Terapia antibiotica solo con benefici minori

Il mal di gola è solitamente innocuo e autolimitante. A volte, però, alla base c’è un’angina streptococcica, che spesso viene trattata con antibiotici. Tuttavia, questo di solito non mostra alcun vantaggio.

Il mal di gola è un motivo frequente di consultazione negli ambulatori dei medici di base e ha un’elevata importanza socio-economica. Di norma, il mal di gola è autolimitante e di eziologia virale. Nei bambini di età compresa tra i 5 e i 16 anni, il 70% dei mal di gola è di natura virale e negli adulti addirittura oltre l’80% [1,2]. Solo circa il 20-30% dei bambini e il 5-15% degli adulti con mal di gola presentano angina streptococcica [3]. La cosiddetta angina streptococcica è una tonsillite batterica acuta ed è causata da streptococchi β-emolitici di gruppo A. Gli agenti patogeni della tonsillite acuta virale includono l’influenza, la parainfluenza, i rinovirus, gli adenovirus e gli enterovirus, oltre al virus di Epstein-Barr (EBV). L’infezione avviene attraverso le goccioline. Nel mondo di lingua tedesca, termini come tonsillite acuta, faringite acuta e tonsillofaringite acuta sono talvolta usati come sinonimi.

Studi condotti in Danimarca, Spagna, Stati Uniti e Belgio hanno dimostrato che il 45-84% dei pazienti con mal di gola viene trattato con antibiotici, indipendentemente dall’eziologia virale o batterica [4]. Le linee guida di Paesi Bassi, Regno Unito, Germania e Scozia raccomandano da tempo una prescrizione più restrittiva di antibiotici per il mal di gola, poiché non hanno alcun effetto sulle cause virali e mostrano solo un miglioramento marginale dei sintomi nell’angina streptococcica [1,5–7]. Per esempio, nel caso dell’angina streptococcica, la durata dei sintomi si riduce di un solo giorno con la terapia antibiotica [5]. Secondo le linee guida europee, la prevenzione della febbre reumatica, dell’ascesso peritonsillare o della glomerulonefrite non sono più indicazioni per la terapia antibiotica [5]. Il rischio di glomerulonefrite non è stato ridotto negli studi inglesi, nonostante l’assunzione di antibiotici, e l’incidenza della febbre reumatica è in forte calo in Europa da molti anni, uno sviluppo che poteva essere osservato già prima della terapia antibiotica [8]. Si ritiene che il miglioramento delle condizioni socio-economiche sia stato il fattore principale che ha contribuito, mentre la terapia antibiotica ha avuto solo un’importanza minore.

Grazie a un uso più restrittivo degli antibiotici, si possono evitare gli effetti collaterali delle terapie antibiotiche non necessarie. Inoltre, gli antibiotici alterano il microbioma, che a sua volta può portare alla colonizzazione con Clostridium difficile, ma anche alla riduzione dell’immunità dell’ospite in generale [9]. Inoltre, l’uso frequente di antibiotici porta a un aumento della resistenza. Come già menzionato nell’articolo recentemente pubblicato “Trattamento dell’angina streptococcica” [10], il decorso della malattia dell’angina streptococcica non complicata con o senza antibiotici differisce solo marginalmente l’uno dall’altro. Inoltre, le complicazioni purulente o la febbre reumatica non possono essere prevenute dagli antibiotici. È più importante informare il paziente sul decorso normalmente innocuo e autolimitante della malattia, trattarlo adeguatamente con analgesici e consigliargli di fare rapporto dopo 2-3 giorni se non ci sono miglioramenti.

Clinica

Il sintomo principale della tonsillite acuta, indipendentemente dalla genesi, è il mal di gola e soprattutto il dolore alla deglutizione. Questi sono spesso accompagnati da sintomi generali, come una sensazione generale di malessere, una condizione generale ridotta e febbre. La febbre alta e l’ingrossamento duttale dei linfonodi cervicali angolari sono più indicativi di un’eziologia batterica, mentre i sintomi catarrali come rinorrea, tosse e raucedine sono più indicativi di un’eziologia virale. L’angina streptococcica mostra tipicamente tonsille palatine arrossate su entrambi i lati all’ispezione della gola, con le striature e le lacune descritte nei libri di testo. Tuttavia, questi risultati tipici non sono sempre presenti e, d’altra parte, l’ispezione della faringe non è sempre adeguatamente possibile, soprattutto nei bambini. La tonsillofaringite virale acuta di solito mostra solo tonsille arrossate, perlopiù senza stippling e arrossamento della parete faringea posteriore. I decorsi prolungati e i disturbi unilaterali sono atipici; in questi casi, è necessario prendere in considerazione altre diagnosi differenziali.

Per la valutazione del rischio di una genesi batterica, sono stati sviluppati e convalidati anni fa i punteggi Centor e McIsaac [11], sebbene anche con questi criteri non sia sempre possibile distinguere chiaramente la genesi virale da quella batterica.

Diagnostica

La diagnosi di tonsillite acuta si fa con un’attenta anamnesi, l’ispezione della gola e la palpazione delle stazioni linfonodali cervicali. Il punteggio Centor (convalidato solo per gli adulti) o la sua modifica, il punteggio McIsaac, che può già essere utilizzato nei bambini, forniscono la probabilità che il paziente abbia un’angina streptococcica. Da un punteggio ≥3, la probabilità è tra il 28-35%. Nel punteggio McIsaac, i bambini di età inferiore ai 15 anni ricevono un punto aggiuntivo nel punteggio, poiché il picco dell’angina streptococcica è in questa fascia d’età [8].

Se il punteggio McIsaac è compreso tra 0-2, non è necessario un tampone della gola con test rapido per lo streptococco, perché la probabilità di angina streptococcica è solo dello 0-17%. Quando si effettua un tampone della gola nei bambini, è sempre importante ricordare che fino al 10% dei bambini sono portatori asintomatici di streptococco [12]. Con un punteggio McIsaac di >3, l’aumento del rischio giustifica un tampone della gola, anche se per quanto riguarda la terapia antibiotica, un approccio attendista ha senso anche in questo caso [12].

Se si sceglie un approccio attendista, è importante assicurarsi che il paziente non presenti le cosiddette bandiere rosse che potrebbero richiedere una terapia antibiotica immediata [10]. Le bandiere rosse sono: Immunosoppressione, decorso insolito, reperti strettamente unilaterali, forte dolore al collo al tatto, trisma, comorbidità significative, condizioni generali precarie.

Il test rapido per lo streptococco ha una specificità del 95% circa, se eseguito correttamente. Il valore predittivo negativo è compreso tra il 93-97% e la sensibilità intorno all’86-95% rispetto alla coltura [5]. È importante prelevare il tampone in modo specifico nell’area dell’infezione, ad esempio le tonsille palatine, con la bocca spalancata e la lingua abbassata, e tamponare più volte. In caso di rutto, può essere utile uno spray anestetico (ad esempio, xilocaina). Il risultato è disponibile in pochi minuti. Uno striscio di controllo di routine nel corso successivo non è necessario. Le colture di solito non sono più consigliate. Un’analisi di laboratorio (leucociti, CRP, titolo antistreptolisina) non è principalmente raccomandata, in quanto questi valori non sono rilevanti per una decisione terapeutica o per la differenziazione tra infezione virale e batterica [1,13].

Terapia

Con un punteggio McIsaac tra 0-2, si raccomanda una terapia sintomatica primaria. I FANS e il paracetamolo sono estremamente efficaci, e i pazienti devono anche essere avvisati di bere a sufficienza e di prendersela comoda, soprattutto se hanno la febbre [5,10]. Gli impacchi alla gola e la terapia topica disinfettante e analgesica sotto forma di pastiglie o collutori possono avere un ulteriore effetto lenitivo [7].

Se il punteggio McIsaac è ≥3 e il tampone della gola è negativo, viene somministrata anche una terapia sintomatica. L’attuale cambiamento di paradigma nel trattamento dell’angina streptococcica è ora che anche con un punteggio McIsaac >3 e un tampone della gola positivo, il trattamento è sintomatico e non antibiotico. Solo se i sintomi non migliorano dopo 48-72 ore, è indicata una terapia antibiotica ritardata. La terapia antibiotica immediata può essere presa in considerazione per i pazienti a rischio con Bandiere Rosse [10]. L’antibiotico di scelta è la penicillina V 1 milione E/12h per os, anche se di solito sono sufficienti 6 giorni [12]. In alternativa, può essere prescritta l’amoxicillina, disponibile anche come sciroppo per bambini (25 mg/kg/12h). Per l’allergia alla penicillina senza anafilassi, si raccomanda invece la cefuroxima 500 mg/12h o per l’allergia alla penicillina con anafilassi, la claritromicina 500 mg/12h.

I pazienti a rischio sono i bambini piccoli, i pazienti >65 anni di età, i pazienti con malattie di base o comorbilità significative (immunosoppressi, febbre reumatica nell’anamnesi personale o familiare) o i pazienti in condizioni generali significativamente ridotte [7,10]. Il dolore su un lato, il trismo o la pressione su un lato del collo sono segni di una complicazione (ascesso) e devono essere ulteriormente chiariti da uno specialista.

Una comunicazione aperta e dettagliata con i pazienti o i genitori è fondamentale per un’implementazione di successo delle ultime raccomandazioni. È stata pubblicata anche una corrispondente strategia di comunicazione [10]. I pazienti vengono informati sulla durata prevista dei sintomi, sulle opzioni per alleviare i sintomi e sulle ragioni per non assumere antibiotici. Inoltre, il paziente viene rassicurato con l’offerta di un’assistenza di follow-up per telefono o tramite una nuova consultazione.

Diagnostica differenziale

Mononucleosi infettiva: l’infezione da EBV si verifica di solito nell’infanzia, nei Paesi occidentali più probabilmente nell’adolescenza. Oltre il 98% delle persone di età superiore ai 40 anni è portatore del virus. I pazienti hanno un forte mal di gola e sono febbricitanti. Clinicamente, sono presenti tonsille grigio-biancastre e una marcata linfoadenopatia cervicale bilaterale, soprattutto dei linfonodi nucali, e spesso epatomegalia e splenomegalia. Gli esami di laboratorio mostrano un aumento delle transaminasi e della linfocitosi. Il quoziente linfociti/leucociti (valori assoluti) è >0,3. La sierologia fa parte della diagnosi definitiva. La terapia è puramente sintomatica.

Scarlattina: Anche la scarlattina è una malattia streptococcica mediata dalle esotossine streptococciche. I pazienti in genere lamentano febbre, mal di testa e mal di gola. La gola e le tonsille sono arrossate, nel corso delle quali possono comparire dei rivestimenti sulle tonsille. All’inizio la lingua presenta un rivestimento biancastro, ma dopo qualche giorno questo rivestimento si stacca e le papille della lingua diventano prominenti (“lingua a lampone”). I pazienti spesso sviluppano un esantema dopo alcuni giorni (preferibilmente all’ascella e all’inguine), ma il triangolo bocca-mento rimane assente. La scarlattina risponde bene alla terapia con penicillina.

Herpangina: è causata dal virus Coxsackie A. I pazienti presentano tipicamente vescicole nella mucosa del palato e delle tonsille e ulcere ricoperte di fibrina quando progrediscono. La terapia è sempre sintomatica.

Ascesso peritonsillare: questi pazienti di solito si presentano con un forte dolore alla gola e alla deglutizione da un lato e a volte hanno un linguaggio diarroico. Clinicamente, si nota un trisma, un arco palatale sporgente e un’ugola gonfia e deviata verso il lato opposto. La causa è spesso costituita da streptococchi e anaerobi. 2/3 di tutti gli ascessi peritonsillari si verificano in persone che hanno un precedente punteggio McIsaac di 0-2 o che non hanno avuto un mal di gola prima di [14]. Inoltre, il picco di età dell’ascesso peritonsillare è nei giovani adulti, a differenza dell’angina streptococcica, che si verifica principalmente nei bambini piccoli [7]. Attualmente c’è una controversia sul fatto che l’ascesso peritonsillare sia effettivamente una complicanza dell’angina streptococcica o un quadro clinico a sé stante. Il trattamento di scelta è la decompressione dell’ascesso seguita da una terapia antibiotica. Se si sospetta un ascesso peritonsillare, il paziente deve essere indirizzato a uno specialista ORL.

Angina di Plaut-Vincent: si tratta di una rara forma di tonsillite causata da un’infezione da Treponema vincenti e Fusobatteri. I pazienti, per lo più astemie, si presentano con un cambiamento ulcerativo unilaterale della tonsilla e un mal di gola moderato, tipicamente unilaterale, in buone condizioni generali. Il trattamento di scelta è la penicillina.

Base delle prove

Nonostante la terapia antibiotica, la durata dei sintomi dell’angina streptococcica è ridotta solo di un giorno e, anche con la terapia antibiotica, non è possibile prevenire la febbre reumatica, la glomerulonefrite o l’ascesso peritonsillare [5]. In Inghilterra, nonostante la diminuzione della terapia antibiotica nei bambini, non è stato dimostrato un aumento degli ascessi peritonsillari [14]. Se non c’è un miglioramento, si può iniziare la terapia antibiotica dopo un ritardo [5,10]. Questa procedura consente di evitare la somministrazione di antibiotici non necessari e di selezionare i pazienti che necessitano di una terapia antibiotica.

La soddisfazione del paziente non dipende dalla terapia antibiotica. Molto più importante è una conversazione empatica tra medico e paziente. Il paziente deve sentirsi preso sul serio e comprendere il concetto di terapia. Dovrebbe essere in grado di capire che, in presenza di angina streptococcica, gli antibiotici possono ridurre la durata dei sintomi di un solo giorno, ma potenzialmente hanno effetti collaterali. Inoltre, senza antibiotici, non si teme un aumento delle complicanze o un’assenza prolungata dal lavoro o dalla scuola [3].

Messaggi da portare a casa

• Con o senza antibiotici, l’angina streptococcica ha di solito un decorso innocuo e autolimitante e guarisce entro una settimana. Anche senza terapia antibiotica, non si registra un aumento dell’assenteismo da scuola o dal lavoro [13].
• Gli antibiotici riducono la durata dei sintomi dell’angina streptococcica solo di un giorno. Il rischio di complicazioni non aumenta anche senza terapia antibiotica. I benefici della terapia antibiotica sono quindi modesti ed è importante soppesare attentamente i vantaggi rispetto agli svantaggi.
• A partire da un punteggio McIsaac ≥3, è possibile eseguire un tampone della gola se è rilevante per la decisione. Se il risultato è positivo, si può provare prima una terapia antidolorifica e, in caso di mancata risposta, si può iniziare la terapia antibiotica solo con un certo ritardo.
• Se è indicata una terapia antibiotica, la penicillina o l’amoxicillina sono il trattamento di scelta. Buona educazione del paziente, empatia
• e l’empatia sono fondamentali. In questo modo ci si assicura che il paziente comprenda il concetto di terapia e che vi ricontatterà in caso di mancato miglioramento.

Letteratura:

1. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibiotici per il mal di gola. Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2013; 139(11): CD000023.
2. Wessels MR: Pratica clinica. Faringite streptococcica. N Engl J Med 2011; 364(7): 648-655.
3. Bisno AL, et al: Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione della faringite da streptococco di gruppo A. Società americana di malattie infettive. Clinical Infect Dis 2002.
4. Reinholdt K, et al: Gestione del mal di gola negli ambulatori generali danesi. BMC Family Practice 2019; 20: 75.
5. Gruppo guida ESCMID per il mal di gola, Pelucchi C, Grigoryan L e altri. Linea guida per la gestione del mal di gola acuto. Clin. Microbiol. Infetto. 2012; 1-28.
6. Rete scozzese di linee guida intercollegiate: Gestione del mal di gola e indicazione alla tonsillectomia 2010: www.sign.ac.uk/assets/sign117.pdf
7. Wächtler H, et al: Die Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. ENT 2011.
8. Goslings WRO, Valkenburg HA, Bots AW, Lorrier JC: Tassi di attacco di faringite streptococcica, febbre reumatica e glomerulonefrite nella popolazione generale. N Engl J Med 1963; 268(13): 687-694.
9. Ubeda C, Pamer EG: Antibiotici, microbiota e difesa immunitaria. Trends Immunol. 2012; 33(9): 459-466.
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12. Altamimi S, et al: antibiotici di ultima generazione a breve termine rispetto alla penicillina a lungo termine per la faringite streptococcica acuta nei bambini. Database Cochrane di revisioni sistematiche 2012.
13. AWMF, Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln-Tonsillitis-S2k-Leitlinie 017/024; Stand 08/2015.
14. Little P, Stuart B, Hobbs FDR, et al: Predittori di complicazioni suppurative per il mal di gola acuto nell’assistenza primaria: studio prospettico di coorte clinica. Gruppo editoriale BMJ 2013; 347(nov25 3): 6867-6867.

PRATICA GP 2020; 15(2): 4-7