Strumenti digitali come supporto per il predict-to-treat?

A differenza di altre aree terapeutiche, in reumatologia è ancora difficile ottenere la remissione in tutti i pazienti. Due applicazioni possono aumentare le possibilità di remissione clinica attraverso un processo decisionale congiunto tra pazienti e medici [1-4]. Una è la strategia treat-to-target (T2T ) e l’altra è il concetto predict-to-treat (P2T ), in cui gli strumenti digitali possono aiutare a prevedere gli esiti o a monitorare la progressione della malattia [5]. Alla vigilia del Congresso annuale della SGR, che si terrà dal 31 agosto al 1° settembre 2023, il Prof. Dr. Gerd Burmester (Charité Universitätsmedizin, Berlino) e il Prof. Dr. Thomas Hügle (Centre hospitalier universitaire vaudois, Losanna) hanno parlato dei due concetti nel contesto familiare di “Room-for-Rheum”. I punti salienti sono riassunti qui di seguito.

Il trattamento mirato secondo la strategia T2T si è affermato come principio guida per il trattamento dell’artrite reumatoide (AR) sin dalla sua prima pubblicazione nel 2010 e comprende diversi elementi: la definizione di un obiettivo e di un metodo per misurarlo, la valutazione dell’obiettivo in un momento prestabilito, l’obbligo di cambiare la terapia se l’obiettivo non viene raggiunto e il processo decisionale congiunto da parte dei pazienti e del personale medico. [1-4]. Secondo il Prof. Burmester, tuttavia, i giovani reumatologi hanno molta meno familiarità con lo sviluppo e le origini del concetto di T2T rispetto ai colleghi esperti. Iniziative globali come EVEREST (EleVatE care in RhEumatoid arthritiS with Treat-to-target) sono destinate ad aiutare la nuova generazione a ricordare il concetto di T2T. L’obiettivo di EVEREST è quello di migliorare l’implementazione completa e il raggiungimento dei valori target concordati in precedenza [6].

Thomas Hügle: Con l’affermazione degli ultrasuoni in reumatologia, il concetto di T2T sembra essere passato in secondo piano nella vita quotidiana. Oggi il concetto è generalmente meno utilizzato?

Gerd Burmester: Non direi questo. Alla Charité, lavoriamo sempre secondo il concetto di T2T e credo che la T2T continuerà ad essere perseguita in molti Paesi. Ma bisogna tenere presente che gli ausili tecnici e l’accesso ai farmaci non sono gli stessi in tutti i Paesi. Per questo motivo, la letteratura non menziona deliberatamente alcun farmaco, punteggi di laboratorio o parametri di esito, o dati di imaging che dovrebbero essere utilizzati come parte della strategia T2T. La mancanza di informazioni concrete ha lo scopo di promuovere lo sviluppo di opzioni di implementazione specifiche per Paese per la strategia T2T, sempre con l’obiettivo di migliorare la remissione dei pazienti. Tuttavia, ciò complica l’attuazione concreta di questo concetto.

Thomas Hügle: Una pietra miliare importante del concetto di T2T è la scelta di un obiettivo predefinito e di un metodo per determinare se l’obiettivo terapeutico è stato raggiunto. Come viene valutato l’obiettivo della “remissione” alla Charité di Berlino? I valori vengono misurati ogni 3 o 6 mesi?

Gerd Burmester: Eseguo un conteggio completo delle articolazioni colpite in tutti i pazienti ogni tre mesi e calcolo sia il Disease Activity Score 28, cioè il DAS28, sia il Clinical Disease Activity Index, CDAI. Utilizziamo il CDAI per la valutazione della remissione e il DAS28 per l’attività generale. Una raccolta coerente è essenziale per lavorare secondo il T2T, anche se siamo tutti sotto pressione. La registrazione elettronica di questi dati, in particolare, spesso richiede molto tempo.

Thomas Hügle: La registrazione elettronica di questi dati sarebbe di grande importanza per i modelli futuri. In alcune cartelle cliniche elettroniche, vengono già utilizzati dei calcolatori automatici di parametri per visualizzare l’obiettivo terapeutico predefinito attraverso la grafica. Tale automazione aiuterebbe a lavorare più in linea con T2T?

Gerd Burmester: Questi grafici aiuterebbero sicuramente a vedere direttamente l’impatto di T2T. I calcolatori DAS28 sono già integrati in alcune cartelle cliniche elettroniche. Tuttavia, molti dipartimenti IT non consentono programmi esterni per il calcolo automatico. Personalmente determino il DAS28 e il CDAI manualmente e scrivo i valori nella cartella clinica elettronica.

Thomas Hügle: Come vede, la registrazione elettronica dei dati dei pazienti richiede molto tempo. Questo può essere costoso, soprattutto se i pazienti vengono chiamati ogni 3 mesi. In definitiva, la T2T farà risparmiare sui costi o sarà più costosa se implementiamo il concetto per tutti i pazienti? In altre parole, quanto è conveniente il T2T nella pratica?

Gerd Burmester: Credo che T2T sia assolutamente efficiente dal punto di vista dei costi. I reumatologi di Berlino, ad esempio, vengono pagati 40 euro a trimestre e per paziente. Anche se vengono 10 volte al trimestre, il prezzo rimane lo stesso. Le persone colpite possono aspettarsi un buon controllo della malattia a un costo inferiore e hanno meno probabilità di diventare disabili grazie al trattamento T2T e alla diagnosi tempestiva. In futuro, questo può essere supportato anche da altri concetti, come il P2T.

Thomas Hügle: Parola chiave P2T: come suggerisce il nome predict-to-treat, questo concetto offre un approccio entusiasmante per cambiare la previsione della progressione della malattia. Che ruolo avranno in futuro i parametri predittivi come i biomarcatori?

Gerd Burmester: Negli ultimi anni si è parlato molto di biomarcatori, ma purtroppo questi biomarcatori predittivi per l’AR non esistono ancora. Immaginiamo che la signora Meier sia seduta nel mio ambulatorio e che non abbia risposto alla terapia con metotrexato (MTX). Quale farmaco dovrei somministrarle successivamente? In questi casi, i marcatori predittivi a favore o contro un farmaco sarebbero di grande utilità. In futuro, l’intelligenza artificiale ci aiuterà sicuramente ad analizzare e valutare tutti i parametri e le variabili. Ma purtroppo siamo ancora lontani.

Thomas Hügle: Potrebbe essere più efficace fare prima delle previsioni utilizzando i dati del registro, invece di aspettarsi immediatamente un farmaco adatto in base a un fattore predittivo. Uso spesso l’esempio di un paziente con polmonite che viene ricoverato in ospedale e si sente meglio dopo 5 giorni, ma il valore della CRP è ancora indietro. Potrebbe annotare nel referto di laboratorio che, in base ai dati del registro, può aspettarsi una diminuzione della CRP nei prossimi due giorni e poi dimettere il paziente in base al trend? Quanto sono utili queste previsioni nella pratica?

Gerd Burmester: Questi processi saranno presto implementati negli Stati Uniti e queste previsioni saranno sempre più utilizzate anche qui in futuro. Con i sistemi sanitari costosi, la pressione per dimettere prima i pazienti sta crescendo. Lo sviluppo di modelli e algoritmi promuoverà questa tendenza.

Thomas Hügle: Esattamente, tali modelli esistono già negli Stati Uniti. Epic è il leader del mercato delle cartelle cliniche elettroniche eil suo programma Cosmos lavora con trilioni di dati e contatti dei pazienti per fare previsioni. Per tornare all’esempio della polmonite: Se la suddetta nota nella cartella clinica può avere un ruolo nella polmonite, perché non nell’artrite?

Gerd Burmester: Assolutamente sì. Non ci limiteremmo a dimettere a casa i pazienti affetti da polmonite, ma effettueremmo un monitoraggio a distanza con misurazioni dell’ossigeno e della pressione sanguigna, in modo da poterli richiamare in caso di emergenza. I pazienti con RA sono raramente delle emergenze, il che significa che c’è una finestra di trattamento ancora più ampia. In futuro, anche gli indossabili come gli orologi intelligenti potrebbero svolgere un ruolo nel monitoraggio.

Thomas Hügle: Questi indossabili sono attualmente molto popolari e sarebbero sicuramente un’opzione conveniente per il monitoraggio. Purtroppo, gli indossabili di tutti i giorni non hanno una funzione per valutare i valori clinici come il DAS28.

Gerd Burmester: Forse è solo una questione di tempo. I dispositivi possono ora misurare il numero di passi, il contenuto di ossigeno nel sangue, il consumo di calorie, la velocità di camminata, ecc. È possibile che il DAS28 sia correlato a una di queste misurazioni.

Thomas Hügle: Tuttavia, tali misurazioni sono più di monitoraggio che di previsione. Tuttavia, alcuni pazienti sanno già durante la consultazione che non miglioreranno la prossima volta che vedranno il medico. Lo abbiamo dimostrato con i dati dello Swiss Quality Management (SCQM): c’è una deviazione dell’8% tra i valori DAS28 stimati e quelli effettivi nelle consultazioni di follow-up [7]. In futuro, tali algoritmi potrebbero quindi prevedere il DAS28 in 6 mesi. Questa conoscenza ci aiuterà?

Gerd Burmester: Questi algoritmi ci verranno sempre più incontro in futuro e dovremo effettuare studi approfonditi per valutare l’importanza dei parametri predittivi. Tuttavia, con le grandi quantità di dati assicurativi americani, tali previsioni stanno diventando sempre più probabili. Tuttavia, questi dati devono essere esaminati in modo critico, in quanto le diagnosi errate o gli inserimenti sbagliati possono influenzare la previsione. Tuttavia, è possibile che le voci errate vengano diradate dalla grande quantità di dati.

Thomas Hügle: Torniamo agli indossabili e al potenziale di supporto del concetto di P2T con strumenti di uso quotidiano. Ai pazienti piacciono gli indossabili, ma questi dati possono essere utilizzati nel flusso di lavoro clinico?

Gerd Burmester: Credo nelle misurazioni oggettive per determinare la terapia e i farmaci in un consulto medico. Ora controllo se i miei pazienti indossano un wearable e discuto con loro i dati. Con 12.000 passi al giorno, so che la sofferenza non è così grande. Tuttavia, se un paziente riesce a fare solo 2.000 passi al giorno rispetto ai 5.000 precedenti, questo indica che qualcosa non va. Questo pone la discussione con i pazienti su un piano diverso. Sicuramente ci occuperemo di più di questo tipo di dati nelle consultazioni future.

L’animata discussione tra il Prof. Hügle e il Prof. Burmester ha dimostrato che il concetto di T2T si è ulteriormente affermato come strategia di trattamento per i pazienti affetti da RA dal 2010. La T2T continua a perseguire gli obiettivi di “assenza di dolore, assenza di compromissione funzionale e vita normale” attraverso la decisione congiunta di trattamento e la valutazione oggettiva della malattia [1-4]. Sebbene siano disponibili opzioni di trattamento dell’AR sempre migliori, mancano ancora i parametri predittivi per la medicina di precisione. Il concetto di P2T, anche con l’aiuto di strumenti di uso quotidiano come i wearable, potrebbe svolgere un ruolo entusiasmante in futuro.

Questo articolo è stato realizzato con il sostegno finanziario di AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.

CH-ABBV-230156_12/2023

Questo articolo è stato pubblicato in tedesco.

Letteratura

1 Smolen, J.S., et al, Trattare l’artrite reumatoide a target: raccomandazioni di una task force internazionale. Ann Rheum Dis, 2010. 69(4): p. 631-7.
2 Smolen, J.S., et al, Trattare l’artrite reumatoide a target: aggiornamento 2014 delle raccomandazioni di una task force internazionale. Ann Rheum Dis, 2016. 75(1): p. 3-15.
3 Smolen, J.S., et al, Raccomandazioni EULAR per la gestione dell’artrite reumatoide con farmaci antireumatici sintetici e biologici modificanti la malattia: aggiornamento 2019. Ann Rheum Dis, 2020. 79(6): p. 685-699.
4 Smolen, J.S., et al, Raccomandazioni EULAR per la gestione dell’artrite reumatoide con farmaci antireumatici sintetici e biologici modificanti la malattia: aggiornamento 2022. Ann Rheum Dis, 2023. 82(1): p. 3-18.
5 Davergne, T., et al, Activity Tracker indossabili nella gestione delle malattie reumatiche: Dove siamo nel 2020?Sensors (Basilea), 2020. 20(17).
6 Irish Medical Times. Il comitato reumatologico irlandese si è formato nell’ambito di un’iniziativa globale incentrata sul raggiungimento degli obiettivi di trattamento a obiettivo. https://www.imt.ie/news/healthcare-news/irish-rheumatology-committee-formed-as-part-of-global-initiative-focused-on-achieving-treat-to-target-goals-10-08-2023/. Ultimo accesso: 13.12.2023.
7 Kalweit, M., et al, Previsione personalizzata dell’attività della malattia nei pazienti con artrite reumatoide mediante una rete neurale profonda adattiva. PLoS One, 2021. 16(6): p. e0252289.