Tenere d'occhio il potenziale di dipendenza degli analgesici

I risultati della ricerca interdisciplinare sul dolore sono rilevanti anche per la pratica dermatologica quotidiana. Come per altre indicazioni, gli effetti e gli effetti collaterali devono essere attentamente soppesati in questo contesto (ad esempio, il rischio di dipendenza).

Le condizioni di dolore rilevanti in ambito dermatologico sono per lo più di natura nocicettiva (scatenate da noxae meccaniche, termiche e/o chimiche) o neuropatica (ad esempio, nel contesto della nevralgia post-zoster e del pyoderma gangraenosum), per cui è possibile anche una combinazione (“dolore misto”) [1,2]. Al Meeting annuale dell’AAD di quest’anno, Prentiss Lawson, MD, Professore assistente presso l’Università dell’Alabama (Birmingham/USA), ha informato sui risultati rilevanti per la pratica della ricerca interdisciplinare sul dolore.

Se gli oppioidi vengono prescritti per un periodo più lungo di 1-2 settimane, e lo studio non è attrezzato per valutare/trattare le condizioni di dolore e i problemi comportamentali legati all’uso di sostanze, il relatore raccomanda di rivolgersi a uno specialista del dolore. Lo stesso vale per i casi seguenti [2]:

se il dolore persiste oltre il periodo di tempo abituale
Nei pazienti con un’anamnesi nota di dipendenza o un rischio aumentato di uso eccessivo di analgesici.
In presenza di un aumento del rischio di dolore postoperatorio grave.
per la tolleranza opoide

Si raccomanda lo screening del dolore postoperatorio

Secondo il Prof. Lawson, MD, i fattori di rischio per il dolore acuto post-operatorio possono essere valutati attraverso lo screening dei seguenti criteri: Depressione, ansia, eccessiva minaccia soggettiva di dolore, età <31, storia di iperalgesia e/o fibromialgia, uso cronico di oppioidi o ansiolitici, procedure multiple nello stesso giorno [2–4]. Il relatore raccomanda una gestione orientata alle linee guida, basata sulle linee guida corrispondenti e fa riferimento a quelle delle società professionali APS (American Pain Society) e ASA (American Society of Anesthesiologists). Tra le altre cose, vi sono formulate le seguenti raccomandazioni terapeutiche: Uso di due o più farmaci con meccanismi d’azione diversi per l’analgesia in combinazione con metodi non farmacologici. L’acetaminofene (paracetamolo) e/o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere utilizzati come componente dell’analgesia multimodale se non ci sono controindicazioni [2,5].

La terapia del dolore acuto e/o cronico in sintesi

Dolore acuto: il relatore cita il tapentadolo come rappresentante della classe di sostanze MOR-NRI (“agonisti del recettore μ-opioide/inibitori della ricaptazione della noradrenalina”), e il tramadolo [2,6] come rappresentante degli oppioidi (box) . Secondo il Prof. Lawson, MD, le seguenti sostanze, ad esempio, dovrebbero essere utilizzate come farmaci non oppioidi per il dolore acuto: Agenti antinfiammatori non steroidei (FANS), α2-agonisti, antagonisti del recettore NMDA, stabilizzatori di membrana, rilassanti muscolari, agenti topici.

Dolore acuto e cronico: Per il trattamento combinato del dolore acuto e cronico, il relatore fa riferimento a un concetto multimodale e multidisciplinare, in cui possono essere utilizzati componenti delle seguenti aree: Trattamenti non farmacologici, anestesia regionale, metodi di terapia fisica o occupazionale, massaggio, trattamento con freddo/calore, TENS, terapia psicologica del dolore, trattamento psichiatrico dei disturbi affettivi comorbidi/sintomi di ansia, metodi di medicina integrativa e alternativa.

Dolore cronico: per quanto riguarda l’uso degli oppioidi, il relatore fa riferimento ai dati attuali degli studi di efficacia (periodo di studio di dodici settimane). Secondo questo, gli oppioidi determinano una riduzione del 30% dell’intensità del dolore rispetto al placebo [2,7,8]. Gli effetti analgesici a lungo termine degli oppioidi dipendono dal dosaggio e da un possibile sviluppo di tolleranza [2,7,8]. A questo proposito, occorre considerare anche il rischio di dipendenza da oppioidi.

Il relatore ha fatto riferimento alla “CDC Guideline for prescribing Opioids for chronic pain” (Linea guida CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico) [2,9] del 2016 per l’uso degli oppioidi nel contesto della terapia del dolore cronico. Contiene raccomandazioni nelle tre aree seguenti:

Iniziare o continuare l’uso di oppioidi per il dolore cronico: soppesare i benefici e i rischi; combinare con altri metodi terapeutici (farmacologici e non farmacologici); discutere con i pazienti gli obiettivi del trattamento.
Selezione del trattamento con oppioidi, dosaggio, durata, follow-up e interruzione: il più basso dosaggio efficace; quando riprende la terapia con oppioidi, dia la preferenza alle sostanze a rilascio immediato rispetto a quelle a rilascio ritardato; soppesi i benefici e i rischi, soprattutto a dosaggi equivalenti a ≥50 mg di morfina/die (MME/die); eviti dosaggi ≥90 MME/die o titoli con cautela; valuti i benefici e i rischi entro 1-4 settimane dall’inizio della terapia; per un uso a lungo termine, valuti ogni tre mesi o più frequentemente; prenda in considerazione metodi di terapia complementari.
Ponderare e valutare i rischi di effetti collaterali negativi: valutazione periodica prima del riavvio e durante il corso; prendere in considerazione il naloxone se esiste un rischio maggiore di disturbo da dipendenza da sostanze (ad esempio, storia di problemi di dipendenza; dosaggio di oppioidi ≥50 MME/giorno; uso concomitante di benzodiazepine; esame delle urine prima del riavvio e durante il corso).

Per quanto riguarda la gestione del rischio di dipendenza da oppioidi (“disturbo da uso di oppioidi”), esistono dei criteri nel manuale diagnostico DSM-V [10], che fanno riferimento al dosaggio, alla durata dell’uso e agli effetti collaterali comportamentali, tra gli altri (panoramica 1). I criteri per i fattori di rischio per lo sviluppo dell’abuso di oppioidi sono riportati nella panoramica 2 .

Fonte: Riunione annuale AAD 2019, Washington (USA)

Letteratura:

Beiteke U, Bigge S, Reichenberger C, Gralow I: Dolore e terapia del dolore in dermatologia. Giornale della Società Dermatologica Tedesca 2015. Articolo ECM, disponibile online (prima pubblicazione 26 settembre 2015). https://doi.org/10.1111/ddg.10_12822, ultimo accesso 06 marzo 2019.
Lawson P: Diapositive: Precauzioni universali/rischio Gestione del dolore per il dermatologo PROSPETTIVE DI UNO SPECIALISTA DEL DOLORE. Prentiss Lawson, Jr, MD. Professore assistente. Università dell’Alabama a Birmingham. Dipartimento di Anestesiologia e Medicina Perioperatoria. Riunione annuale AAD, 2019, https://supportaad.org/scientificsessions/am2019/SessionDetails.aspx?id=12372
Wardhan R, Chelly J: Recenti progressi nella gestione del dolore acuto: comprensione dei meccanismi del dolore acuto, prescrizione di oppioidi e ruolo della terapia del dolore multimodale. F1000Res. 2017 Nov 29; 6: 2065. doi:10.12688/f1000research.12286.1. eCollection 2017.
Scott EL, et al: Effetti benefici del miglioramento della depressione, della catastrofizzazione del dolore e dell’ansia sui risultati del dolore: Un’analisi longitudinale di 12 mesi. J Dolore. 2016;17(2):215–22. 10.1016/j.jpain. 2015.
Chou R, et al: Gestione del dolore postoperatorio: una linea guida di pratica clinica della Società Americana del Dolore, della Società Americana di Anestesia Regionale e Medicina del Dolore e del Comitato della Società Americana degli Anestesisti per l’Anestesia Regionale, del Comitato Esecutivo e del Consiglio Amministrativo. J Dolore. 2016 Feb; 17(2): 131-157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008. Erratum in: J Dolore. 2016 Apr:17(4): 508-510
Vadivelu N, et al: Ketorolac, ossimorfone, tapentadolo e tramadolo: una revisione completa. Anesthsiol Clin. 2017 Jun;35(2):e1-e20.
Sullivan MD, Howe CQ: La terapia con oppioidi per il dolore cronico negli Stati Uniti: promesse e pericoli. Dolore 2013; 154 (suppl 1): 94-100.
Ballantyne J: Gli oppioidi per il trattamento del dolore cronico: errori commessi, lezioni apprese e direzioni future. Anestesia e Analgesia 2017; 125: 1769-1778.
Linea guida CDC per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico – Stati Uniti, 2016. Raccomandazioni e rapporti, 18 marzo 2016; 65(1): 1-49.
APA (American Psychiatric Association): Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. 5a ed. 2013. Associazione Psichiatrica Americana Washington, DC.
Covington EC, Bailey JA: In: Dolore e disturbi da dipendenza: sfida e opportunità. H.T. Benzon e altri. Gestione pratica del dolore: 5a ed. 2014. 669-682. Filadelfia: Mosby.
Webster L: Fattori di rischio per il disturbo da uso di oppioidi e l’overdose. Anestesia e Analgesia 2017; 125: 1741-1748.