La TC coronarica ha un’alta priorità per l’algoritmo diagnostico nelle linee guida aggiornate della Società Europea di Cardiologia (ESC). La calcificazione è un importante indicatore prognostico e ha implicazioni terapeutiche. Tra l’altro, le statine possono contribuire a ridurre il rischio di MACE a seconda della presenza di calcio coronarico.
Oltre a rinominare la malattia coronarica stabile in sindrome coronarica cronica (CAD/CCS), sono state apportate alcune modifiche al contenuto delle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) pubblicate nel 2019 [1]. Di rilevanza pratica sono soprattutto la revisione della probabilità pre-test e l’introduzione della probabilità clinica. Questi aggiustamenti mirano ad aumentare l’accuratezza diagnostica e prognostica come base per la valutazione del rischio più adeguata possibile e per le misure terapeutiche che ne derivano, ha spiegato il PD Dr. med. Michael Zellweger, Ospedale Universitario di Basilea, in occasione dell’Aggiornamento FOMF 2020 a Basilea [2]. Il nuovo termine “sindrome coronarica cronica” (CCS) riflette la comprensione di un decorso progressivo della malattia con il processo dinamico dell’aterosclerosi.
Probabilità del pre-test rivista
La probabilità pretest (PTP) consente di stimare la probabilità di CHD/CCS in base all’età, al sesso e ai sintomi (sintomi tipici vs. atipici vs. non anginosi) [3]. Nelle nuove linee guida, i criteri di probabilità per la presenza di CHD/CCS sono stati modificati al ribasso di circa un terzo, soprattutto per le donne, al fine di evitare diagnosi inutili. Inoltre, la dispnea è stata aggiunta come sintomo clinico principale nelle linee guida aggiornate, in quanto è un sintomo della CHD/CCS che finora non è stato sufficientemente ponderato in molti pazienti. In sintesi, il PTP permette di classificare i pazienti in un gruppo a basso (<15 %), medio e alto rischio. Se la PTP è <15%, sono necessarie ulteriori indagini solo se i sintomi non sono chiari. Per una stratificazione del rischio ottimizzata, è stata recentemente proposta l’inclusione della probabilità clinica. Questa procedura aggiuntiva prende in considerazione diversi fattori che aumentano o diminuiscono la probabilità della presenza di CHD/CCS (Fig. 1).
TC coronarica per la diagnostica di esclusione
L’imaging non invasivo dell’ischemia o la TAC coronarica sono raccomandati come primo test nei pazienti sintomatici, se la CHD/CCS non può essere esclusa dalla valutazione clinica. “Il punto di forza della TAC coronarica è il suo elevato valore predittivo negativo”, spiega il relatore [2]. Il fatto che la presenza di CHD/CCS possa essere esclusa con un’altissima probabilità nel caso di un risultato normale dell’esame TC coronarico non invasivo è confermato empiricamente [5]. Il relatore lo illustra con un’immagine TC che mostra vasi coronarici normali, privi di placca e calcio. La calcificazione ha un ottimo significato prognostico. Se non è rilevabile alcuna calcificazione coronarica, si può fare una prognosi a lungo termine molto buona. Questo è dimostrato dai dati longitudinali con un periodo di follow-up di 15 anni (n=9715), secondo i quali il tasso di mortalità dei pazienti senza calcificazione coronarica era del 3% rispetto al 28% di quelli con un punteggio di calcificazione coronarica >1000 al basale [6]. Per un paziente di 50-60 anni con un punteggio CAC (Calcificazione dell’Arteria Coronaria) pari a 0, si può ipotizzare un “periodo di garanzia” di 15 anni. Per quanto riguarda la stratificazione del rischio di ripetizione, questo significa che senza un cambiamento drastico dei sintomi, non è più necessario ripetere il test. Utilizzando vari esempi di risultati di esami TC coronarici, il relatore illustra i criteri diagnostici e le loro implicazioni per l’ulteriore procedura di chiarimento:
Esempio di risultato 1: CHD/CCS non stenosante (punteggio CAC >0, o “placca morbida”, <stenosi del 50%). Oltre alla discussione sui fattori legati allo stile di vita, si pone la domanda se la profilassi farmacologica con statine o aspirina abbia senso.
Esempio di risultato 2: CHD/CCS stenosante (punteggio CAC >0, o “placca morbida”, stenosi del 50-75%). La questione è se è emodinamicamente rilevante o meno. Per questo è indicato un test funzionale, ad esempio una risonanza magnetica da sforzo o una PET-CT. Se è possibile escludere una malattia coronarica emodinamicamente rilevante, è necessario adottare misure di stile di vita ed eventualmente un trattamento farmacologico profilattico con aspirina o statine. Se i risultati dell’esame di follow-up mostrano che il paziente ha una malattia coronarica emodinamicamente rilevante, che causa una forte ischemia sotto sforzo ed è altamente rilevante dal punto di vista prognostico, il paziente deve essere rivascolarizzato.
Esempio di risultato 3: se la TAC coronarica rivela stenosi di alto grado, l’angiografia coronarica invasiva diretta è utile come base per un trattamento adeguato.
In sintesi, l’intervento invasivo mediante cateterismo cardiaco è raccomandato solo per i pazienti ad alto rischio di sintomi gravi (probabilità pre-test >85%), ma non per le stenosi coronariche moderate senza ischemia [4].
Le statine sono efficaci nella calcificazione coronarica
Uno studio longitudinale (n=13.644) è stato in grado di dimostrare che il beneficio della terapia profilattica con statine può dipendere dal grado di calcificazione. Con un punteggio CAC di >101, la terapia con statine ha portato a MACE (eventi cardiaci avversi maggiori) in modo statisticamente significativo rispetto ai pazienti senza trattamento con statine (p<0,0001, NNT=12) [7]. Con un punteggio CAC pari a 0, tuttavia, non era misurabile alcuna differenza. Se e in quali condizioni l’aspirina sia utile come prevenzione primaria è discusso in modo controverso. Ci sono alcuni grandi studi che dimostrano che l’aspirina non è raccomandata come prevenzione primaria. L’oratore mette le cose in prospettiva: “Sì, in base al punteggio CAC, la terapia con aspirina dovrebbe essere discussa”, Ci sono dati empirici che dimostrano che il trattamento profilattico con aspirina può essere efficace per un punteggio CAC elevato [8]. L’analisi basata sullo studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) con i dati di 4229 pazienti ha potuto dimostrare che le persone con un punteggio CAC ≥100 beneficiano dell’aspirina come profilassi primaria.
Conclusione
“La TAC sta acquisendo importanza nelle nuove linee guida quando si esclude la malattia coronarica. Viene utilizzato principalmente nell’area con bassa probabilità di pre-test, se è necessario un chiarimento”, riassume il Dr. Zellweger [2]. Se la probabilità pre-test e la probabilità clinica sono più alte, si devono usare i test funzionali. I pazienti rivascolarizzati ricevono sempre un test funzionale; la TAC non è adatta a questo gruppo di pazienti [2,4].
Fonte: FOMF Basilea
Letteratura:
- Società Europea di Cardiologia (ESC): www.escardio.org
- Zellweger M: Malattia coronarica – valutazione e diagnostica. Presentazione diapositiva, PD Michael Zellweger, MD, Aggiornamento FOMF, Basilea, 31.01.2020.
- Montalescot G, et al. (Task Force): Linee guida ESC 2013 sulla gestione della coronaropatia stabile: la Task Force sulla gestione della coronaropatia stabile della Società Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2013; 34 (38): 2949-3003
- Knuuti J, et al: Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche: la Task Force per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche della Società Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2019; ehz425.
- Marwick TH, et al: Trovare il gatekeeper del laboratorio di cateterismo cardiaco: angiografia coronarica TC o test da sforzo? J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2747-2456.
- Shaw LJ, et al: Prognosi a lungo termine dopo il test di calcificazione dell’arteria coronarica in pazienti asintomatici: uno studio di coorte. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1): 14-21.
- Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al: Impatto delle statine sugli esiti cardiovascolari a seguito di un intervento coronarico.
- arteria secondaria con punteggio di calcio. J Am Coll Cardiol 2018;72: 3233-3242.
- Miedema MD, et al: Uso del test del calcio coronarico per guidare l’utilizzo dell’aspirina per la prevenzione primaria: stime dallo studio multietnico dell’atero-sclerosi. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7(3): 453-460.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(6): 36-37 (pubblicato il 16.6.20, prima della stampa).
