Circa il 50 percento di tutti gli svizzeri di età superiore ai 30 anni presenta emorroidi patologicamente ingrossate. La malattia emorroidaria sintomatica è una delle condizioni più comuni associate a un impatto significativo sulla qualità della vita. Le opzioni di trattamento per le emorroidi sono varie e vanno dalle misure conservative a una serie di interventi chirurgici.
In generale, circa il 40% delle persone con emorroidi è asintomatico. Nelle emorroidi sintomatiche, ci sono grandi differenze nella costellazione dei sintomi. Inoltre, molte altre patologie ano-rettali, come fessure anali, fistole, prurito, condilomi e persino il cancro anale, vengono spesso definite “emorroidi” dai profani. Il sanguinamento è il sintomo più comunemente riferito delle emorroidi interne. Il sanguinamento è di solito associato a un movimento intestinale ed è quasi sempre indolore. Il sangue è rosso vivo e copre le feci. Un altro sintomo comune è la sensazione di prolasso dei tessuti. Le emorroidi interne prolassate possono essere associate a lieve incontinenza fecale, secrezione mucosa, gonfiore e irritazione della pelle perianale. Il dolore è significativamente meno comune nelle emorroidi interne rispetto a quelle esterne. Tuttavia, possono verificarsi nelle emorroidi interne prolassate e strangolate, che sviluppano cambiamenti gangrenosi a causa dell’ischemia associata. Al contrario, è più probabile che le emorroidi esterne siano associate al dolore a causa dell’attivazione delle innervazioni perianali associate alla trombosi. I pazienti in genere descrivono una massa perianale dolorosa e sensibile alla palpazione. Questa massa dolorosa può inizialmente aumentare di dimensioni e gravità nel tempo. L’emorragia può verificarsi anche in presenza di un’ulcerazione dovuta alla necrosi delle emorroidi trombizzate e questo sangue tende ad essere più scuro e coagulato rispetto all’emorragia dovuta a una malattia interna.
Gestione delle emorroidi
La maggior parte dei casi di emorroidi sono autolimitanti. Per le condizioni emorroidali sintomatiche che si presentano in clinica o al pronto soccorso, i trattamenti vanno dagli interventi medici non chirurgici all’intervento chirurgico. Gli approcci meno invasivi vengono considerati per primi, tranne nei casi di trombosi acuta. La scelta specifica del trattamento dipende dall’età del paziente, dalla gravità dei sintomi e dalle comorbidità.
Trattamenti medici conservativi
I cambiamenti nello stile di vita e nella dieta sono i capisaldi del trattamento medico conservativo delle emorroidi. In particolare, le modifiche allo stile di vita dovrebbero includere l’aumento dell’assunzione di liquidi per via orale, la riduzione del consumo di grassi, l’evitamento dello sforzo e l’esercizio fisico regolare. Le raccomandazioni dietetiche dovrebbero includere l’aumento dell’assunzione di fibre, che riducono l’effetto di taglio del passaggio di feci dure. Per il controllo sintomatico sono disponibili trattamenti topici con vari anestetici locali, corticosteroidi o farmaci antinfiammatori. Ad eccezione della trombosi, le emorroidi interne ed esterne rispondono facilmente alla terapia medica conservativa. Se i sintomi non possono essere risolti con l’intervento medico o se l’estensione della malattia emorroidaria è grave, il chirurgo colorettale ha diverse opzioni per un intervento chirurgico invasivo.
Procedure non chirurgiche
Per le emorroidi interne, la legatura con l’elastico, la scleroterapia e la coagulazione a infrarossi sono le procedure più comuni, ma non c’è consenso sul trattamento ottimale. Nel complesso, l’obiettivo di ogni procedura è ridurre la vascolarizzazione, ridurre il tessuto ridondante e aumentare la fissazione della parete rettale emorroidale per minimizzare il prolasso.
Legatura con elastico: la legatura con elastico è la procedura più comunemente eseguita ed è indicata per le emorroidi interne di grado II e III. Le controindicazioni sono le malattie esterne sintomatiche e i pazienti con coagulopatie o anticoagulazione cronica (a causa del rischio di sanguinamento ritardato). Esiste anche un rischio maggiore di sepsi nei pazienti immunocompromessi. Non è necessario l’anestesia locale per eseguire una legatura con elastico. I pazienti vengono messi in posizione jackknife o laterale sinistra e la procedura viene eseguita attraverso un anoscopio. Piccoli anelli di gomma vengono posizionati strettamente intorno alla base delle emorroidi interne. Devono essere posizionati almeno mezzo centimetro al di sopra della linea del dente, per evitare il posizionamento nel tessuto innervato somaticamente. La legatura dell’elastico provoca la necrosi emorroidaria e la sua fissazione alla mucosa rettale. Quando il tessuto diventa ischemico, nei 3-5 giorni successivi si sviluppa la necrosi e si forma un letto di tessuto ulcerato. La guarigione completa avviene qualche settimana dopo. Le complicazioni sono molto rare, ma possono includere dolore, ritenzione urinaria, sanguinamento ritardato e molto raramente sepsi perineale.
Coagulazione a infrarossi: la coagulazione a infrarossi si riferisce all’applicazione diretta di onde luminose a infrarossi sul tessuto emorroidario e può essere utilizzata per le emorroidi interne di grado I e II. Per eseguire questa procedura, la punta dell’applicatore di coagulazione a infrarossi viene solitamente applicata alla base dell’emorroide interna per due secondi, con tre-cinque trattamenti per emorroide. Convertendo le onde di luce infrarossa in calore, l’applicatore provoca la necrosi delle emorroidi, che diventa visibile come mucosa bianca e sbiancata. Con il tempo, le membrane mucose colpite si cicatrizzano, portando alla retrazione della mucosa emorroidale prolassata. Questa procedura è molto sicura, e sono stati segnalati solo dolore e sanguinamento minori.
Misure chirurgiche
Il persistere dei sintomi nonostante le misure conservative o minimamente invasive richiede solitamente un intervento chirurgico. Inoltre, la chirurgia è il primo trattamento di scelta nei pazienti con emorroidi sintomatiche di grado IV o nei pazienti con emorroidi interne strangolate. Può essere necessario anche nelle emorroidi sintomatiche di grado III e nei pazienti con emorroidi trombizzate. Nei pazienti con emorroidi esterne trombizzate, l’esplorazione e l’intervento chirurgico entro 72 ore dalla trombosi possono dare un sollievo significativo, poiché il dolore e l’edema raggiungono il picco dopo 48 ore. Tuttavia, dopo 48-72 ore, si verifica l’organizzazione del trombo e il miglioramento dei sintomi. Dopo le 72 ore iniziali, il dolore di solito si attenua e migliora lentamente. A questo punto, il dolore derivante dall’escissione delle emorroidi supererebbe il dolore della trombosi stessa.
Emorroidectomia chirurgica: l’ emorroidectomia chirurgica è una procedura relativamente morbosa rispetto ad altre procedure meno invasive. A causa dell’estensione della dissezione e della presenza di incisioni sotto la linea dei denti, il dolore postoperatorio può essere forte e ritardare il ritorno alle normali attività di diverse settimane. Il dolore può essere trattato con analgesici orali, evitando la stitichezza e i bagni di vapore. Dopo una settimana dall’intervento, nell’1-2% dei pazienti può verificarsi un’emorragia dovuta alla separazione della crosta. L’infezione è rara dopo la chirurgia emorroidaria, con ascessi sottomucosi in meno dell’1% dei casi e fascite grave o raramente infezioni necrotizzanti.
Nonostante la morbilità relativamente più elevata, l’emorroidectomia chirurgica è più efficace della legatura della banda nella prevenzione dei sintomi ricorrenti. In uno studio randomizzato, non sono state riscontrate differenze tra emorroidectomia aperta e chiusa nei casi elettivi. I pazienti con emorroidi di grado III e IV traggono il massimo beneficio dall’emorroidectomia chirurgica.
Emorroidopessi pinzata: un’alternativa all’emorroidectomia chirurgica è l’emorroidectomia pinzata, in cui si utilizza una pinzatrice per resecare e fissare il tessuto emorroidario interno alla parete rettale. Poiché la linea di pinzatura si trova sopra la linea del dente, i pazienti di solito provano meno dolore rispetto a quelli che si sottopongono all’emorroidectomia. Per eseguire questa procedura, una pinzatrice circolare viene inserita nell’ano e il tessuto prolassato viene portato all’interno della pinzatrice. La componente più critica dell’emorroidopessi pinzata è il posizionamento di una sutura circonferenziale, non riassorbibile, nella sottomucosa, ad una distanza sufficiente per evitare il coinvolgimento dello sfintere – di solito ad una distanza di circa 4 cm dalla linea dentinale. Le complicazioni dell’emorroidopessi con punti metallici includono il sanguinamento dalla linea di cucitura, l’incontinenza dovuta alla lesione dei muscoli sfinterici e la stenosi dovuta al deposito di tessuto rettale in eccesso. Inoltre, le donne sono a rischio di fistola rettovaginale a causa dell’incorporazione del tessuto vaginale nella borsa.
Legatura delle emorroidi guidata dal Doppler: Descritta per la prima volta nel 1995, questa tecnica prevede l’uso dell’ecografia Doppler per identificare e legare le emorroidi. Si chiama anche desertificazione emorroidaria transanale (THD). Esistono diverse piattaforme per questa tecnica, con diverse nomenclature associate. Tuttavia, i principi includono l’uso di una sonda Doppler per identificare le sei principali arterie di alimentazione nel canale anale, la legatura di queste arterie con materiale di sutura assorbibile e un anoscopio speciale, e la successiva ridondanza della mucosa emorroidaria. La complicazione è spesso chiamata riparazione rettoanale, mucopessi o emorroidopessi. I vantaggi proposti di questa procedura sono simili a quelli dell’emorroidopessi pinzata, con un dolore minore in quanto la sutura viene effettuata sopra la linea dentinale. I risultati iniziali di una legatura dell’arteria emorroidaria guidata dal Doppler (DGHAL)/THD sono stati promettenti, mostrando punteggi di dolore inferiori rispetto all’emorroidectomia in oltre il 90% dei pazienti, oltre a un sollievo dal sanguinamento e dal prolasso dei tessuti.
Comorbilità della grotta
Malattia di Crohn: le emorroidi devono essere differenziate dalle macchie cutanee ipertrofiche associate alla malattia di Crohn. Le chiazze cutanee nella malattia di Crohn sono spesso tenere e associate all’ulcerazione del canale anale. Nei pazienti con malattia di Crohn e infiammazione ano-rettale attiva, il trattamento delle emorroidi deve essere mantenuto il più conservativo possibile, nel tentativo di evitare l’intervento chirurgico, in quanto questi pazienti possono avere problemi significativi con la guarigione della ferita dopo l’emorroidectomia e l’intervento chirurgico può effettivamente esacerbare i sintomi della loro condizione. L’emorroidectomia può essere eseguita in modo molto selettivo a riposo, ma in genere non è raccomandata.
Immunosoppressione: i pazienti immunosoppressi, come i pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o quelli che assumono farmaci immunosoppressivi cronici, hanno un rischio maggiore di sepsi e di scarsa guarigione delle ferite. I trattamenti conservativi devono essere esauriti prima di eseguire procedure invasive.
Cirrosi epatica e ipertensione portale: contrariamente agli insegnamenti precedenti, la presenza di emorroidi nei pazienti con ipertensione portale non differisce dalla popolazione generale. Le varici rettali, risultato della comunicazione porto-sistemica attraverso le vene emorroidali, si verificano spesso nei pazienti con ipertensione portale. Tuttavia, l’emorragia rettale da varici è rara e rappresenta meno dell’1% delle emorragie massive nell’ipertensione portale. Quando si verifica, normalmente deve essere trattata con una decompressione portale.
PRATICA GP 2019; 14(9): 32-34
