Terapia facciale conservativa per la paralisi del nervo facciale periferico

La paralisi del nervo facciale periferico è la più comune paralisi isolata del nervo cranico e può avere diverse cause. La forma idiopatica è il gruppo più numeroso di paresi facciale, che rappresenta oltre il 70%. Alcuni ricercatori sospettano un collegamento con un’infezione causata da virus herpes simplex.

La paresi periferica è caratterizzata dall’assenza o dall’indebolimento delle espressioni facciali sull’intero lato del viso, mentre la paresi centrale conserva la mobilità della fronte e la chiusura degli occhi. L’angolo della bocca tipicamente cadente e la chiusura incompleta delle palpebre con il fenomeno della corteccia positiva sono sintomi del fallimento delle parti motorie del nervo facciale. La paralisi acuta del nervo facciale periferico è spesso accompagnata da altri sintomi. Si verificano a causa di un danno alle fibre sensoriali, gustative e secretorie del settimo nervo cranico: I pazienti soffrono di una ridotta secrezione salivare (ghiandola sottomandibolare e sottolinguale), perdita del gusto (due terzi anteriori della lingua), fallimento del riflesso stapedio e quindi iperacusia, e riduzione della secrezione lacrimale della metà del viso interessata, a seconda del livello di danno nervoso.

Sebbene nel 70-85% dei casi una paralisi di Bell acuta guarisca completamente, le paresi di altre cause spesso guariscono in modo incompleto o sviluppano sintomi evidenti o addirittura dolorosi di difetti di guarigione [1]. Sia nella fase acuta che in quella cronica, la paresi porta a limitazioni funzionali nel parlare (disartria), nel mangiare (resti nelle sacche guanciali), nel bere (sbavatura anteriore), nel vedere (mancata pulizia della superficie oculare) o nell’esprimere emozioni (espressioni facciali). I pazienti soffrono di una qualità di vita significativamente ridotta e il rischio di insorgenza di malattie mentali come la depressione è significativamente aumentato nelle persone con paralisi del nervo facciale periferico, soprattutto nelle donne, rispetto ai soggetti sani [2].

Nella fase iniziale della paresi facciale, a seconda della causa della paralisi e della gravità del danno nervoso (neuroprassia, assonotmesi o neurotmesi), si può valutare se e quando ci si può aspettare un recupero completo o se si svilupperà una paresi cronica con difetto di guarigione. Per i pazienti che non possono avere la garanzia di una guarigione completa, sia i colloqui con gli esperti che gli studi dimostrano che l’attesa o la pratica con modelli non specifici è controindicata. Se il paziente si esercita a sorridere o a fischiare davanti allo specchio in modo indipendente e senza istruzioni durante la fase paralitica, può svilupparsi un’asimmetria dei tratti del viso a causa dell’iperattività della metà sana del volto, anche con una buona prognosi. Nei pazienti con prognosi sfavorevole, l’allenamento motorio precoce e indifferenziato aumenta l’espressione della paresi cronica e delle conseguenze secondarie (ad esempio, le sincinesie).

Indipendentemente dalla prognosi, è indispensabile una consulenza pratica ai pazienti nella fase acuta per quanto riguarda la protezione degli occhi e l’assistenza per la vita quotidiana. La protezione degli occhi nei casi di chiusura palpebrale limitata è un punto chiave del trattamento ed è fortemente raccomandata nelle linee guida [3]. I pazienti ricevono consigli pratici sulla cura dell’occhio secco, sulla corretta applicazione della medicazione per il vetro dell’orologio o sulla pulizia dei residui nella palpebra inferiore cadente, nonché consigli su come masticare senza mordere la guancia o bere senza sbavare. Molti pazienti non sono sicuri, nelle fasi iniziali, di quali comportamenti possano aiutare la loro guarigione o di quali debbano evitare. Le risposte dettagliate alle domande sulla permanenza al sole, il vento, la polvere, la doccia o se masticare gomme è favorevole o sfavorevole, di solito non trovano posto nella consultazione con il medico di famiglia o al pronto soccorso. È qui che la consulenza con un terapeuta può colmare una lacuna.

Non appena i primi micromovimenti diventano visibili, i pazienti con prognosi sfavorevole devono essere istruiti su movimenti mirati, mantenendo la simmetria. Diversi studi, come le recensioni di Pereira et al., dimostrano che il trattamento terapeutico può ottenere effetti positivi. [4] o Cardoso et al. [5] secondo. La riabilitazione facciale conservativa è offerta da logopedisti, fisioterapisti o terapisti occupazionali con un’adeguata formazione aggiuntiva. Una riabilitazione di successo mira a riacquistare tutti i movimenti facciali e a ottenere tratti del viso simmetrici. Allo stesso tempo, agisce preventivamente contro lo sviluppo di danni secondari o li riduce, per ottenere la massima soddisfazione e qualità di vita del paziente. La mimo-terapia secondo Beurskens [6] o l’allenamento neuromuscolare secondo Diels [7] sono tra i possibili approcci terapeutici. Mentre il biofeedback con gli specchi o l’EMG di superficie hanno un effetto benefico, la stimolazione muscolare elettrica dovrebbe essere utilizzata solo con muscoli completamente denervati. Utilizzata in modo non specifico, l’elettrostimolazione può aumentare il danno secondario nella fase cronica.

I concetti terapeutici di successo che sono stati testati per la loro efficacia includono i seguenti componenti:

• Consulenza e istruzione
• Allenamento neuromuscolare adattato al grado di rigenerazione del nervo
• Massaggio e automassaggio, eventualmente linfodrenaggio
• Tecniche di rilassamento
• Programma di formazione individuale a domicilio

A partire dalla fase acuta, si può lavorare sulla simmetria facciale e, puntando su movimenti muscolari isolati o esercizi di coordinazione, si può promuovere la mobilità e prevenire al meglio lo sviluppo della sincinesia. Nella fase cronica, i sintomi della guarigione del difetto, come le sincinesie, le contratture, l’autoparalisi o gli spasmi dolorosi, possono essere ridotti attraverso l’apprendimento centrale.

Nella formazione medica, viene insegnata la classificazione della paralisi del nervo facciale periferico in sei gradi di gravità, secondo il punteggio di House Brackmann sviluppato nel 1985. Da un punto di vista terapeutico, sono preferibili sistemi di classificazione che siano facili e veloci da usare come il punteggio di House Brackmann, ma che valutino anche le diverse regioni del viso individualmente, che prendano in considerazione le valutazioni statiche e dinamiche e che includano conseguenze secondarie come le sincinesie o le contratture [8]. Il Sunnybrook Facial Grading System [9], sviluppato in Canada, soddisfa tutti i criteri di cui sopra, offre una buona affidabilità inter- e intra- e mappa i cambiamenti durante la terapia o le correzioni chirurgiche. Una valutazione differenziata della gravità può fornire una valutazione iniziale nella fase iniziale per stabilire se e quanto intensamente la persona colpita avrà bisogno di supporto nel suo processo di recupero e può documentare il processo di guarigione  attraverso un punteggio da 0 a 100 (un punteggio di 100 corrisponde alla normale funzione facciale).

Seguendo la direttiva dell’OMS di definire la salute non come assenza di malattia, ma come stato di benessere fisico, mentale e sociale, si utilizzano questionari per valutare la qualità della vita in molte condizioni patologiche. Per la paralisi facciale, possono essere utilizzati il Facial Disability Index e il questionario Facial Clinimetric Evaluation (FaCE) in una versione tedesca di Volk et al. [10]  può essere utilizzato per registrare lo stato d’animo e la valutazione soggettiva. I due questionari possono essere utilizzati per documentare il corso della terapia e per chiarire la necessità della terapia.

Durante il primo contatto con un terapeuta esperto, dopo un attento esame, si può decidere insieme al paziente se la consulenza è sufficiente o se è necessaria una terapia a bassa soglia o intensiva. Sebbene molti esperti raccomandino un intervento precoce, il miglioramento può essere ottenuto con una terapia conservativa anche nella fase cronica.

Letteratura:

1. Thielker J, et al: Chirurgia per le lesioni del nervo facciale. Laringorhinootologia, 2018. 97(6): 419-434.
2. Huang B, et al: I fattori psicologici sono strettamente associati alla paralisi di Bell: uno studio caso-controllo. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2012. 32(2): 272-279.
3. Baugh, R.F., et al: Linea guida di pratica clinica: Paralisi di Bell. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013. 149(3 Suppl): S1-27.
4. Pereira LM, et al: Terapia di esercizio facciale per la paralisi facciale: revisione sistematica e meta-analisi. Riabilitazione clinica, 2011. 25(7): 649-658.
5. Cardoso JR, et al: Effetti degli esercizi sulla paralisi di Bell: revisione sistematica degli studi controllati randomizzati. Otol Neurotol, 2008. 29(4): 557-560.
6. Beurskens CH, Heymans PG: La terapia mimica migliora la simmetria facciale nelle persone con paresi del nervo facciale a lungo termine: uno studio randomizzato controllato. Aust J Physiother, 2006. 52(3): 177-183.
7. Diels HJ: Paralisi facciale: c’è un ruolo per il terapeuta? Plastica facciale, 2000. 16(4): 361-364.
8. Fattah, A.Y., et al: Strumenti di classificazione del nervo facciale: revisione sistematica della letteratura e suggerimenti per l’uniformità. Chirurgia plastica e ricostruttiva, 2015. 135(2): 569-579.
9. Neumann T, et al: Validazione di una versione tedesca del Sunnybrook Facial Grading System. Laringo-rino-otologia, 2017. 96(3): 168-174.
10. Volk GF, et al: Facial Disability Index e Facial Clinimetric Evaluation Scale: validazione delle versioni tedesche. Laringo-rino-otologia, 2015. 94(3): 163-168.

PRATICA GP 2019; 14(9): 38-39