Stratificazione del rischio e risultati efficaci della chirurgia

I pazienti con protesi valvolari biologiche hanno una maggiore probabilità di rioperazione, ma una minore probabilità di emorragia maggiore rispetto ai pazienti con protesi valvolari aortiche meccaniche. In studi recenti, non c’è alcun beneficio di sopravvivenza dopo 15 anni nei pazienti con chirurgia meccanica o meccanica assistita. protesi valvolari aortiche biologiche. La scelta di una protesi valvolare biologica o meccanica deve basarsi su altre considerazioni oltre all’età del paziente, ad esempio la compliance del paziente, la controindicazione all’anticoagulazione a vita e i rischi di morbilità. Attualmente la TAVI dovrebbe essere presa in considerazione solo nei pazienti con un rischio chirurgico elevato e chiare controindicazioni alla chirurgia cardiaca aperta. La decisione di optare per la TAVI o per l’intervento a cielo aperto nei pazienti borderline dovrebbe essere presa da un team cardiaco interdisciplinare, che comprenda cardiologi e cardiochirurghi, e dovrebbe essere eseguita esclusivamente nei centri che dispongono di un reparto di cardiochirurgia integrato.

“Ciò che l’uomo può sognare, la ricerca e la tecnologia possono realizzarlo”. Questa citazione di Walton E. Lillehei, pioniere della moderna chirurgia cardiaca, degli anni Cinquanta, era più di semplici parole: è diventata la filosofia di molti giovani scienziati. Dopo oltre 50 anni di esperienza con gli impianti di valvole cardiache chirurgiche, non è stato stabilito un unico tipo di valvola, meccanica o biologica, adatto a tutte le indicazioni che richiedono la sostituzione chirurgica della valvola aortica [1]. Oggi il chirurgo deve scegliere tra una pletora di valvole cardiache diverse (meccaniche, stentate, ‘stentless’ e ‘sutureless’, homografts), e questa scelta è stata costantemente ampliata nell’ultimo decennio, soprattutto nel campo delle valvole cardiache biologiche, basate su catetere.

Interventi frequenti con approcci diversi

Con oltre 19.000 interventi nel 2013, le operazioni sulla valvola aortica sono tra le procedure più comuni eseguite nei centri di cardiochirurgia in Germania, come nella maggior parte degli altri Paesi occidentali. Secondo gli attuali dati sulle prestazioni della Società Tedesca di Chirurgia Toracica e Cardiovascolare (DGTHG), sono stati eseguiti più di 9000 interventi come impianto di valvola aortica assistito da catetere (TAVI). Una valvola cardiaca meccanica (MHV) chirurgica viene presa in considerazione soprattutto nei pazienti <60 anni di età, poiché non c’è degenerazione del materiale della valvola. Al contrario, le valvole cardiache biologiche chirurgiche, realizzate con pericardio suino, equino o bovino, non richiedono un’anticoagulazione orale permanente, ma dopo 10-20 anni, a seconda dell’età del paziente al momento dell’impianto, la degenerazione della protesi valvolare biologica diventa evidente [2].

Un’indagine europea ha dimostrato che un numero sostanziale di pazienti non riceve un intervento di cardiochirurgia per una serie di motivi [3]. Queste cifre sono state confermate anche per le condizioni americane: Svensson ha riferito che il %–60% dei pazienti con stenosi valvolare aortica di grado elevato non può essere preso in considerazione per la sostituzione chirurgica della valvola senza rischi, a causa dell’età avanzata e di gravi malattie concomitanti [4]. Il trattamento dei pazienti multimorbidi (EuroSCORE >20%; punteggio STS >10%) le cui malattie concomitanti, come l’insufficienza renale di alto grado o l’insufficienza cardiaca (NYHA IV), rappresentano un rischio troppo elevato per la sostituzione chirurgica convenzionale della valvola cardiaca, può, in determinate condizioni, essere trattato con procedure meno invasive [4–9] Anche in questo caso, tuttavia, ci sono alcuni nuovi rischi e chiare linee guida di indicazione [10].

Il primo impianto percutaneo di uno stent valvolare aortico pieghevole in un paziente è stato eseguito nel 2002 da Alain Cribier [11]. La tecnica si basa sulla procedura di valvuloplastica con palloncino delle valvole aortiche altamente stenosate, con successivo impianto di uno stent portatore di valvola. Oggi esistono numerose vie di accesso per questa procedura: transaortica, transapicale, transfemorale, transaxillare e attraverso l’arteria carotidea.

Indicazione di funzionamento

Secondo le attuali linee guida delle Associazioni europee di cardiochirurgia (EACTS) e di cardiologia (ESC), la sostituzione chirurgica aperta della valvola aortica con sternotomia e macchina cuore-polmone è ancora il gold standard per il trattamento della stenosi valvolare aortica di grado elevato [10,12].

Il trattamento chirurgico è indicato quando l’area dell’orifizio della valvola è inferiore a 1 cm2, il gradiente di pressione è ≥50 mmHg e la velocità del flusso ecocardiografico attraverso la valvola aortica è >4 m/s [13]. La diagnosi di stenosi della valvola aortica a basso flusso e basso gradiente con normale contrattilità ventricolare sinistra richiede un’attenzione particolare, perché i dati sulla patogenesi e sulla sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico sono molto limitati. In questi pazienti, l’intervento chirurgico deve essere eseguito solo se ci sono sintomi clinici appropriati, la diagnostica conferma una stenosi valvolare significativa e c’è una frazione di eiezione ventricolare sinistra normale (>55%) [10].

L’impianto di valvola aortica con catetere (TAVI) è indicato nei pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica grave che, dopo aver consultato l’équipe cardiaca, non sono idonei alla sostituzione chirurgica della valvola aortica, nei quali è probabile un miglioramento della qualità di vita in considerazione delle comorbidità e nei quali si può prevedere un’aspettativa di vita superiore a un anno [10].

Stratificazione del rischio per la sostituzione chirurgica della valvola

Secondo il database della Society of Thoracic Surgeons (STS), la mortalità a 30 giorni per la sostituzione chirurgica isolata della valvola aortica è di 2,6-3%–3,3% [14]. I pazienti di età inferiore a 70 anni hanno una mortalità di%–3%, quelli più anziani di %–8%. Nella nostra clinica, il tasso di mortalità a 30 giorni è stato significativamente <1,5% negli ultimi anni, e nel 2014 era inferiore all’1% (Tab. 1).

Valvole cardiache meccaniche vs. biologiche

In uno studio retrospettivo di Chiang su oltre 11.000 pazienti, il 34,5% dei pazienti ha ricevuto una valvola aortica biologica e il 65,5% una valvola aortica meccanica [15]. Secondo un metodo standardizzato, sono state formate 1000 coppie comparabili (propensity matching), in modo che l’età e le comorbidità raccolte al basale fossero distribuite equamente tra i due gruppi. I pazienti con una valvola biologica erano in media più anziani e più propensi a soffrire di diabete mellito, malattie cerebrovascolari, disturbi della coagulazione, malattie epatiche o cancro rispetto a quelli a cui era stata impiantata una protesi meccanica [15]. Non c’è stata alcuna differenza nella sopravvivenza a lungo termine tra i gruppi: La sopravvivenza a 15 anni è stata del 60,6% dopo l’impianto di una bioprotesi e del 62,1% dopo l’impianto di una protesi meccanica. Non è stata riscontrata alcuna differenza nemmeno nel tasso di eventi cerebrovascolari (incidenza cumulativa a 15 anni nel gruppo di pazienti con bioprotesi 7,7%, con valvola meccanica 8,6%).

Le protesi biologiche erano associate a un tasso di reintervento significativamente più alto: L’incidenza cumulativa di reinterventi 15 anni dopo l’impianto di una valvola biologica è stata del 12,1% rispetto al 6,9% dopo l’impianto di una valvola meccanica.

Le protesi meccaniche erano associate a un tasso significativamente più alto di emorragie maggiori, a causa della necessità di anticoagulazione orale: L’incidenza cumulativa a 15 anni di emorragie maggiori è stata del 6,6% nel gruppo della valvola biologica e del 13% nel gruppo della valvola meccanica.

Sostituzione transcatetere della valvola cardiaca (TAVI)

Negli ultimi anni, ad esempio in Germania, c’è stata un’impennata della TAVI (144 nel 2007, 9147 nel 2013), mentre il numero di interventi di cardiochirurgia è rimasto relativamente stabile nello stesso periodo (8622 nel 2007, 7048 nel 2013) [16]. Purtroppo, diversi studi clinici hanno mostrato un tasso di complicanze simile, se non superiore, per quanto riguarda gli eventi cerebrovascolari, le aritmie cardiache e le perdite paravalvolari dopo l’uso di questa tecnologia. Il tasso di complicazioni cerebrovascolari dopo la TAVI è dell’1-5% secondo gli studi attuali. La necessità di impiantare un pacemaker dipende dal tipo di valvola ed è del 7% per le valvole protesiche espandibili con palloncino; fino al 40% per le valvole protesiche autoespandibili [16,17]. La perdita paravalvolare è un problema comune quando si utilizza questa tecnologia [9]. Il tasso di perdite paravalvolari da moderate a gravi varia dal 6% al 21%, a seconda del tipo di valvola scelto [18].

I risultati dello studio PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) hanno dimostrato che anche una perdita paravalvolare moderata comporta un aumento significativo della mortalità [19]. Il problema riconosciuto delle perdite paravalvolari con l’uso di valvole transcatetere potrebbe diventare il “tallone d’Achille” di questa tecnologia, a causa dell’aumento della mortalità nel decorso a lungo termine [18].

In uno studio di Reinöhl, un totale di 88 573 valvole aortiche sono state sostituite in un periodo di sei anni (TAVI: 32 581, valvole aortiche chirurgiche: 55 992). I pazienti del gruppo TAVI erano in media più anziani rispetto al gruppo chirurgico (81 ± 6,1 vs. 70,2 ± 10 anni). Secondo il sistema logistico EuroSCOREs (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), il rischio operatorio era del 22,4% per i pazienti del gruppo TAVI e del 6,3% per il gruppo chirurgico [15]. La mortalità a 30 giorni nei due gruppi ha mostrato una diminuzione nel periodo di studio (2007-2013) dal 13,2% al 5,4% per il gruppo TAVI e dal 3,8% al 2,2% per il gruppo di sostituzione chirurgica della valvola aortica [16]. A causa di complicazioni pericolose per la vita, come la rottura dell’anulus, l’ostruzione dell’arteria coronaria, la dissezione aortica, la lesione del ventricolo sinistro o la dislocazione della valvola, fino al 4% dei pazienti con TAVI richiede un intervento di emergenza di chirurgia cardiaca [9,11]. In queste situazioni, che sono associate a una mortalità molto elevata, i pazienti di solito hanno una possibilità di sopravvivenza solo nei centri con un reparto di cardiochirurgia integrato. Pertanto, questi interventi dovrebbero essere eseguiti solo negli ospedali che soddisfano i migliori standard di qualità sia per la cardiologia che per la cardiochirurgia.
 

Letteratura:

1. DeWall RA, Qasim N, Carr L: Evoluzione delle valvole cardiache meccaniche. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1612-1621.
2. Kouchoukos NT, et al: Chirurgia cardiaca Kirklin/Barratt-Boyes. Elsevier Health Sciences, 2012.
3. Iung B, et al: Un’indagine prospettica sui pazienti con cardiopatia valvolare in Europa: l’Euro Heart Survey sulla cardiopatia valvolare. Eur Heart J 2003; 24(13): 1231-1243.
4. Svensson LG, et al: Studio di fattibilità negli Stati Uniti dell’inserimento transcatetere di una valvola aortica stentata dall’apice ventricolare sinistro. Ann Thorac Surg 2008; 86: 46-54, discussione 54-55.
5. Contaldi C, et al: Trattamento percutaneo di pazienti con patologie cardiache: selezione, guida e follow-up. Ecografia cardiovascolare 2012; 10: 16.
6. Sehatzadeh S, et al: Impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) per il trattamento della stenosi della valvola aortica: un’analisi basata sull’evidenza (parte B). Ont Health Technol Assess Ser 2012; 12: 1-62.
7. Sinning JM, et al: Impianto transcatetere di valvola aortica: le prove. Cuore 2012; 98 Suppl 4: iv65-72.
8. Panico C, et al: Predittori di mortalità nei pazienti sottoposti a impianto percutaneo di valvola aortica. Minerva Cardioangiol 2012; 60: 561-571.
9. Popma JJ, et al: Sostituzione transcatetere della valvola aortica con una bioprotesi autoespandibile nei pazienti con stenosi aortica grave a rischio estremo di intervento chirurgico. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-1981.
10. Vahanian A, et al: Linee guida sulla gestione della cardiopatia valvolare (versione 2012): La Task Force congiunta sulla gestione della cardiopatia valvolare della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496.
11. Cribier A, et al: Impianto percutaneo transcatetere di una protesi valvolare aortica per la stenosi aortica calcifica: prima descrizione di un caso umano. Circolazione 2002; 106: 3006-3008.
12. Beckmann A, et al: Il Registro tedesco della valvola aortica (GARY): un registro a livello nazionale per i pazienti sottoposti a terapia invasiva per la stenosi valvolare aortica grave. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 319-325.
13. Schmid C: Guida alla cardiochirurgia dell’adulto. Springer, 2006.
14. D’Agostino RS, et al: Il database della Society of Thoracic Surgeons sulla chirurgia cardiaca degli adulti: aggiornamento 2016 su esiti e qualità. Ann Thorac Surg 2016; 101: 24-32.
15. Chiang YP, et al: Sopravvivenza ed esiti a lungo termine dopo la sostituzione della valvola aortica bioprotesica rispetto a quella meccanica in pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni. JAMA 2014; 312: 1323-1329.
16. Reinöhl J, et al: Effetto della disponibilità della sostituzione transcatetere della valvola aortica sulla pratica clinica. N Engl J Med 2015; 373: 2438-2447.
17. Leon MB, et al: Impianto di valvola aortica transcatetere per la stenosi aortica nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607.
18. Généreux P, et al: Perdite paravalvolari dopo la sostituzione transcatetere della valvola aortica: il nuovo tallone d’Achille? Una revisione completa della letteratura. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1125-1136.
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CARDIOVASC 2016; 15(1): 16-21