Terapia delle vene varicose – con schiuma, luce o acciaio?

Le malattie venose non sono solo fastidiose dal punto di vista estetico, ma nei casi più gravi possono portare alla disabilità. La classificazione CEAP si è affermata per la classificazione delle malattie venose croniche. Oggi è disponibile un’intera gamma di metodi di terapia: L’ablazione termica endovenosa, la scleroterapia e la chirurgia delle vene sono ben consolidate, ma altre procedure promettenti stanno entrando nel mercato.

Le malattie venose sono tra le condizioni più comuni nella popolazione generale. Oltre il 90% delle persone presenta qualche forma di alterazione venosa visibile [1]. Lo spettro va dalla varicosi delle vene del ragno, che disturba solo dal punto di vista estetico (59%), all’ulcera invalidante della gamba (0,1%). La maggior parte delle persone affette da varicosi non presenta sintomi, ma alcune lamentano gambe stanche, sensazione di pesantezza e pressione, dolore, prurito e crampi alle gambe, fino a cambiamenti della pelle, eczema da stasi e ulcerazione [2]. Inoltre, il 26% dei pazienti con vene varicose soffre contemporaneamente di depressione, e nei pazienti con ulcere venose alle gambe la percentuale raggiunge il 40-60% [3]. La depressione stessa è associata a un rischio di tromboembolismo venoso aumentato di 1,6 volte [4].

Diagnostica

La sonografia duplex è il gold standard per valutare la malattia varicosa delle gambe. La necessità o meno di un’ulteriore diagnostica per immagini, come la flebografia MR, dipende dall’estensione della malattia varicosa. Anche la misurazione emodinamica è utile ed è raccomandata dalle linee guida del Forum venoso americano.

Classificazione della malattia venosa cronica

La classificazione CEAP(Clinica, Eziologia, Anatomia, Fisiopatologia) è stata accettata a livello internazionale per la descrizione delle malattie venose croniche (Tab. 1 e 2) .

La Figura 1 mostra le diverse manifestazioni della malattia venosa secondo la classificazione clinica. Se non trattata, la varicosi clinicamente significativa spesso porta a complicazioni come edema cronico, alterazioni trofiche della pelle, eczema, ulcere alle gambe, insufficienza venosa profonda e varicoflebite, e raramente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.  

Quando rivolgersi all’angiologo? Chirurghi vascolari?

• Tutti i pazienti con almeno uno dei seguenti sintomi devono essere presentati a uno specialista vascolare:
• Pazienti con varicosi primaria sintomatica_(C2,_C3)
• Pazienti con varicosi ricorrente sintomatica
• Pazienti con alterazioni cutanee, come pigmentazione, eczema, atrofia bianca, lipodermatosclerosi _(C4a, _C4b)
• Pazienti con varicoflebite o flebite delle vene superficiali
• Ulcera venosa della gamba guarita _(C5)
• Pazienti con un’ulcera venosa attiva alla gamba che non guarisce entro due settimane_(C6).

    
Ablazione termica endovenosa

L’ablazione termica endovenosa sta diventando sempre più popolare. Il metodo è minimamente invasivo, può essere eseguito in regime ambulatoriale e ha un basso tasso di complicanze. Il medico utilizza una guida a ultrasuoni per perforare la vena malata nel punto più basso, di solito infragenuale o malleolare. Poi viene inserita una sonda laser nel punto di insufficienza più alto della vena varicosa. La puntura è di solito l’unico punto di ingresso necessario, quindi non rimane alcuna cicatrice. L’anestesia tumescente viene utilizzata per rendere la procedura indolore. Con l’aiuto della sonda, il medico attiva degli impulsi laser che chiudono la vena patologicamente ingrossata dall’interno. Di conseguenza, la vena muore e viene gradualmente eliminata dall’organismo. Durante l’intero trattamento, il paziente rimane completamente mobile e di solito è in grado di lavorare.

Dalla prima pubblicazione sull’ablazione termica endovenosa nel 2001, il numero di dati è aumentato costantemente. Una meta-analisi del 2009 con 12.320 gambe trattate ha mostrato un tasso di successo dell’84% per la radiofrequenza e del 94% per la terapia laser dopo tre anni di follow-up [5]. Quest’ultima è significativamente più efficace della chirurgia delle vene varicose (78%). Una meta-analisi di 28 studi randomizzati, pubblicata di recente, non ha rilevato alcuna differenza nei tassi di recidiva tra l’ablazione termica endovenosa e la chirurgia delle vene varicose. Tuttavia, i primi hanno mostrato un tasso inferiore di infezione della ferita e di formazione di ematoma. Anche il tempo di convalescenza è più breve di cinque giorni rispetto all’intervento chirurgico [6].

Scleroterapia

La scleroterapia viene utilizzata da decenni per trattare le vene varicose. Negli ultimi anni sono stati pubblicati molti studi, alcuni dei quali randomizzati, sull’efficacia e la sicurezza del metodo [7,8]. La scleroterapia, se usata correttamente, è descritta come un metodo sicuro ed efficace. La trombosi venosa profonda e le embolie polmonari come effetti collaterali sono rare [9].

Ablazione endovenosa meccanico-chimica ^(Clarivein®)

L’ablazione endovenosa meccanico-chimica ^(Clarivein®) delle vene tronche insufficienti combina l’ablazione meccanica e chimica per chiudere le vene tronche. Qui si rinuncia completamente all’anestesia tumorale dei tessuti. Nella procedura Clarivein, viene attivata un’elica sulla punta del catetere e viene iniettato contemporaneamente l’agente sclerosante (di solito tetradecil-solfato di sodio o polidocanolo), con un lento ritiro. La rotazione dell’elica provoca un danno all’intima e un venospasmo. L’agente sclerosante iniettato contemporaneamente porta all’occlusione completa della vena troncale.

In uno studio prospettico su 29 pazienti con insufficienza di V. saphena magna, il metodo Clarivein ha dimostrato di avere un tasso di occlusione primaria del 97% dopo sei mesi di follow-up, dimostrando un tasso di successo paragonabile all’ablazione termica endovenosa [10]. Il tasso di chiusura dopo due anni di follow-up è stato molto alto, pari al 96%. Il metodo Clarivein è un’opzione di trattamento promettente. Tuttavia, al momento mancano studi randomizzati e risultati a lungo termine sulla sicurezza e l’efficacia.

Chiusura VenaSeal ^Sapheon

Una procedura più recente, che prevede anche l’anestesia tumescente, è il VenaSeal Sapheon.^® Sistema di chiusura. In questo caso, si utilizza un adesivo acrilico (cianoacrilato di n-butile) per chiudere la vena troncale. Il primo studio di fattibilità condotto da Almeida et al. su 38 pazienti con insufficienza safenica di stadio C2-3 ha mostrato un tasso di occlusione primaria del 92% dopo un anno, con un miglioramento significativo del punteggio VCSS. [11]. Tutte le procedure sono state descritte come prive di complicazioni e indolori. Tuttavia, sono necessari altri studi e risultati a lungo termine per dimostrare la sicurezza e l’efficacia di questa procedura.

Ablazione a vapore

Per sviluppare un metodo ancora più sicuro e semplice per il trattamento delle varicosità, negli ultimi anni è stata condotta un’intensa ricerca sull’ablazione a vapore. Van den Bos et al. sono riusciti a dimostrare, in uno studio di principio, che l’ablazione con vapore acqueo della vena grande safena e della vena parva safena era efficace in 19 pazienti. [12]. In un lavoro più ampio con 75 pazienti in stadio clinico C2-5 con 88 casi di insufficienza di V. saphena magna, è stato possibile raggiungere un tasso di occlusione primaria del 96% a sei e dodici mesi. [13]. La tecnica e il setting per l’ablazione a vapore sono simili all’ablazione termica endovenosa. L’anestesia tumescente è ancora necessaria e si raccomanda la compressione per una settimana dopo l’ablazione. Sono necessari ulteriori studi di sicurezza ed efficacia prima che questo metodo possa essere incluso nel trattamento di routine delle varicosità.

Quale terapia scegliere?

In sintesi, le opzioni di trattamento per la varicosità sintomatica si sono notevolmente ampliate negli ultimi anni, rendendo possibile offrire a ciascun paziente una soluzione individuale ottimale. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano l’ablazione termica endovenosa come trattamento primario e la scleroterapia mirata con ultrasuoni come trattamento secondario se l’ablazione termica non è fattibile [14]. La chirurgia delle vene varicose viene considerata solo come ultima opzione. La terapia compressiva non è più raccomandata come prima scelta perché è associata a una scarsa compliance. Nonostante queste raccomandazioni, la chirurgia delle vene varicose ha ancora il suo posto, soprattutto nelle vene varicose estese, di grosso calibro e tortuose, dove l’ablazione termica e la scleroterapia hanno i loro limiti.

Conclusione per la pratica

• Le malattie venose sono un problema comune nello studio.
• I pazienti con varici di stadio C2 con sintomi e varici di stadio C3 e superiore devono essere indirizzati a uno specialista vascolare.
• Il gold standard della diagnosi delle vene varicose è la sonografia duplex.
• Le opzioni di trattamento per le vene varicose si sono ampliate e consentono una soluzione ottimale e individuale per ogni paziente.

Letteratura:

1. Rabe E, et al.: [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Studio epidemiologico sulla frequenza e la gravità delle malattie venose croniche nella popolazione urbana e rurale]. Flebologia 2003; 32: 1-14.
2. Rabe E, et al: Trattamento della malattia venosa cronica con i flavonoidi: raccomandazioni per il trattamento e ulteriori studi. Flebologia 2013; 28: 308-319.
3. Sritharan K, et al: Il peso della depressione nei pazienti con vene varicose sintomatiche. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 480-484.
4. Enga KF, et al: Stati emotivi e rischio futuro di tromboembolismo venoso: il Tromso Study. Thromb Haemost 2012; 107: 485-493.
5. van den Bos R, et al: Terapie endovenose delle varicosità degli arti inferiori: una meta-analisi. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.
6. Siribumrungwong B, et al: Una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi controllati randomizzati che confrontano l’ablazione endovenosa e l’intervento chirurgico nei pazienti con vene varicose. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 214-223.
7. Rabe E, et al: Linee guida europee per la scleroterapia nei disturbi venosi cronici. Flebologia 2013; 29(6): 338-354.
8. Rathbun S, et al: Prestazioni della scleroterapia endovenosa con schiuma negli Stati Uniti per il trattamento dei disturbi venosi: linee guida per il miglioramento della qualità ACP/SVM/AVF/SIR. Flebologia 2013; 29(2): 76-82.
9. Gillet JL, et al: Effetti collaterali e complicazioni della scleroterapia con schiuma delle vene grandi e piccole safene: uno studio prospettico multicentrico controllato su 1.025 pazienti. Flebologia 2009; 24: 131-138.
10. Elias S, et al: Ablazione endovenosa meccanochimica tumescente: risultati finali dello studio clinico iniziale. Flebologia 2012; 27: 67-72.
11. Almeida JI, et al: Primo uso umano dell’adesivo cianoacrilato per il trattamento dell’incompetenza della vena safena. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1: 174-180.
12. van den Bos RR, et al: Studio di prova del principio dell’ablazione a vapore come nuova terapia termica per le vene varicose safeniche. J Vasc Surg 2011; 53: 181-186.
13. Milleret R, et al: Ablazione della vena grande safena con iniezione di vapore: risultati di uno studio multicentrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.
14. Istituto Nazionale per l’Eccellenza Sanitaria e Assistenziale. http://guidance.nice.org.uk/CG168/NICEGuidance/pdf/English

CARDIOVASC 2015; 14(2): 15-18