Tenere d'occhio le comorbidità

Le comorbilità possono essere già presenti al momento della manifestazione iniziale della psoriasi a placche, ma a volte si sviluppano solo più tardi nel corso della malattia. Prendere in considerazione questo aspetto in modo appropriato può aiutare a ridurre il carico della malattia. Le terapie modificanti la malattia, in particolare i biologici, mirano all’infiammazione sistemica e hanno un potenziale promettente anche per quanto riguarda le comorbidità.

Si riconosce sempre più che l’infiammazione nel contesto della psoriasi non si limita alla pelle, ma porta anche a effetti infiammatori sistemici. L’ipotesi che i percorsi infiammatori comuni e le vulnerabilità genetiche condivise siano alla base della psoriasi e delle comorbidità comuni è stata confermata da alcuni studi [1].

Genetica, percorsi infiammatori e fattori di stile di vita

Le analisi secondarie di Armstrong et al. mostrano che i pazienti affetti da psoriasi hanno un rischio maggiore di ipertensione e diabete mellito, il che indica una componente sistemica. [2,3]. Inoltre, una meta-analisi di Qiao et al. ha trovato un’associazione significativa tra psoriasi e sindrome metabolica, il che sottolinea che l’infiammazione cronica può favorire diverse malattie comorbide [4]. Gli studi genetici di Hebert et al. hanno rilevato che la psoriasi e la malattia infiammatoria intestinale condividono una predisposizione genetica comune [5]. Una meta-analisi di Patrick et al. che ha incluso 11.024 casi di psoriasi e 60.801 casi di malattia coronarica, oltre ai controlli corrispondenti, ha identificato un loci genetico diverso e tre comuni per la psoriasi e la malattia coronarica (CHD). In particolare, molti dei geni condivisi da CHD e psoriasi sono associati all’infiammazione sistemica, come NFKB1, TNF e interleuchina (IL)-17 [6]. Inoltre, è noto che alcuni fattori comportamentali che influenzano il sistema immunitario (ad esempio, un indice di massa corporea elevato, infezioni, stress, farmaci) possono scatenare la psoriasi se esiste una vulnerabilità genetica corrispondente [1]. Un terzo delle persone affette da psoriasi è in sovrappeso (IMC ≥30 kg/m²). [30]. Budu-Aggrey et al. konnten unter Anwendung der Mendelian-Randomization-Methode einen kausalen Zusammenhang zwischen BMI und einem erhöhten Psoriasis-Risiko nachweisen [31].

Effetti sulla qualità di vita, morbilità e mortalità

Le comorbilità possono influenzare in modo significativo i pazienti affetti da psoriasi nel corso della loro vita e portare ad un aumento della morbilità e della mortalità [1]. Anche i fattori psicologici (ad esempio, la riduzione dell’autostima, la stigmatizzazione sociale) contribuiscono a ciò, favorendo lo sviluppo di ansia, disturbi depressivi e tendenze suicide [7]. In uno studio di coorte basato sulla popolazione nel Regno Unito, ogni anno sono state attribuite alla psoriasi 10.400 diagnosi di depressione, 7.100 diagnosi di ansia e 350 diagnosi di suicidalità [8]. Fortunatamente, recenti scoperte hanno anche dimostrato che questi rischi possono essere contrastati da misure terapeutiche adeguate. [9–11]Sembra che il trattamento con i biologici sia in grado di ridurre la frequenza e il rischio di depressione e di disturbi del sonno in misura maggiore rispetto alle opzioni terapeutiche convenzionali. In sintesi, una terapia efficace e tollerabile della psoriasi può migliorare sia gli aspetti fisici che quelli psicologici e, in ultima analisi, ridurre il carico complessivo sui pazienti e contribuire a una migliore qualità di vita.

Il concetto di “Marcia psoriasica

Già nel 2011, Boehncke et al. hanno descritto la “marcia psoriasica” come modello esplicativo delle comorbidità cardiovascolari nella psoriasi grave. [25]L’idea di base è che l’aumento del carico infiammatorio porta all’insulino-resistenza, che causa la disfunzione endoteliale e favorisce successivamente l’insorgenza dell’aterosclerosi e degli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE).

È stato osservato che la proteina C-reattiva (CRP) e altri biomarcatori dell’infiammazione, nonché gli indicatori dell’attivazione piastrinica (ad esempio la P-selectina) sono elevati nel sangue dei pazienti psoriasici [26–28]. Inoltre, gli adipociti viscerali sono una fonte di mediatori proinfiammatori, sottolineando il ruolo dell’obesità come fattore di esacerbazione dell’infiammazione sistemica**. Le citochine proinfiammatorie e le adipochine possono successivamente promuovere l’insulino-resistenza, che ha dimostrato di causare la disfunzioneendoteliale^$ (Fig. 1) [29].

** fattore di crescita dell’endotelio vascolare e adipochine (ad esempio gli antagonisti dell’insulina, la resistina e la leptina);
^$ ad esempio attraverso l’attivazione della via di segnalazione proaterogena della protein chinasi attivata dal mitogeno (MAPK) nelle cellule endoteliali o attraverso l’induzione della vasodilatazione dipendente dall’ossido nitrico (NO)

a [24]

Biologici per l’artrite psoriasica e le comorbidità cardiometaboliche

[12–14]Diversi studi hanno dimostrato come le terapie sistemiche efficaci con i biologici possano migliorare i sintomi dell’artrite psoriasica (PsA) e inibire la progressione radiografica. [15–17]Tuttavia, questo non si applica ugualmente a tutti i pazienti con PsA, come hanno dimostrato altri studi. Tuttavia, coloro che non hanno sperimentato una riduzione della progressione del danno strutturale articolare rilevabile radiologicamente durante il trattamento con biologici hanno riportato una riduzione del dolore e un miglioramento della funzione fisica.

I biologici non solo possono attenuare il coinvolgimento della pelle e delle articolazioni, ma secondo alcuni studi hanno anche benefici cardiovascolari. [18–21]Ci sono prove che i biologici possono rallentare la progressione della CHD, ripristinare la disfunzione miocardica, migliorare la funzione endoteliale e ridurre il numero di eventi cardiovascolari gravi (infarto miocardico, ictus o attacco ischemico transitorio, angina instabile). Wu et al. [21]hanno condotto uno studio di coorte retrospettivo in cui hanno confrontato 13.935 pazienti affetti da psoriasi, trattati con inibitori del TNF-alfa, con quelli che hanno ricevuto metotrexato e hanno scoperto che si sono verificati meno eventi cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus o attacco ischemico transitorio, angina instabile) in quelli trattati con gli inibitori del TNF-alfa.

Tuttavia, ci sono ancora molte domande senza risposta riguardo ai possibili effetti dei biologici sui rischi cardiovascolari e le prove sono controverse. Rungapiromnan et al. hanno condotto uno studio prospettico di coorte che ha coinvolto 5468 pazienti naïve ai biologici trattati con adalimumab, etanercept o ustekinumab e 2189 pazienti che ricevevano metotrexato. [22]Tuttavia, non hanno trovato alcuna differenza statisticamente significativa nel rischio di eventi cardiovascolari maggiori tra i due gruppi. Allo stesso modo, Bissonnette et al. [23]utilizzando i dati del Psoriasis Longitudinal Assessment Registry (PSOLAR), non hanno riscontrato alcuna riduzione degli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE; infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare) nei pazienti affetti da psoriasi che ricevevano i biologici rispetto a quelli sottoposti a terapia topica o fototerapia.

In sintesi, si può affermare che un approccio multidisciplinare e personalizzato è il più adatto per garantire un’assistenza ottimale ai pazienti con psoriasi e qualsiasi comorbidità e per monitorare le costellazioni di rischio.

Letteratura:

“Il trattamento dell’infiammazione giova alla psoriasi e alle sue comorbidità”, Allison Truong, MD, FAAD, 30 luglio 2024, https://psoriasiscouncil.org/expert-insights/treating-inflammation (ultimo accesso 12.08.2024).
Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: L’associazione tra psoriasi e ipertensione: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. J Hypertens 2013; 31(3):433-442; discussione 442-443.
Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: Psoriasi e rischio di diabete mellito: una revisione sistematica e una meta-analisi. JAMA Dermatol 2013; 149(1): 84-91.
Qiao J, Jia QN, Jin HZ: Associazione tra sindrome metabolica e psoriasi: una meta-analisi di studi osservazionali con gruppi di controllo non psoriasici. Arch Med Sci 2020; 17(6): 1558-1565.
Hébert HL, et al: Suscettibilità genetica alla psoriasi e all’artrite psoriasica: implicazioni per la terapia. Br J Dermatol 2012; 166(3): 474-482.
Patrick MT, et al: Fattori di rischio genetici condivisi e associazione causale tra psoriasi e malattia coronarica. Nat Commun. 2022;13(1):6565. pubblicato 2022 Nov 2. doi:10.1038/s41467-022-34323-4
Van Voorhees AS, Fried R: Depressione e qualità di vita nella psoriasi. Postgrad Med 2009; 121(4): 154-161.
Kurd SK, et al: Il rischio di depressione, ansia e suicidalità nei pazienti con psoriasi: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Arch Dermatol 2010; 146(8): 891-895.
Strober B, et al: Associazione tra l’esposizione ai farmaci biologici e il rischio di depressione nei pazienti con psoriasi: un’analisi retrospettiva di grandi dati amministrativi sulle richieste di rimborso negli Stati Uniti. Am J Clin Dermatol, Pubblicato online il 27 giugno 2024. doi:10.1007/s40257-024-00877-w.
Strober B, et al: Sintomi depressivi, depressione ed effetto della terapia biologica tra i pazienti del Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). JAAD 2018; 78(1): 70-80.
Wu CY, et al: Depressione e insonnia nei pazienti con psoriasi e artrite psoriasica che assumono antagonisti del fattore di necrosi tumorale. Medicine (Baltimore) 2016; 95(22): e3816. doi:10.1097/MD.0000000000003816.
Mease PJ, et al: Adalimumab per il trattamento a lungo termine dell’artrite psoriasica: dati a 2 anni dell’Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis 2009; 68(5): 702-709.
Mease P, et al: Secukinumab migliora i sintomi dell’artrite psoriasica attiva e inibisce la progressione radiografica: risultati primari dello studio randomizzato, in doppio cieco, di fase III FUTURE 5. Ann Rheum Dis 2018;77(6): 890-897.
Gottlieb AB, et al: Bassi tassi di progressione radiografica associati all’efficacia clinica dopo un trattamento di 2 anni con guselkumab: risultati di uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto su pazienti naïve ai farmaci biologici con artrite psoriasica attiva. RMD Open 2023; 9(1): e002789.
Mease PJ, et al: Gruppo di studio sull’efficacia di Adalimumab nell’artrite psoriasica. Adalimumab per il trattamento di pazienti con artrite psoriasica da moderatamente a gravemente attiva: risultati di uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Arthritis Rheum 2005; 52(10): 3279-3289.
Zhang KL, Hou SY, Wu D: Efficacia e sicurezza del secukinumab nei pazienti con artrite psoriasica: una meta-analisi di diversi regimi di dosaggio. Clinics (Sao Paulo) 2021 Oct 1;76: e2820. doi: 10.6061/clinics/2021/e2820
Deodhar A, et al; Gruppo di studio DISCOVER-1. Guselkumab in pazienti con artrite psoriasica attiva che erano biologicamente naïve o avevano ricevuto in precedenza un trattamento con inibitori del TNFα (DISCOVER-1): uno studio di fase 3 in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Lancet 2020; 395(10230): 1115-1125. erratum in: Lancet. 2020 Apr 4; 395(10230): 1114.
Hjuler KF, et al: Associazione tra i cambiamenti nella progressione della malattia coronarica e il trattamento con agenti biologici per la psoriasi grave [la correzione pubblicata appare in JAMA Dermatol. 2016 Oct 1; 152(10): 1173-1174. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.3933]. JAMA Dermatol. 2016;152(10): 1114-1121.
Ahlehoff O, et al: Funzione miocardica ed effetti della terapia biologica nei pazienti con psoriasi grave: uno studio ecocardiografico prospettico. JEADV 2016;30(5): 819-823.
von Stebut E, et al: Impatto del secukinumab sulla disfunzione endoteliale e altri parametri di malattia cardiovascolare in pazienti affetti da psoriasi per 52 settimane. J Invest Dermatol 2019; 139(5): 1054-1062.
Wu JJ, et al: Valutazione del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti affetti da psoriasi trattati con inibitori del fattore di necrosi tumorale-α rispetto al metotrexato. JAAD 2017; 76(1): 81-90.
Rungapiromnan W, et al: Rischio di eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con psoriasi che ricevono terapie biologiche: uno studio di coorte prospettico. JEADV 2020; 34(4): 769-778.
Bissonnette R, et al: Valutazione del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori con la terapia biologica nei pazienti con psoriasi. J Drugs Dermatol 2017; 16(10): 1002-1013.
Tsiogka A, et al: L’impatto del trattamento con gli inibitori di IL-17/IL-23 sull’aterosclerosi subclinica nei pazienti con psoriasi a placche e/o artrite psoriasica: una revisione sistematica. Biomedicine 2023, 11, 318. www.mdpi.com/2227-9059/11/2/318#,(ultimo accesso 12/08/2024)
Boehncke W-H, et al. La “marcia psoriasica”: un concetto di come la psoriasi grave possa guidare la comorbidità cardiovascolare. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307.
Campanati A, et al: Livelli sierici di adipocitochine in pazienti affetti da psoriasi che ricevono inibitori del fattore di necrosi tumorale-α: risultati di un’analisi retrospettiva. Int J Dermatol 2015; 54: 839-845.
Shahidi-Dadras M, et al: Correlazione tra il fattore di crescita endoteliale vascolare e l’aterosclerosi subclinica nei pazienti con psoriasi. Int J Dermatol 2016; 55: 52-59.
Saleh HMA, et al: Attivazione piastrinica: un legame tra la psoriasi di per sé e l’aterosclerosi subclinica – Uno studio caso-controllo. Br J Dermatol 2013; 169, 68-75.
Kim JA, et al: Relazioni reciproche tra insulino-resistenza e disfunzione endoteliale: meccanismi molecolari e fisiopatologici. Circulation 2006; 113: 1888-1904.
Pavlova NT, et al: Aspetti psicosociali dell’obesità negli adulti con psoriasi: una revisione sistematica. Skin Health Dis 2021 May 3;1(2):e33. doi: 10.1002/ski2.33.
Budu-Aggrey A, et al: Prove di una relazione causale tra indice di massa corporea e psoriasi: uno studio di randomizzazione mendeliana. PLoS Med 2019 Jan 31; 16(1): e1002739.