Terapia delle lesioni vascolari periferiche

Le lesioni vascolari periferiche, sebbene rare, sono associate a sfide importanti. Oltre al controllo dell’emorragia, la conservazione degli arti è l’obiettivo principale.

Le lesioni vascolari periferiche sono relativamente rare alle nostre latitudini e rappresentano <l’1% di tutti i trattamenti traumatologici. Per le ferite da taglio, l’attenzione si concentra sul controllo dell’emorragia. Il trauma vascolare da impatto è spesso accompagnato da lesioni concomitanti, per cui l’ischemia periferica può essere facilmente trascurata. Tuttavia, il riconoscimento e il trattamento tempestivo dell’ischemia sono fondamentali per la sopravvivenza e la conservazione dell’arto. La chirurgia aperta che utilizza i principi della chirurgia vascolare è ancora in primo piano nel trattamento delle lesioni vascolari periferiche. Anche le procedure endovascolari stanno diventando sempre più importanti e rappresentano un’ottima alternativa in casi selezionati.

Epidemiologia

I dati della US National Trauma Data Bank dal 2002 al 2006 mostrano che le lesioni vascolari periferiche sono presenti nello 0,64% di tutte le procedure traumatiche [1]. In 2/3 dei casi, è colpita l’estremità superiore, in 1/3 l’estremità inferiore. 4 pazienti su 5 sono maschi; l’età media è di 36 anni. Le lesioni vascolari dell’arto superiore sono più spesso dovute a traumi da taglio (62,6%), mentre le lesioni vascolari dell’arto inferiore sono più spesso dovute a traumi contundenti (56,2%). Le quattro cause più comuni di trauma sono gli incidenti stradali, seguiti dalle ferite da arma da fuoco e da taglio e dalle cadute da grandi altezze.

Il tasso di amputazione maggiore per le lesioni vascolari dell’arto superiore è dell’1,3%. All’estremità inferiore, questo dato è significativamente più alto, pari al 7,8%. Anche la mortalità mostra una differenza sorprendente. Mentre le lesioni vascolari nell’arto superiore hanno un tasso di mortalità del 2,2%, questo è del 7,7% nell’arto inferiore. I pazienti >65 anni muoiono due volte più spesso rispetto al collettivo più giovane; tuttavia, il tasso di amputazione è lo stesso in entrambi i gruppi [2].

In uno studio di registro svedese dal 1987 al 2005, il 50% di tutte le lesioni vascolari periferiche sono iatrogene [3]. I dati provenienti dall’Inghilterra sembrano confermare l’ipotesi che nei nostri ambienti, i traumi iatrogeni in particolare sono i principali responsabili delle lesioni vascolari periferiche [4]. I pazienti con lesioni vascolari iatrogene sono più anziani e hanno più comorbidità. Di conseguenza, aumenta anche il rischio peri- e post-operatorio.

Diagnostica/procedura

Un trauma acuto può essere associato a un’emorragia acuta pericolosa per la vita. Qui il controllo dell’emorragia è la priorità assoluta. Se non è possibile ottenere un’emostasi sicura con il bendaggio compressivo o la compressione manuale, si deve applicare un laccio emostatico, se anatomicamente possibile. Le esperienze delle guerre in Iraq e in Afghanistan dimostrano che il dispositivo laccio emostatico salva chiaramente la vita nei casi di emorragia grave degli arti, senza causare danni rilevanti (<2% di lesioni nervose con 2 ore di applicazione permanente del laccio) [5].

I traumi vascolari contundenti sono spesso causati da incidenti stradali o cadute. L’attenzione iniziale è rivolta al trattamento delle lesioni concomitanti pericolose per la vita. Ci si orienta verso lo schema ATLS. Lo stato di pulizia del natante deve essere raccolto nel Sondaggio Secondario. L’assenza di pulsazioni palpabili, soprattutto nei pazienti giovani senza shock circolatorio o ipotermia, deve far sorgere il sospetto. La determinazione di un indice ABI è utile anche nel contesto di emergenza, in quanto può essere oggettivato. Per i valori <0,9, occorre effettuare un’ulteriore chiarificazione generosa. La cosa più importante è pensare a una possibile lesione vascolare. Nell’esame clinico, si distingue tra segni duri e morbidi che indicano una lesione vascolare. I segni difficili sono un’emorragia evidente, un ematoma che progredisce rapidamente in termini di dimensioni, un rumore o un ronzio di flusso sul vaso leso e segni di ischemia acuta (mancanza di polso, pallore, dolore, disturbi sensoriali, deficit motorio, shock). I segni morbidi includono il ritrovamento di sangue sulla scena, ferite all’estremità con shock emorragico non chiaro, danni ai nervi periferici esistenti, fratture o lussazioni ad alto rischio (ad esempio, lesione dell’arteria poplitea nella lussazione del ginocchio) e traumi in prossimità di un’arteria dell’estremità [6].

Nel contesto traumatico, la tomografia computerizzata con contrasto è la diagnostica per immagini di scelta . Questo è disponibile quasi ovunque, è facilmente reperibile e raffigura in modo affidabile non solo la lesione vascolare, ma anche le lesioni concomitanti rilevanti. In alternativa, si può eseguire una sonografia duplex o un’angiografia diagnostica. Sebbene quest’ultima sia invasiva, offre la possibilità di un intervento terapeutico diretto, a seconda dei casi.

Se l’emorragia è evidente, il paziente può essere portato in sala operatoria senza ulteriori diagnosi e deviazioni, soprattutto se il paziente è emodinamicamente instabile. Lo stesso vale per l’ischemia completa degli arti, a seconda del caso. C’è poi la possibilità di fare un’angiografia intraoperatoria. La Figura 1 mostra un possibile algoritmo nella procedura per le lesioni vascolari periferiche.

Lesioni vascolari acute

Le lesioni vascolari acute danneggiano il vaso dall’esterno verso l’interno. Viene fatta una distinzione tra tre gradi di gravità. Il grado I comporta una lesione vascolare extraluminale (limitata all’avventizia +/-media) e non comporta emorragia o ischemia. Può verificarsi un ematoma intramurale. La rottura secondaria o la formazione di un aneurisma possono verificarsi a causa della debolezza della parete. Una lesione di grado II apre il lume e di conseguenza provoca un’emorragia. È possibile anche la formazione di uno pseudoaneurisma o di una fistola AV con un’ulteriore penetrazione della vena. La lesione di grado III recide completamente il vaso e provoca emorragia e ischemia periferica. Nelle arterie più piccole, l’emorragia può arrestarsi spontaneamente grazie alla retrazione e all’arricciamento dell’intima [7].

Le lesioni arteriose trasversali di solito possono essere suturate direttamente. Le lesioni in direzione longitudinale del vaso devono essere chiuse con un patch (vena autologa o pericardio bovino) (rischio di stenosi iatrogena con la sutura diretta). Nel caso di difetti arteriosi più grandi, come quelli causati da ferite da arma da fuoco, il segmento arterioso interessato deve essere resecato fino a quando la parete arteriosa non sarà di nuovo intatta. Se è possibile evitare la tensione, si può eseguire un’anastomosi diretta end-to-end. Se il diametro dell’arteria è <8 mm, le estremità devono essere smussate. Se non è possibile una sutura senza tensione, è necessario cucire un dispositivo di interposizione. La vena grande safena viene utilizzata principalmente per questo scopo, in quanto presenta i migliori tassi di apertura a lungo termine ed è resistente alle infezioni [8].

Poiché il sito chirurgico è solitamente contaminato dal trauma penetrante, le protesi in plastica (PTFE, Dacron) devono essere utilizzate solo se manca il materiale venoso del paziente o se il disallineamento del diametro è troppo grande. In alternativa, sono disponibili anche innesti biosintetici.

Lesioni vascolari contundenti

Le lesioni vascolari contundenti danneggiano il vaso dall’interno verso l’esterno [7]. Analogamente alla ferita da taglio, si distinguono tre gradi di gravità. Il grado I rappresenta un lembo intimale, che di solito è asintomatico e può essere trattato in modo conservativo se si attacca al vaso nella direzione del flusso. Se si solleva nella direzione del flusso, c’è il rischio di dissezione. In questo caso, si dovrebbe discutere il trattamento aperto o endovascolare, a seconda della localizzazione. Il grado II indica una lacerazione dell’intima e della media, spesso con conseguente occlusione trombotica dell’arteria. In una lesione di grado III, l’intera parete dell’arteria è distrutta e l’arteria è tenuta insieme solo da una sottile frangia avventizia. Le lesioni di grado II e III comportano entrambe un’ischemia periferica. Una forma particolare di trauma vascolare contundente è la brusca distensione di un’arteria, come avviene nella lussazione dell’articolazione del ginocchio. Questo può portare alla rottura del tubo intimale con conseguente occlusione arteriosa. Il trattamento chirurgico delle occlusioni a lunga distanza viene effettuato mediante un bypass o un innesto di interposizione. La vena grande safena è di nuovo il materiale d’innesto preferito.

Lesioni vascolari all’arto inferiore

L’arteria femorale è di gran lunga la più frequentemente colpita da lesioni nella nostra cultura. Il trauma iatrogeno è spaventosamente spesso responsabile del 50-70%. Spesso si sviluppano pseudoaneurismi, talvolta fistole AV (Fig. 2-4) . Gli pseudoaneurismi possono essere chiusi mediante compressione manuale o iniezione di trombina, a seconda delle dimensioni e del collo dell’aneurisma. Se non si riesce, si può procedere all’eliminazione endovascolare con un innesto di stent o alla riparazione a cielo aperto con suture dirette. A seconda della posizione, le fistole AV possono essere trattate bene per via endovascolare con un innesto stent. Se l’anatomia è sfavorevole, si può prendere in considerazione solo il trattamento aperto. Le ferite da coltello o da arma da fuoco nella regione inguinale vengono trattate con un intervento chirurgico a cielo aperto. Per il controllo dell’afflusso, l’arteria iliaca esterna può essere visualizzata e bloccata attraverso un piccolo approccio soprainguinale. La ricostruzione dell’arteria profunda femoris è particolarmente importante nell’inguine, in quanto il suo sistema collaterale può essere fondamentale per la perfusione distale della gamba. Soprattutto nei pazienti giovani, anche l’arteria femorale superficiale deve essere ricostruita in modo ottimale.

La vena femorale comune deve essere ricostruita, quando possibile, per garantire il deflusso venoso dalla gamba [9]. A seconda del difetto, si può eseguire una sutura diretta o l’inserimento di un patch venoso. Solo raramente è necessario cucire un dispositivo di interposizione. La vena femorale superficiale o la vena femorale profonda possono essere legate se non possono essere ricostruite con una semplice sutura. Ma uno dei due dovrebbe essere aperto. Una lesione nervosa aggiuntiva è presente in circa il 20% dei casi.

L’arteria poplitea è la seconda più comunemente colpita da lesioni. La causa in >70% dei casi è un trauma contundente, in particolare la lussazione dell’articolazione del ginocchio. Dopo la riduzione, il ripristino rapido della circolazione sanguigna è la priorità assoluta. A questo scopo, si crea un’interposizione o un bypass con la vena grande safena rimossa ipsi- o controlateralmente. Un angiogramma finale conferma il successo dell’operazione. Le lesioni da taglio nella parte posteriore del ginocchio sono rare. Il controllo dell’afflusso può essere effettuato in questo caso mediante un bracciale di Esmarch applicato alla coscia. In questo modo, anche un’eventuale emorragia venosa aggiuntiva può essere controllata meglio. Analogamente alla vena femorale comune, anche la vena poplitea deve essere ricostruita, se possibile. Tuttavia, il tasso di apertura è significativamente peggiore rispetto alla vena femorale comune, per cui le ricostruzioni complesse sono piuttosto fuori questione [9]. Nella maggior parte dei casi, le lesioni alle arterie della parte inferiore della gamba sono associate a fratture. Una singola arteria tibiale lesionata può essere legata se le altre due sono aperte a livello distale sull’angiogramma intraoperatorio [10]. Le arterie della gamba inferiore vengono ricostruite cucendo un patch venoso o creando un bypass venoso popliteo-crurale.

Lesioni vascolari all’arto superiore

Le lesioni alle arterie succlavia e ascellare sono rare, ma sono associate a un’elevata mortalità e sono difficili da trattare chirurgicamente a causa della parete protettiva ossea. A seconda del meccanismo del trauma, può essere presente anche un grave trauma toracico. Una frattura della clavicola con frattura della 1ª e 2ª costola e un ematopneumotorace consecutivo non sono poi così rari. Un accesso sufficiente all’arteria succlavia si ottiene attraverso una lunga incisione che prosegue dall’articolazione sternoclavicolare attraverso la metà mediale della clavicola lateralmente alla fossa di Mohrenheim. La metà mediale della clavicola viene staccata dagli attacchi dei muscoli sternocleidomastoideo, pettorale maggiore e succlavio e resecata. In alternativa, la clavicola può essere lussata cranialmente dall’articolazione sternoclavicolare. Le lesioni prossimali dell’arteria succlavia possono richiedere anche una sternotomia o una toracotomia. La lesione vascolare viene trattata secondo i principi già descritti. La vena succlavia/ascellare deve essere ricostruita, se possibile. Bisogna prestare particolare attenzione alle lesioni del plesso brachiale. La clavicola viene ricostruita in modo osteosintetico al termine dell’intervento [11].

L’innesto di stent endovascolare per emorragia attiva, pseudoaneurisma o formazione di fistola AV è un’alternativa superiore nell’arteria succlavia [12]. Ma le condizioni anatomiche devono essere giuste. L’arteria vertebrale e l’arteria toracica interna (soprattutto se è presente un bypass mammario) devono essere preservate quando possibile. Nel braccio, l’arteria brachiale è la più comunemente colpita da lesioni. Anche in questo caso, le lesioni iatrogene sono in aumento. Nelle fratture dell’omero sopracondilo o nelle lussazioni del gomito, può verificarsi un’avulsione intimale con conseguente occlusione del vaso. Per la ricostruzione in caso di occlusioni più lunghe, si può prendere in considerazione solo un dispositivo di interposizione venosa.

La lesione di una singola arteria dell’avambraccio non richiede necessariamente la ricostruzione se l’alimentazione della mano attraverso l’arteria non lesionata è sufficiente. Un angiogramma intraoperatorio può fornire informazioni in caso di dubbio. Poiché l’arteria ulnare rifornisce spesso la mano, è più importante nella ricostruzione rispetto all’arteria radiale. Analogamente alle arterie transtibiali, una lesione deve essere trattata con un cerotto. Le strutture di bypass sono rare.

Risultato

La durata dell’ischemia determina in gran parte l’esito neuromuscolare dell’arto. Dopo cinque ore di ischemia, il rischio di danni irreversibili aumenta continuamente. Se c’è anche una perdita di sangue rilevante, la tolleranza all’ischemia si riduce di nuovo drasticamente. Già tre ore di ischemia possono portare a un esito neuromuscolare significativamente peggiore in questa situazione. Con la durata dell’ischemia, aumenta anche il danno da riperfusione dopo il ripristino della circolazione sanguigna. Il gonfiore dei tessuti associato può portare alla sindrome compartimentale. La sindrome compartimentale mancata è associata a un aumento di tre volte della mortalità e al doppio del tasso di amputazione, motivo per cui la soglia per la fasciotomia profilattica deve essere mantenuta bassa. Il tempo di ischemia >4 ore, la legatura di una vena conduttrice, lo shock emorragico con trasfusione di massa e la lesione combinata artero-venosa sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della sindrome compartimentale [13].

Decidere quando un arto non può più essere salvato e deve essere principalmente amputato pone ogni chirurgo di fronte a un dilemma. Il Mangled Extremity Severity Score (MESS), che prende in considerazione il danno tissutale associato, il grado di ischemia, il grado di shock e l’età del paziente, dovrebbe fornire un aiuto al processo decisionale e viene valutato con punteggi diversi a seconda dell’estensione. Nella pubblicazione originale del 1990, è stata indicata una MESS ≥7 punti con una probabilità di amputazione del 100% [14]. Oggi, a distanza di 30 anni, questo punteggio non sembra essere del tutto accurato, poiché anche un MESS = 8 può essere associato a una conservazione dell’arto del 60% [15]. Tuttavia, sono pochi i dati relativi alla funzionalità dell’arto conservato. In definitiva, dovrebbe essere una decisione di squadra tra il traumatologo/chirurgo ortopedico, il chirurgo vascolare e il chirurgo plastico quando un arto non può essere primariamente salvato.

Anche se la ricostruzione del vaso è inizialmente riuscita, un’amputazione maggiore può essere inevitabile. Fattori significativi dal punto di vista prognostico sono il danno associato ai tessuti molli, la sindrome compartimentale postoperatoria, il tempo di ischemia >6 ore, la lesione arteriosa multilivello, il meccanismo del trauma contundente e l’età del paziente >55 anni. Lo shock e le lesioni aggiuntive ai nervi o alle vene non sono fattori [16].

Un’imbarcazione danneggiata non deve essere ricostruita immediatamente in tutti i casi. Se il paziente è emodinamicamente instabile e la lesione vascolare richiede un’ampia ricostruzione, si può inserire temporaneamente uno shunt intravascolare nel senso di un “controllo del danno”. Dopo un’adeguata stabilizzazione circolatoria, la ricostruzione è secondaria. Altre indicazioni per lo shunt possono includere la riparazione chirurgica urgente di lesioni associate, la lesione simultanea di più sistemi vascolari nel corpo, o la valutazione della conservazione dell’arto in caso di ischemia prolungata [17].

Messaggi da portare a casa

Le lesioni vascolari periferiche sono rare e sempre più spesso iatrogene nel nostro Paese.
Il trauma vascolare contundente è associato a un rischio più elevato di lesioni concomitanti e di danni tissutali associati, il tasso di amputazione è più elevato.
La soglia per la fasciotomia profilattica dopo un’ischemia prolungata dell’arto deve essere mantenuta bassa.
La vena grande safena è l’innesto più importante nel trattamento delle lesioni vascolari periferiche.
Gli impianti di stent endovascolari sono una buona alternativa all’intervento chirurgico in casi selezionati.

Letteratura:

Tan T-W, et al: Esito degli arti e mortalità nelle lesioni arteriose dell’arto inferiore e superiore: un confronto basato sulla National Trauma Data Bank. Vasc Endovascular Surg. 2011; 45 (7): 592-597.
Barmparas G, et al: Traumi vascolari pediatrici e adulti: una revisione della National Trauma Databank. J Pediatr Surg. 2010; 45: 1404-1412.
Rudstrom H, et al: Lesioni vascolari iatrogene in Svezia. Uno studio nazionale 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 35: 131-138.
De’Ath HD, Galland RB: Traumi vascolari iatrogeni e non iatrogeni in un ospedale generale distrettuale: una revisione di 21 anni. World J Surg. 2010; 34(10): 2363-2367
Kragh JF Jr, et al: Sopravvivenza con l’uso del laccio emostatico d’emergenza per arrestare l’emorragia nei traumi maggiori agli arti. Ann Surg. 2009; 249: 1-7.
Feliciano DV, et al: Valutazione e gestione delle lesioni vascolari periferiche. Parte 1. Western Trauma Association/Decisioni critiche nel trauma. J Trauma. 2011; 70(6): 1551-1556.
Vollmar J: Chirurgia ricostruttiva delle arterie. 4° edizione Thieme.1996: 70-95.
Feliciano DV: Insidie nella gestione delle lesioni vascolari periferiche. Trauma Surg Acute Care Open. 2017; 2: 1-8.
Kuralay E, et al: Un approccio quantitativo alla riparazione delle vene dell’estremità inferiore. J Vasc Surg. 2002; 36(6): 1213-1218.
Burkhardt GE, et al: Esiti della riparazione selettiva dell’arteria tibiale a seguito di una lesione all’estremità legata al combattimento. J Vasc Surg. 2010; 52(1): 91-96.
Demetriades D, et al: Lesioni penetranti dei vasi succlavi e ascellari. J Am Coll Surg. 1999; 188(3): 290-295.
DuBose JJ, et al: Gestione endovascolare della lesione arteriosa axillo-subclavia: una revisione delle esperienze pubblicate. Infortunio. 2012; 43(11): 1785-1792.
Ritenour AE, et al: Complicazioni dopo la revisione della fasciotomia e il rilascio ritardato del compartimento nei pazienti che combattono. J Trauma. 2008; 64: S153-S162.
Johansen K, et al: I criteri oggettivi predicono con precisione l’amputazione in seguito a un trauma all’arto inferiore. J Trauma. 1990; 30(5): 568-572.
Loja MN, et al: Il Mangled Extremity Score e l’amputazione: è tempo di una revisione. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3): 518-523.
Perkins ZB, et al: Meta-analisi dei fattori prognostici per l’amputazione dopo la riparazione chirurgica del trauma vascolare dell’estremità inferiore. Br J Surg. 2015; 102(5): 436-450.
Gifford SM, et al: Effetto dello shunt temporaneo sulle lesioni vascolari alle estremità: un’analisi dei risultati dell’iniziativa sulle lesioni vascolari della Guerra Globale al Terrore. J Vasc Surg. 2009; 50: 549-555.