Tecniche di iniezione del labbro ed effetti avversi da considerare

Un discreto effetto lifting del viso e contorni stabili con naturalezza delle labbra sono oggi più richiesti che mai. I prodotti in gel di acido ialuronico (HA) reologicamente ottimizzati sono ora disponibili per ogni regione. Le varie tecniche di iniezione sono sviluppate didatticamente in modo da essere facili da imparare. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi a lungo termine, basati su prove, che vadano oltre i 12 mesi, per valutare meglio i valori empirici degli effetti positivi e negativi della durata del gel di HA e del suo comportamento reologico. Gli effetti collaterali rari devono essere attentamente controllati, documentati, segnalati e condivisi con i colleghi esperti nei forum di esperti. Gli utilizzatori di filler HA e di prodotti off-label a base di tossina botulinica A nella regione delle labbra e dintorni devono essere consapevoli degli effetti collaterali, frequentare regolarmente corsi di formazione sulle iniezioni e ricapitolare le conoscenze anatomiche in corsi su cadavere. Essere sempre “aggiornati” è il modo più sicuro per gli operatori e i pazienti.

Nella prima parte teorica della serie di corsi di formazione, apparsa nell’ultimo numero di DERMATOLOGIE PRAXIS, è stato mostrato a quali cambiamenti sono soggette le labbra e l’ambiente labiale nel processo di invecchiamento. Ora parliamo della pratica del trattamento con filler in questa zona del viso. I componenti che devono essere considerati quando si iniettano le labbra sono: Profilo, proiezione, aumento e simmetria (Fig. 1).

La procedura pratica prima del trattamento con HA è mostrata nella tabella 1.

Varietà di tecniche di iniezione delle labbra

Tra le oltre 18 tecniche di iniezione, le più interessanti e utili si trovano nelle pubblicazioni o negli studi [1–17]. Va notato che la maggior parte dei praticanti combina liberamente creazioni sviluppate in proprio con queste tecniche.

MD-Codes™ – Evidenziazione per i principianti e gli utenti avanzati

Un punto culminante è il libro di Mauricio de Maio [7], appena pubblicato alla fine del 2015. È riuscito a sviluppare i codici MD™ per il viso e le sue unità anatomiche. Sviluppato secondo gli standard più elevati, questo strumento è semplice ed efficace per gli utenti, per imparare la pianificazione e il trattamento sicuro individuale. I Codici MD™ sono stati creati su misura con la loro terminologia speciale per le unità e le strutture del viso e sono specificamente destinati alla Collezione ^{Juvederm®-Vycross®} e alla sua versatile utilizzabilità. Le unità anatomiche sono rappresentate da lettere, le sottounità delle unità anatomiche da numeri, il lato del viso da r (destra) e l (sinistra). I numeri sono apici e pedici (ad esempio, Lp1=labbro superiore rosso; Lp1=labbro inferiore rosso). Anche i punti di iniezione sono indicati a colori. In un’unità specifica, la sequenza è numerata. Le strutture che richiedono un alto livello di attenzione o di pericolo (ad esempio i nervi) sono contrassegnate in rosso, come i segnali di stop e di divieto nel traffico automobilistico.

Il codice di rimodellamento delle labbra a 8 punti (Fig. 2): I codici MD™ della regione facciale inferiore sono visibili nella sinossi. Per le labbra, un diagramma con un modellamento delle labbra a 8 punti mostra la strada per una facile manipolazione. Il codice labiale a 8 punti comprende le due lettere Lp per labbro, i numeri apici per il labbro superiore e i numeri pedici per il labbro inferiore. Il livello di iniezione nella mucosa è indicato in viola e negli strati intradermici in blu. L’inizio dovrebbe essere sempre a LP1, dopodiché la sequenza di numeri fino a LP8 può essere affrontata passo dopo passo. Vengono fornite tre tabelle per il modellamento delle labbra. Ogni tabella mostra chiaramente i prodotti e i livelli di iniezione corrispondenti al codice Lp1-Lp8 (contrassegnati in blu e viola). Allo stesso modo, sono indicati la quantità di volume in ml, la tecnica di iniezione e la raccomandazione dell’ago o della cannula.

Tecniche di iniezione di base

Alcune tecniche di iniezione di base sono mostrate nella figura 3, e comprendono:

tecnica lineare (iniezione retrograda) con ago appuntito o cannula smussata
Tecnica puntiforme (iniezione retrograda) con ago tagliente
Tecnica a ventaglio con cannula smussata o ago appuntito (iniezione retrograda)
Tecnologia del tunnel
Tecnica verticale (iniezione retrograda) con ago appuntito
Tecnica no-touch: due o quattro accessi di iniezione senza contatto con la mucosa.

I prodotti e i livelli di iniezione per la zona labiale e periorale sono: Emervel^® Labbra (sottomucosa, intramuscolare, postmuscolare), Emervel^® Classic (derma medio), Emervel^® Deep (derma profondo), Restylane^® (derma medio), Restylane^® Perlane (derma profondo, sopraperiostale), Volbella® (sottomucosa, intramuscolare, postmuscolare), Volift^® (derma profondo), ^Voluma® (sopraperiosteo), Belotero ^Balance® (sottomucosa), Belotero ^Intense® (derma profondo, sottocutaneo) e Belotero ^Volume® (sopraperiosteo, sottocutaneo). I prodotti HA possono contenere anestetici (0,3% di lidocaina).

Le iniezioni con l’ago appuntito possono portare a un’iniezione intravascolare non intenzionale, anche in caso di varianti anatomiche imprevedibili dei vasi. Le raccomandazioni per una maggiore sicurezza di iniezione mirano all’utilizzo di cannule flessibili o rigide con punta smussata e apertura laterale (ad esempio, da 25-22 gauge). Sono più rispettosi dei tessuti, atraumatici e scivolano in modo più indolore nello strato di tessuto corrispondente. Con pochi punti di sutura, è possibile una distribuzione uniforme degli acidi ialuronici.

La procedura nella pratica

Modellamento e definizione accurati del bordo del labbro (Fig. 4 e 5):

Leggera volumizzazione del margine: seguendo il margine dato lungo il labbro superiore sottocutaneo sopra il margine o direttamente nel margine del labbro o direttamente sotto il margine del labbro nel rosso del labbro (per un proporzionamento uniforme trattare anche il margine del labbro inferiore).
Trattamento graduale per labbra strette o giovani donne: prima definizione del volume per la proiezione e l’estroflessione del rosso delle labbra e poi (correzione fine dopo due-quattro settimane) del bordo, se necessario.
Iniziare dal labbro inferiore per rispettare la relazione estetica anatomica del labbro superiore con quello inferiore.
Con cannula: 5 mm lateralmente agli angoli della bocca; cannula da 25-22 G; iniezioni retrograde lungo il margine labiale (lungo l’intero percorso, senza l’arco di Cupido); l’HA scorre come in un canale durante l’iniezione retrograda.
Con l’ago: un’iniezione retrograda ciascuno lungo la linea rossa del labbro a livello del bordo a intervalli di 1 cm; due punti di ingresso per lato con un angolo di 30°; iniezioni verticali un punto di ingresso accanto agli altri nella linea rossa del labbro, una goccia ciascuno HA 2 mm sotto la linea rossa del labbro per via sottocutanea; labbro superiore e labbro inferiore, se necessario.

Rughe del labbro superiore

Con ago (30 G): Punto di ingresso labbro superiore bianco; iniezione verticale intradermica; tecnica di iniezione blanching con ^Belotero® Soft o, in caso di rughe profonde che si estendono nel rosso del labbro, ^Belotero® Balance.
Con la cannula: punto di ingresso labbro superiore bianco; 5-10 mm sopra il margine del labbro vicino all’angolo della bocca; per le pieghe radiali molto profonde tecnica a ventaglio (o sottocutanea lineare 25 G o 30 G).

Aumento degli angoli della bocca

Con cannula o ago: punto di ingresso 5 mm vicino all’angolo della bocca; con tecnica a ventaglio 25 G lungo un triangolo con la cannula o l’ago (poco HA).

Proiezione del philtrum

Con l’ago: punto di ingresso nel punto più alto dell’arco di Cupido su entrambi i lati; lungo i columni indicati a forma di V; tecnica di iniezione intradermica verticale, lineare retrograda.

Il rosso delle labbra (vermiglio) umidifica senza sporgere, mantenendo la convessità naturale.

Con la cannula: punto d’ingresso 5 mm angolo laterale della bocca o nel rosso delle labbra; iniezione in tutta l’area direttamente sotto la mucosa; tecnica a ventaglio 25 G

Sorriso di Monna Lisa e Punto di Picco dell’Arco di Cupido

Con l’ago (30 G): Punto di ingresso all’angolo della bocca o a forma di freccia intorno all’angolo della bocca o un punto di volume 0,025 ml per lato in senso verticale dermico (ad esempio Emervel® Lips o Classic o ^Belotero® Balance, ^Volbella®); punte ad arco di cupido su entrambi i lati un punto di volume 0,025 ml

Volume delle labbra

Con l’ago (30 G): Punto di ingresso 2-5 mm sopra il margine labiale del labbro superiore e, se necessario, nel caso del labbro inferiore, da due a quattro punti di ingresso in profondità dietro o nel muscolo orbicolare (MOO) a livello della fila mucosa di terminazione del dente (un bolo HA ciascuno di 0,1-0,15 ml); smusso dell’ago verso il basso; erogazione retrograda di HA, iniettando lentamente dall’interno verso l’esterno, erogando sempre meno, guidando lentamente l’ago verso il bordo del labbro-rosso, per poi terminare l’iniezione (=punti di proiezione da due a quattro); variare la quantità a seconda del desiderio di proiezione; leggero massaggio.
Con la cannula (25 G): Punto di ingresso 2 mm vicino all’angolo della bocca; tecnica di iniezione lineare retrograda in profondità dietro il MOO (estroflessione).

Possibili effetti collaterali e precauzioni

Lo sviluppo di nuove tecniche di costruzione di volumi e contorni tridimensionali, nonché di iniezioni più profonde ed estese, richiede una conoscenza precisa dell’anatomia. Pertanto, gli effetti collaterali sono molto rari e per lo più temporanei. Gli standard di sicurezza dei prodotti sono elevati.

Durante e dopo l’aumento delle labbra con l’acido ialuronico, si verificano occasionalmente sincope vasovagale, dolore o una leggera sensazione di pressione, edema, eritema, ematoma, infezione nell’area dei siti di iniezione, una riacutizzazione dell’herpes, Asimmetria (dopo il blocco dell’infiltrazione di anestetico locale), ipercorrezione, linee blu (effetto Tyndall), contorno o margini irregolari e, raramente, pustole, papule, noduli, ascessi e scivolamento dell’HA nel trucco permanente con cuciture profonde. (Fig. 6 e Tab. 2) [16,18].

Tra i possibili effetti collaterali persistenti, estremamente rari, vi sono la necrosi (anche con cicatrici residue) e casi isolati pubblicati di cecità dopo l’embolizzazione vascolare o noduli ricorrenti (biofilm, allergia al BDDE, allergia di tipo IV come i granulomi da corpo estraneo) [16,17,19,20].

Sia nell’iniezione del labbro che nell’area circostante, occorre evitare iniezioni troppo rapide con una pressione e un materiale eccessivi. L’aspirazione è consigliata nelle aree vascolari. In caso di dolore o cefalea improvvisi e forti, sbiadimento della pelle (“blanching” per più di dieci minuti) o disegno di livedo durante e dopo l’iniezione nell’area di iniezione o nell’area circostante, l’iniezione deve essere interrotta immediatamente. Iniettare immediatamente la ialuronidasi oraria in quest’area e nelle aree circostanti, fino al ripristino della vascolarizzazione. Un’attesa superiore alle quattro ore riduce la possibilità di rivascolarizzazione completa. Il medico curante deve essere generalmente disponibile dopo ogni iniezione. La sicurezza del paziente viene prima di tutto.

In caso di sospetto e segni di embolia vascolare (embolia della retina) con conseguente cecità, si devono iniettare immediatamente dosi elevate (non esiste un massimo) di ialuronidasi retrobulbare, a condizione che si abbia familiarità con la tecnica. Il paziente deve essere trasferito immediatamente alla clinica oftalmologica più vicina. Entro i primi 90 minuti, il trattamento deve essere effettuato per poter prevenire la cecità completa irreversibile [18–21].

Raccomandiamo che i pazienti con un’anamnesi di anafilassi grave ai veleni di imenotteri o che hanno sperimentato un grave gonfiore in seguito a eventi di puntura siano sottoposti a un test e a un RAST per le api in anticipo [22]. Una paziente della nostra consulenza estetica ha reagito immediatamente dopo le iniezioni di ialuronidasi ^(Hylase® “Dessau” [Riemser]) con un massiccio edema periorale ed enorale senza coinvolgimento sistemico. Il RAST per gli anticorpi IGE contro ^Hylase® “Dessau” era positivo, anche il RAST per le vespe era altamente positivo (>100 KU/l). Pertanto, le allergie di tipo I alla ialuronidasi devono sempre essere prese in considerazione prima dell’uso nel trattamento estetico correttivo.

Gli effetti collaterali devono essere segnalati immediatamente alle aziende produttrici del prodotto e inoltrati a un registro degli effetti collaterali. Le consigliamo di dotarsi di un’adeguata assicurazione di responsabilità civile (anche in questo caso, deve segnalare gli effetti collaterali). I principianti dovrebbero innanzitutto trattare le labbra semplici e poco invecchiate con l’HA.

In generale, si raccomanda di effettuare una corretta educazione e di utilizzare prodotti HA che sono stati testati a lungo attraverso studi comprovati. La cura del paziente dopo l’iniezione è raccomandata e permette anche ai principianti di dormire meglio. I trattamenti a domicilio o nei saloni di bellezza, che spesso non prevedono un follow-up medico, sono in aumento. Raccomandiamo di evitare questi percorsi di trattamento per la sua sicurezza.

Filler e tossina botulinica A (BTX-A)

La combinazione di filler e tossina botulinica A (BTX-A) prolunga la durata del filler. Se non desidera i filler, può vedere un effetto anche con BTX-A. La BTX-A è una tecnica sicura ed efficace che può essere utilizzata come trattamento primario off-label per le rughe del labbro superiore. Insieme ai filler, BTX-A può influenzare visibilmente i risultati e portare a un effetto più duraturo e soddisfacente [24,25].

La valutazione dell’intera muscolatura situata intorno alle labbra a riposo e durante l’espressione facciale determina l’uso off-label di BTX-A in queste regioni. I rari indebolimenti della chiusura della bocca, la debolezza del fischio, le asimmetrie o le difficoltà di deglutizione, che possono verificarsi molto raramente con il co-trattamento del platisma, devono essere inclusi nelle informazioni scritte. I cantanti o gli attori non devono essere iniettati o devono essere iniettati con cautela con le dosi più basse.

Le microdosi di BTX-A nel derma superiore del labbro superiore e inferiore non indeboliscono la mobilità, ma influenzano la regressione delle rughe verticali e promuovono l’aumento del volume. Quindi, con la tecnica del siero sottocutaneo, la funzione viene mantenuta attraverso le fibre superiori del muscolo sfinterico. Sia il muscolo depressore anguli oris che la parte superiore del platisma sono responsabili di tirare verso il basso gli angoli della bocca con il labbro laterale. Il platisma è un muscolo mimico che ha un’ampia espressione facciale grazie al suo attacco direttamente nella pelle. Le microiniezioni di BTX-A in questo muscolo (legamenti e giunzione mandibolare) non solo abbelliscono il collo e il contorno inferiore del viso, ma ammorbidiscono le rughe laterali della guancia e sollevano l’angolo della bocca. A partire dai 50 anni, offriamo la combinazione di BTX-A con filler (sollevamento degli angoli della bocca utilizzando i Codici MD™: Cheek-Reshape-Points e Marionette-Reshape-Points) e Thermage® o laser frazionale come alternativa per coloro che rifiutano un intervento di lifting più invasivo.

Conflitto di interessi: questo lavoro è stato supportato da immagini e tabelle delle aziende Galderma, Allergan e Merz.
Conflitti di interesse.

Ringraziamenti: Per aver fornito il materiale fotografico delle aziende sopra citate e del Dr. Mauricio de Maio, nonché per il supporto PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt, Regine Raymond-Nachbauer e Marie Fritsche.

Letteratura:

Raspaldo H, et al: Juvéderm volbella con lidocaina per il miglioramento delle labbra e del periorale: uno studio prospettico, randomizzato e controllato. Plast Reconstr Surg Global Open 2015; 3(3): e321.
Raspaldo H, et al: Miglioramento delle labbra e della zona periorale: uno studio controllato e randomizzato di 12 mesi. J Drugs Dematol 2015; 14(12): 1444-1452.
Cartier H, et al: Ringiovanimento periorale con una gamma di filler di acido ialuronico personalizzati : Efficacia e sicurezza nell’arco di sei mesi con un focus specifico sulle labbra. Journal of Drugs in Dermatology 2012; 11(1 Suppl): s17-26.
Becker-Wegerich PM: Intervista: Ringiovanimento delle labbra. In questo modo si crea un risultato armonioso. Il Dermatologo tedesco 2015; 63(10): 6
Carruthers A, et al: Una scala di valutazione della pienezza delle labbra convalidata. Dermatol Surg 2008; 34(Suppl 2): 161-166.
Kane MA, et al: Validazione di una scala di pienezza delle labbra per la valutazione dell’aumento delle labbra. Plast Reconstr Surg 2012; 129(5): 822e-828e.
De Maio M: La forma delle labbra a 8 punti: anatomia topografica. In: De Maio M: Sbloccare il codice della rivitalizzazione del viso: un approccio passo dopo passo all’uso di sostanze iniettabili. Brasile 2015.
Belhaouri Lakhdar: Migliora e ripristina la giovinezza delle labbra con l’acido ialuronico. European Journal of Aesthetic Plastic Surgery 2012; 1: 1-148.
Penna V, et al: Classificazione dell’invecchiamento delle labbra. Aesth Plast Surg 2015 Feb; 39(1): 1-7.
Swift A, et al: BeautiPHIcation: un approccio globale alla bellezza del viso. Clin Plast Surg 2011; 38: 347-377.
Hexsel D, et al: Studio clinico in doppio cieco, randomizzato e controllato per confrontare la sicurezza e l’efficacia di una cannula metallica con quella di un ago standard per l’aumento dei tessuti molli delle pieghe nasolabiali. Dermatol Surg 2012 Feb; 38(2): 207-214.
Solish N, Swift A: Uno studio pilota open-label per valutare l’efficacia e la sicurezza del gel di acido ialuronico nel ripristino della pienezza dei tessuti molli delle labbra. J Drugs Dermatol 2011; 10(2) :145-149.
Redaelli A: Gestione delle rime labiali con la combinazione di tossina botulinica e acido ialuronico. Prime-journal.com 2011. DOI: 10.1080/21598908.2011.628215.
Jacono AA: Una nuova classificazione delle zone delle labbra per personalizzare l’aumento delle labbra iniettabile. Arch Facial Plastic Surg 2008; 10(1): 25-29.
Sarnof DS, Gotkin RH: Sei passi per un labbro perfetto. J Drugs Dermatol 2012; 11(9): 1081-1088.
Rohrich RJ, et al: Complicazioni da filler dei tessuti molli: il ruolo importante dei biofilm. Plast Reconstr Surg 2010; 125(4): 1250-1256.
Bachmann F, et al.: Reazioni avverse causate da iniezioni consecutive di diversi filler nella stessa regione del viso: valutazione del rischio basata sui risultati dello studio Injectable Filler Safety. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 902-912.
Becker-Wegerich P: Nuove indicazioni per l’acido ialuronico della generazione NASHATM-gel – punti salienti della dermatologia estetica nella routine clinica quotidiana. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6(Suppl 3): S3-20.
Bachmann F, et al: I filler iniettati consecutivamente nella stessa regione non comportano un aumento del rischio di reazioni avverse. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 737-738.
Funt D, Pavicic T: I filler dermici in estetica: una panoramica degli eventi avversi e degli approcci terapeutici. Dermatologia Clinica Cosmetica e Investigativa 2013; 6: 295-316.
Kim DW, et al: Complicazioni vascolari dei filler HA e ruolo della ialuronidasi nella gestione. Journal of Plastic Reconstructive Aesthetic Surgery 2011; 64: 1590-1595.
Beleznay K, et al: Evitare e trattare la cecità da filler: una revisione della letteratura mondiale. Dermatol Surg 2015; 41(10): 1097-1117.
Kim MS, et al: Reazione allergica all’uso di ialuronidasi dopo l’iniezione di filler di acido ialuronico. J Cosmet Laser Ther 2015; 17(5): 283-285.
Becker-Wegerich P: Trattamento delle rughe con la tossina botulinica A e indicazioni speciali. In: Krutmann J, Diepgen T, Billmann-Krutmann C (eds.): Hautalterung: Grundlagen, Prävention, Therapie. Springer 2008; 75-100. DOI: 10.1007/978-3-540-76821-0_6.
Kreyden OP, et al.: Croup svizzero di Dermatologia Estetica e Cura della Pelle. Il paziente soddisfatto nella dermatologia estetica. Lavoro di consenso sulla soddisfazione dei pazienti nel trattamento con la tossina botulinica A. Dermatologo 2015; 66: 131-136.