione di collagene. Soprattutto il prurito e l’eritema possono essere combattuti molto bene con il laser dye. Gli impulsi laser più brevi sono più efficaci di quelli più lunghi, anche se i risultati con il laser da solo “non lasciano a bocca aperta”, come ha detto il relatore. “Ecco perché raccomando di appiattire un po’ i cheloidi in anticipo con la crioterapia, il triamcinolone acetonide o le combinazioni come detto”. In alternativa, si può utilizzare il laser Nd:YAG, che ha un meccanismo d’azione simile a quello del laser a coloranti, ma una maggiore profondità di penetrazione. Tuttavia, a causa del numero limitato di studi, non esistono ancora raccomandazioni chiare e protocolli stabiliti per quanto riguarda il setting, ecc.
Terapia laser frazionata
Secondo il Dr. Gauglitz, il laser frazionale sta diventando sempre più importante nel trattamento delle cicatrici. La scelta di un trattamento non ablativo (ad esempio, 1540, 1550, 1565 nm) o ablativo (Er:YAG 2940 nm o CO2 10 600 nm) viene decisa in base all’indicazione e al profilo degli effetti collaterali. Soprattutto per le cicatrici da ustione e le cicatrici atrofiche, il laser frazionato è un’opzione efficace, ma anche per le cicatrici mature (ad esempio le cicatrici incise), nonché per le cicatrici ipertrofiche e immature, a volte può ottenere buoni risultati. “Il trattamento dei cheloidi è molto legato all’esperienza individuale del medico. Bisogna fare attenzione a non stimolare la crescita del cheloide”, ha spiegato il dottor Gauglitz.
Indicazioni
Secondo le raccomandazioni internazionali [1,2], il laser frazionato è sempre più un’alternativa al laser a coloranti per le cicatrici ipertrofiche immature o eritematose, ma anche per le cicatrici ipertrofiche lineari. “Tuttavia, bisogna essere consapevoli di una cosa: La prevenzione delle cicatrici antiestetiche ha più successo del trattamento”, ha osservato il dottor Gauglitz. La profilassi o il trattamento delle cicatrici immature devono essere eseguiti entro i primi mesi dalla rimozione della sutura. Si possono utilizzare diversi protocolli: Laser a coloranti, laser frazionato non ablativo o ablativo (a volte già un giorno dopo o addirittura prima dell’escissione). In definitiva, si tratta di normalizzare il processo di guarigione della ferita. “Speriamo di vedere nei prossimi anni altri studi che dimostrino oggettivamente che questo può essere un approccio interessante anche per la vita di tutti i giorni”, dice l’esperto.
Ci sono anche dati positivi sul laser frazionale nella gestione delle cicatrici atrofiche e delle cicatrici da ustione: “Soprattutto con le cicatrici atrofiche, è difficile soddisfare le aspettative del paziente. Entrambi i tipi di laser ablativi (Er:YAG eCO2) mostrano un miglioramento. In uno dei nostri studi, illaser CO2 frazionato è risultato ancora una volta significativamente superiore all’Er:YAG, soprattutto per il calore generato”.
Diversi studi hanno dimostrato che illaser CO2 frazionale provoca inizialmente una contrazione del collagene. In seguito, si verificano il rassodamento della pelle, la riepitelizzazione e il rimodellamento del collagene. Quest’ultimo meccanismo porta a un miglioramento a lungo termine dell’architettura cutanea e a un profilo di collagene più simile alla pelle sana. “Tuttavia, il processo di rimodellamento del collagene richiede tempo. Questo dovrebbe essere comunicato chiaramente ai pazienti”, ha detto il dottor Gauglitz. Non bisogna aspettarsi gli effetti troppo presto. I pazienti dovrebbero comunque essere visitati almeno due volte nelle prime due settimane per controllare la ferita – tuttavia, un periodo più lungo (ad esempio, tre mesi) è utile per controllare il risultato finale. “Nelle prime quattro settimane, la maggior parte delle persone è delusa all’inizio, perché il gonfiore è scomparso e l’aspetto è praticamente lo stesso di prima. Bisogna aspettare e vedere. Inoltre, deve essere realistico e non pianificare troppe poche sessioni”, dice il relatore.
L’uso dellaser CO2 frazionale è particolarmente promettente per le cicatrici ipertrofiche e soprattutto per quelle da ustione. “In un nostro studio in corso, sta diventando evidente che il frazionamento della CO2-Il laser, infatti, consente di ottenere miglioramenti significativi in importanti variabili di misurazione oggettive (ad esempio, la Vancouver Scar Scale) e nella qualità di vita (DLQI) già dopo un solo trattamento. E i miglioramenti continuano ad aumentare senza ulteriori trattamenti”. Con più sedute, il risultato estetico può essere ulteriormente migliorato.
Lo stato delle cose al NISSG
Nel 2012, il Consiglio federale ha commissionato la stesura di una legge federale sulla protezione dalle radiazioni non ionizzanti (NIR, generate da puntatori laser, laser medici o solarium, tra gli altri). “Molti aspetti NIR e sonori sono già regolamentati”, ha spiegato la dottoressa Evelyn Stempfel-Mohler dell’UFSP. “Quindi si trattava di integrare le leggi esistenti. In concreto, il nuovo regolamento prevede che i Cantoni possano monitorare la conformità dei produttori ai requisiti di sicurezza, ad esempio nel caso dei lettini solari.
Prodotti come le lampade flash per la depilazione o i dispositivi a ultrasuoni per i trattamenti cosmetici possono sottoporre le persone a un forte stress, ma presentano un rischio minimo o nullo per la salute quando vengono utilizzati con competenza. In questo caso, la nuova legge considera fondamentale un’adeguata formazione e competenza dei fornitori (ad esempio, con un certificato di competenza e il coinvolgimento di uno specialista adeguato). Queste procedure richiedono che i professionisti valutino i benefici medici rispetto ai rischi. Da qualche anno, tuttavia, questi prodotti sono sempre più migrati nel settore della cosmesi, motivo per cui è necessaria una regolamentazione.
Inoltre, dovrebbero esserci regolamenti chiari per gli eventi che utilizzano elementi NIR e sonori in combinazione, ad esempio concerti con spettacoli laser, ecc. Infine, e questo è stato il motivo principale della stesura della legge, saranno vietati i puntatori laser potenti o gli accessori di amplificazione che rappresentano un rischio significativo per la salute.
Fasi del processo politico
Tra aprile e luglio 2014, il progetto di legge è stato sottoposto a consultazione. Ciò ha rivelato che la necessità di una regolamentazione in questo settore è stata unanimemente considerata importante. Tuttavia, la demarcazione da altre leggi e l’applicazione concreta non erano chiare. I Cantoni volevano anche vietare i solarium ai minori. Pertanto, l’intera questione è stata nuovamente rivista e ora è stata sottoposta al Parlamento nel 2016, dove si prevede una decisione non prima del 2018. Parallelamente, verranno elaborati in modo più dettagliato i regolamenti attuativi (con priorità: divieto di puntatori laser).
“Il regolamento non avrà un impatto diretto sui medici per quanto riguarda i laser e l’IPL. Solo le applicazioni nel settore cosmetico saranno interessate dalla nuova legge. Tuttavia, siamo in stretto contatto con le associazioni professionali mediche e cosmetiche per discutere le possibilità di formazione e di prova delle competenze, ecc. Le prime tavole rotonde sono previste per quest’anno”, afferma la dottoressa Stempfel-Mohler. L’obiettivo è quello di integrare le competenze nell’istruzione e nella formazione professionale. Il divieto deve essere evitato il più possibile e deve essere utilizzato solo come ultima risorsa.
Fonte: Congresso Laser SGML 16, 14 gennaio 2016, Zurigo
Letteratura:
- Gold MH, et al: Raccomandazioni cliniche internazionali aggiornate sulla gestione delle cicatrici: parte 1 – valutazione delle prove. Dermatol Surg 2014 Aug; 40(8): 817-824.
- Gold MH, et al: Raccomandazioni cliniche internazionali aggiornate sulla gestione delle cicatrici: parte 2 – algoritmi per la prevenzione e il trattamento delle cicatrici. Dermatol Surg 2014 Aug; 40(8): 825-831.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 26(1): 31-32
