Dopo anni di prove infruttuose con anticorpi monoclonali diretti contro alcune forme di beta-amiloide, un candidato promettente per la terapia della demenza di Alzheimer sembra ora essere disponibile per la prima volta – almeno per le forme precoci della malattia. Al Congresso dell’Accademia Americana di Neurologia a Washington, i risultati dello studio PRIME sono stati discussi nuovamente e suddivisi in base allo stato ApoE4 e allo stadio della malattia. In futuro, i test cutanei potrebbero essere disponibili per la diagnostica.
Uno studio epidemiologico all’inizio del congresso ha fornito un quadro impressionante di quanto le condizioni neurologiche siano significative per le statistiche sulle malattie in tutto il mondo. Utilizzando i dati dal 1990 al 2013, gli autori hanno concluso che il numero di decessi attribuibili alle malattie neurologiche è aumentato del 50% dal 1990. Nel 2013, 6,4 milioni di decessi sono stati causati da ictus e due milioni di altre condizioni neurologiche – tra cui la demenza (di Alzheimer) come rappresentante più dominante, che ha rappresentato l’85% dei decessi. Misurate in termini di anni di vita aggiustati per disabilità (DALY), che combina mortalità e morbilità in un’unica cifra, le malattie neurologiche rappresentano ancora l’8% dell’onere globale della malattia. Gli autori traggono quindi una conclusione piuttosto pessimistica: anche se il numero di decessi per ictus cerebrale dovesse diminuire – a causa del crescente invecchiamento della popolazione, la mortalità per malattie neurologiche continuerà ad aumentare drasticamente.
Sarebbe quindi ancora più importante avere a disposizione strumenti in grado di controllare in modo efficace proprio queste temute malattie come la demenza di Alzheimer. Naturalmente, questo è ancora molto lontano. Attualmente, tuttavia, un nuovo agente modificante la malattia per la demenza di Alzheimer, aducanumab (BIIB037), è in fase di ricerca in uno studio di fase Ib. Si tratta di un anticorpo monoclonale umano che è selettivo per le forme aggregate del peptide beta-amiloide. Lo studio mira a valutare la sicurezza, la tollerabilità, la farmacocinetica e la dinamica del composto nei pazienti con demenza di Alzheimer prodromica o lieve.
Al congresso è stata presentata un’analisi ad interim. I risultati sono stati valutati separatamente in base allo stadio della malattia e allo stato ApoE4. L’ApoE4 è un allele che le persone che sviluppano la malattia di Alzheimer hanno più probabilità di avere rispetto a quelle che non presentano la condizione. Si tratta quindi di un gene fattore di rischio che aumenta la probabilità di sviluppare la demenza di Alzheimer – ma la fisiopatologia esatta non è (ancora) nota.
PRIME: Struttura
Lo studio multicentrico randomizzato e controllato si chiama PRIME. I pazienti che hanno partecipato allo studio avevano un’età compresa tra 50 e 90 anni, avevano una scansione PET con florbetapir (18F-AV-45) positiva per l’amiloide e soddisfacevano i criteri clinici per la malattia di Alzheimer prodromica o lieve. Rilevando gli amiloidi, volevano assicurarsi che non venissero inclusi pazienti non adatti allo studio. Secondo le stime, in alcuni studi precedenti con anticorpi monoclonali, fino al 30% dei pazienti aveva un carico di amiloide troppo basso per poter trarre effetti significativi.
I partecipanti hanno ricevuto aducanumab (per via endovenosa) o placebo una volta al mese per un totale di 52 settimane durante la fase in doppio cieco, controllata con placebo. I risultati intermedi presentati si riferiscono ai dati della settimana 26. I pazienti studiati erano già stati sottoposti ai controlli che si sono svolti in quel periodo. Il disegno comprendeva sette bracci di trattamento con aumenti graduali della dose ed era stratificato in base allo stato ApoE4 (portatore/non portatore).
Gli effetti collaterali dipendono dallo stato genetico e dalla dose
La demenza di Alzheimer nel 59% dei 165 partecipanti valutabili è stata classificata come lieve, e il 41% era in fase prodromica. Il 65% presentava l’allele ApoE4, il 35% no. Gli eventi avversi più comuni legati alla sicurezza, basati sull’esame di risonanza magnetica, sono stati le anomalie di imaging legate all’amiloide (ARIA), come l’edema ARIA, la microemorragia o l’emocromatosi. Lo studio ha dimostrato che questi effetti collaterali dipendevano sia dalla dose di aducanumab utilizzata che dallo stato ApoE4. Prima i risultati per i portatori di ApoE4:
Gruppo 1: 40 persone hanno ricevuto un placebo. L’8% di loro ha subito un’ARIA.
Gruppo 2: 31 persone hanno ricevuto 1 mg/kg di aducanumab. L’11% di loro ha subito un’ARIA.
Gruppo 3: 33 persone hanno ricevuto 3 mg/kg di aducanumab. Il 14% di loro ha subito un’ARIA.
Gruppo 4: 30 persone hanno ricevuto 6 mg/kg di aducanumab. Il 43% di loro ha subito un’ARIA.
Gruppo 5: 32 persone hanno ricevuto 10 mg/kg di aducanumab. Il 65% di loro ha subito un’ARIA.
Quindi, con l’aumento della dose, aumentano anche gli effetti collaterali. Nei soggetti con AD ma senza l’allele ApoE4, l’ARIA analoga all’aumento della dose si è verificata nell’8%, 18%, 11% e 17% dei pazienti. Per il placebo, il tasso era dello 0%. I portatori di ApoE4 sono quindi più colpiti dagli effetti collaterali rispetto ai pazienti senza questo allele. Nel complesso, il tasso di ARIA è relativamente alto – un problema rilevante che deve ancora essere risolto. Una cosa è chiara: non deve aumentare troppo la dose.
Un altro risultato dello studio: la riduzione delle placche di beta-amiloide nel cervello, associata al tempo e alla terapia (riconoscibile dalla riduzione del SUVR, “rapporto di valore di assorbimento standardizzato”), è stata comparabilmente forte nelle dosi testate in entrambi i gruppi di stato genetico. Non c’erano nemmeno differenze tra i pazienti con demenza prodromica o lieve di Alzheimer.
I risultati dello studio PRIME avevano già attirato molta attenzione alla conferenza internazionale sull’Alzheimer e il Parkinson tenutasi a Nizza alla fine di marzo 2015. È stato dimostrato che l’aducanumab ha provocato cambiamenti significativi nel SUVR in sei regioni cerebrali dopo 26 settimane dalla dose di 3 mg/kg e che le riduzioni hanno continuato ad aumentare fino alla 52esima settimana. Erano tutti dipendenti dalla dose. Ci sono stati anche miglioramenti significativi nelle valutazioni del Mini-Mental State e della Demenza Clinica rispetto al placebo (la dose più alta è stata la più efficace in ogni caso). Tuttavia, diversi esperti presenti al congresso hanno sottolineato che l’euforia sarebbe prematura e che in ogni caso bisognerà attendere ulteriori fasi, poiché molti principi attivi spesso deludono in seguito, dopo i buoni risultati iniziali.
I test cutanei miglioreranno la diagnostica dell’Alzheimer?
Interessante è stata anche la presentazione di un nuovo metodo per la diagnostica dell’Alzheimer: i ricercatori messicani sono stati in grado di dimostrare che i campioni di biopsia cutanea di soggetti con demenza di Alzheimer presentano livelli significativamente più elevati di proteina tau (p-Tau) rispetto alle biopsie cutanee di soggetti sani o con demenza non degenerativa. L’ipotesi iniziale era che il cervello e la pelle avessero la stessa origine embrionale e che i depositi proteici anomali si trovassero quindi in entrambi gli organi. L’ipotesi è stata dimostrata con campioni di biopsia cutanea retroauricolare di un totale di 65 persone: 20 con demenza di Alzheimer, 16 con malattia di Parkinson, 17 con demenza non neurodegenerativa e 12 soggetti di controllo sani e abbinati).
In futuro, il test immunoistochimico potrebbe essere utilizzato come strumento diagnostico complementare. Fornito di routine dai laboratori standard, faciliterebbe la diagnosi differenziale. Sarebbe un notevole progresso poter rilevare le fibrille tau aggregate caratteristiche della malattia di Alzheimer non solo post mortem nel tessuto cerebrale, ma anche nella pelle dei pazienti vivi. Ora l’obiettivo è testare il test in gruppi più numerosi di persone.
Fonte: Riunione annuale dell’Accademia Americana di Neurologia, 18-25 aprile 2015, Washington, Stati Uniti.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(3): 22-24.
