Terapia della psoriasi ungueale - un aggiornamento

Per il trattamento della psoriasi ungueale è necessaria molta pazienza. Questo vale sia per le forme di terapia locale che per quelle sistemiche. A causa della crescita lenta delle unghie, i successi del trattamento diventano visibili solo con un certo ritardo. Poiché la psoriasi ungueale è associata all’artrite psoriasica e la presenza di un coinvolgimento articolare può avere implicazioni terapeutiche, i pazienti devono essere controllati regolarmente per vedere se presentano segni di disagio articolare.

Le opzioni di trattamento per la psoriasi ungueale comprendono preparati topici, iniezioni intralesionali e vari agenti sistemici. La terapia spesso si rivela lunga, poiché la crescita delle unghie è relativamente lenta rispetto alla pelle, ha spiegato il Prof. Bertrand Richert, MD, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Bruxelles (Belgio), in occasione del meeting annuale di quest’anno dell’Accademia di Dermatologia e Veneorologia (EADV) a Milano [1]. Le unghie vengono rinnovate entro 6 mesi, quelle dei piedi hanno bisogno di 12-18 mesi. L’opzione di trattamento più appropriata dipende, tra l’altro, dalla localizzazione dell’infestazione ungueale, dal numero di unghie colpite, dalla presenza di lesioni cutanee e/o di coinvolgimento articolare, nonché da alcune comorbidità. L’unghia psoriasica è un fattore di rischio per le infezioni micotiche secondarie. Se ci sono segni corrispondenti, è necessario effettuare un esame micologico prima del trattamento [3].

Quali terapie locali si sono dimostrate efficaci finora?

Le opzioni di trattamento topico per la psoriasi ungueale possono includere i corticosteroidi (ad esempio, il clobetasolo diproprionato), il tazarotene, gli analoghi della vitamina D o il calcipotriolo/betametasone. Con l’uso regolare e costante dei preparati topici per diversi mesi, in alcuni casi si può ottenere un miglioramento significativo. Nei casi di onicolisi, le unghie interessate devono essere rimosse prima del trattamento topico. Come altra opzione di trattamento locale, il Prof. Richert menziona le iniezioni intralesionali con triamcinolone 10 mg/ml, ogni 3-8 settimane [4]. Questa operazione deve essere eseguita in anestesia locale, altrimenti può essere molto dolorosa. In studi individuali, anche il metotrexato applicato per via intralesionale (2,5 mg/ml), 1×/mese, per un periodo di tre mesi, ha dimostrato di essere un trattamento efficace [5,6]. “Sembra essere un’opzione terapeutica promettente, ma sono necessari ulteriori studi per determinare il dosaggio e la frequenza di utilizzo migliori”, afferma il Prof. Richert [1].

Se il trattamento locale non è sufficiente: Considerare la terapia sistemica

Il NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) (Tab. 1) o il punteggio NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) possono essere utilizzati per valutare oggettivamente la gravità e la progressione. Nei casi di coinvolgimento ungueale da moderato a grave (NAPSI >10), di gravi alterazioni ungueali (distrofie ungueali), di limitazioni funzionali o di elevata compromissione della qualità di vita (DLQI >10), può essere utile una terapia sistemica. In uno studio comparativo retrospettivo di Sanchez-Regana et al. ha dimostrato che actitretina, metotrexato e ciclosporina hanno ottenuto una riduzione simile del punteggio NAPSI alla settimana 24 [7].

Metotrexato: il metotrexato applicato per via sistemica è un’ottima opzione terapeutica, secondo il Prof. Richert [1]. Questo è dimostrato da studi di casi in cui è stato utilizzato il metotrexato s.c. (17,5 mg/settimana). Dopo 8 mesi, c’è stato un netto miglioramento e alla settimana 52 si è manifestata una riduzione del 50% della NAPSI. Va notato che il metotrexato s.c. mostra un’efficacia migliore nel coinvolgimento della matrice rispetto a quello del letto ungueale [8].

Acitretina: per quanto riguarda l’acitretina, è molto importante utilizzare un dosaggio basso. Il trattamento con acitretina 0,2-0,3 mg/kg/d ha determinato una riduzione della NAPSI di oltre il 40% dopo 6 mesi. L’acitretina è più efficace per l’ipercheratosi intorno al letto ungueale [9].

Ciclosporina: con la ciclosporina 3-5 mg/kg/d, si possono ottenere risultati rapidi, ma ci si deve aspettare una ricaduta entro breve tempo dalla sospensione, sottolinea il Prof. Richert [8].

Apremilast: in uno studio empirico più piccolo su pazienti con psoriasi ungueale, apremilast (30 mg, 2×d) si è dimostrato efficace. Alla settimana 36 (n=6), è stato raggiunto un miglioramento medio del 64% nella mNAPSI [10]. Sembra anche essere un’opzione di trattamento interessante, ma attualmente i dati sono relativamente piccoli, ha detto il relatore.

La scelta è particolarmente ampia per i biologici – processo decisionale orientato al paziente

Anche quando si utilizzano le terapie del sistema biologico, la psoriasi ungueale è difficile da trattare, ha detto il relatore. Rispetto alla psoriasi cutanea, la risposta alla terapia è molto più lenta. Una valutazione dell’efficacia è utile dopo 6 mesi di trattamento. È difficile fare una dichiarazione su quale classe di farmaci dei biologici attualmente disponibili (anti-TNF-alfa, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23) sia da preferire per il trattamento dell’infestazione ungueale. Finora non è stata dimostrata una chiara superiorità di un particolare principio attivo. In una meta-analisi di rete pubblicata nel 2021 da Reich et al. L’efficacia di infliximab, ustekinumab, guselkumab, adalimumab, brodalumab e ixekizumab è stata confrontata con la guarigione della psoriasi ungueale [11]. Il relatore ha riassunto che non è possibile dedurre una chiara superiorità di un biologico nemmeno da questo, sebbene ixekizumab abbia mostrato una risposta un po’ più rapida rispetto agli altri agenti attivi. Un criterio molto importante per la scelta del biologico è la presenza o meno di artrite psoriasica, sottolinea il Prof. Richert. Se i pazienti con psoriasi ungueale hanno un coinvolgimento articolare, il relatore raccomanda l’uso di inibitori del TNF-alfa o di inibitori dell’IL17 come trattamento di prima linea. Secondo il relatore, attualmente esiste solo una piccola base di prove per l’uso degli inibitori JAK nella psoriasi ungueale.

Infine, ma non meno importante, è importante informare i pazienti sull’adeguata protezione dell’apparato ungueale. Tra questi, il taglio delle unghie e l’uso di guanti a contatto con i liquidi. Si deve evitare un effetto di stimolo isomorfico, chiamato anche effetto Köbner. Si riferisce alle efflorescenze che si verificano dopo un’irritazione meccanica, chimica o termica su sezioni precedentemente inalterate. Per l’utilizzo di tablet o telefoni cellulari, il relatore raccomanda l’uso di una penna. Ma anche la limatura o la manicure delle unghie può aggravare la psoriasi ungueale.

Congresso: Riunione annuale EADV

Letteratura:

“Psoriasi ungueale: migliore gestione e nuove conoscenze”, Prof. Bertrand Richert, MD, Presentazione ID D1T01.1D, Riunione annuale EADV, 7-10.09.2022.
Painsi C: Opzioni terapeutiche per la psoriasi ungueale, studio di letteratura DFP, www.oeadf.at/files/E-Learning/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (ultimo accesso 20.09.2022).
Oram Y, Akkaya AD: Trattamento della psoriasi ungueale: concetti comuni e nuove tendenze. Dermatol Res Practice 2013; 2013: 180496.
de Berker DA, Lawrence CM: Un protocollo semplificato di iniezione di steroidi per la distrofia ungueale psoriasica. Br J Dermatol 1998; 138(1): 90-95.
Mokni S, et al: Un caso di psoriasi ungueale trattato con successo con metotrexato intralesionale. Dermatol Thera (Heidelb) 2018; 8(4): 647-651.
Choudhary P, et al: Trattamento della psoriasi ungueale con metotrexato intramuscolare: uno studio prospettico non controllato su 20 pazienti. JAAD 2021; 84: 526-528.
Sanchez Regana M, et al: Psoriasi ungueale: uno studio retrospettivo sull’efficacia dei trattamenti sistemici (terapia classica e biologica). JEADV 2011; 25: 579-586.
Amatore F, et al.; Gruppo di Ricerca sulla Psoriasi della Società Francese di Dermatologia (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie). Linee guida francesi sull’uso dei trattamenti sistemici per la psoriasi da moderata a grave negli adulti. JEADV 2019; 33(3): 464-483.
Ricceri F, et al: Trattamento della psoriasi ungueale grave con acitretina: un risultato terapeutico impressionante. Dermatol Thera 2013; 26: 77-78.
Oak ASW, Ho-Pham H, Elewski BE: Miglioramento di 11 pazienti con psoriasi ungueale con apremilast: risultati di uno studio in aperto avviato dal ricercatore. JAAD 2020; 83(6): 1830-1832.
Reich K, et al: Meta-analisi di rete che confronta l’efficacia dei trattamenti biologici per ottenere la risoluzione completa della psoriasi ungueale. J Dermatol Treat 2021(1): 1-9.
Rigopoulos D, et al: Raccomandazioni per la definizione, la valutazione e il trattamento della psoriasi ungueale nei pazienti adulti senza psoriasi cutanea o con psoriasi lieve: un consenso del gruppo di esperti di dermatologia e unghie. JAAD 2019; 81(1): 228-240.
Canal-García E, et al: Psoriasi ungueale. Actas Dermosifiliogr 2022; 113(5): 481-490.