Terapia in caso di emergenza allergica

Il decorso di una reazione allergica non è prevedibile. I nostri autori mostrano a cosa prestare attenzione nell’anafilassi e perché l’adrenalina dovrebbe essere utilizzata come primo farmaco. 

Chi non conosce questa emergenza non annunciata? Poco dopo una puntura di vespa, un paziente viene portato in studio con respiro affannoso e debolezza generale. Il gonfiore del viso è evidente, il “respiro affannoso” è inconfondibile, il colore del viso cambia da bianco a blu.

Qui è necessaria un’azione rapida. Anche se l’anafilassi per definizione riflette una reazione di ipersensibilità grave e pericolosa per la vita a un agente esogeno, nella pratica quotidiana vengono considerate tali anche reazioni generali più lievi, come l’orticaria o l’edema facciale. Classicamente, il termine anafilassi è limitato alle reazioni immediate mediate dalle IgE, ma clinicamente i meccanismi immunologici non possono essere distinti da quelli non immunologici [1].

La diagnosi di anafilassi comprende, oltre ai sintomi cutanei spesso manifesti, anche i sintomi del sistema respiratorio e circolatorio e, più raramente, del tratto gastrointestinale in diretta connessione con un sospetto fattore scatenante (Tab. 1) . Le cause più frequenti di reazioni anafilattiche sono le punture di vespe e api, i farmaci (in particolare gli antinfiammatori non steroidei e gli antibiotici) e gli alimenti [1–3]. L’anafilassi è causata da una degranulazione dei basofili e dei mastociti con un successivo rilascio di istamina, leucotrieni, citochine e altri mediatori [1, 2].

Sintomi e decorso

L’anafilassi di solito si manifesta poco tempo dopo un “contatto”, ad esempio dopo l’ingestione di un alimento o di un farmaco con una sensazione di minaccia “divertente” ma sgradevole. Molto spesso, la persona colpita avverte un calore diffuso nel corpo, un prurito intenso e improvviso nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi, o talvolta nelle zone pelose del corpo. Il prurito si espande rapidamente ed è associato a un esantema o a un siero. Possono svilupparsi rapidamente anche sintomi respiratori (starnuti, respirazione nasale bloccata, asma), nausea, nausea o una forte sensazione di debolezza (Tab. 1) . Possono passare solo pochi minuti dalla comparsa dei sintomi iniziali all’anafilassi vera e propria, che può anche portare alla morte. Le reazioni si verificano spesso entro 30 minuti, ma lo shock anafilattico può verificarsi anche dopo un’ora [4]. Il decorso di una reazione allergica non è prevedibile!

Terapia: il farmaco più importante è l’adrenalina.

La maggior parte dei pazienti che soffrono di anafilassi riceve assistenza medica con un ritardo di 30-60 minuti, per cui il decorso della valutazione primaria può spesso apparire “stabile”. Questo può spiegare perché l’adrenalina è stata usata raramente nelle emergenze allergiche in molti studi [4–7]. Questo è contrario alla raccomandazione della WAO e di molte linee guida nazionali e internazionali di utilizzare l’adrenalina come primo farmaco nell’anafilassi [8–11]. Ogni medico deve sapere che gli antistaminici e i corticosteroidi sono necessari per trattare una reazione allergica, ma che i corticosteroidi, anche se somministrati per via endovenosa, sono efficaci non prima di un’ora [10, 11]. Anche un antistaminico somministrato per via orale mostra un effetto terapeutico non prima di mezz’ora. Anche se può essere somministrato prima un antistaminico, seguito da un corticosteroide, per la sola orticaria o per un lieve gonfiore facciale senza coinvolgimento respiratorio o circolatorio. Ma se è presente o indicata la dispnea – sia che venga diagnosticato o meno il broncospasmo – così come il coinvolgimento circolatorio, l’adrenalina deve essere somministrata senza indugio.

Non esiste una controindicazione assoluta all’uso dell’adrenalina nel sospetto di anafilassi, indipendentemente dai sintomi iniziali [8, 10]. Dal 1° gennaio 2012, i preparati di epinefrina inalabili non sono più disponibili in tutto il mondo, per cui l’epinefrina viene somministrata in linea di principio per via parenterale. L’adrenalina dovrebbe essere somministrata per via intramuscolare piuttosto che sottocutanea in caso di emergenza, perché l’assorbimento richiede meno tempo per via intramuscolare e i livelli plasmatici aumentano più rapidamente rispetto all’iniezione sottocutanea. Il punto più ideale per applicare l’adrenalina i.m. è l’area anterolaterale della coscia [11]. La dose negli adulti deve essere di almeno 0,3-0,5 mg (regola empirica 0,1 ml per 10 kg di peso corporeo) (Tab. 2) [8, 10, 11]. Se non si nota alcun effetto terapeutico dopo tre o cinque minuti, la somministrazione di adrenalina deve essere ripetuta. Il timore di molti medici che l’adrenalina inneschi effetti cardiovascolari pericolosi e che, pertanto, non si faccia somministrare l’adrenalina a un paziente con una reazione allergica, è di solito infondato. Infatti, la somministrazione di epinefrina per via endovenosa può essere pericolosa, motivo per cui l’epinefrina deve essere diluita 1:9 con NaCl 0,9% e iniettata lentamente in modo controllato, se possibile sotto monitoraggio ECG, quando viene somministrata per via endovenosa. Gli effetti collaterali dell’adrenalina, come brividi, tremori, palpitazioni, ansia e vertigini, sono comuni ma di breve durata, ma possono causare incertezza nel team curante. Effetti collaterali gravi o fatali, soprattutto aritmie complesse, sono stati segnalati in casi isolati, soprattutto dopo la somministrazione i.v. e in bolo di più di 2,5 mg di adrenalina.

Misure terapeutiche aggiuntive (Tab. 3)

I pazienti con pressione sanguigna bassa o non misurabile o con shock devono essere messi in posizione di Trendelenburg e, a seconda della situazione (rischio di vomito, perdita di coscienza), in posizione laterale [10, 11]. Poiché grandi volumi di fluido lasciano il compartimento vascolare centrale durante una reazione allergica grave, è necessario stabilire un accesso venoso il prima possibile per aggiungere volume. La perdita di volume nel tessuto può arrivare al 35% in 10 minuti [12]. Non importa se si utilizzano soluzioni cristalloidi, HES (amido idrossietilico) o elettroliti; l’HES ha il vantaggio di rimanere intravascolare più a lungo rispetto alle soluzioni elettrolitiche [10, 11].

Un antistaminico deve essere somministrato dopo l’iniezione intramuscolare di epinefrina e dopo aver stabilito un accesso venoso con infusione continua. Il farmaco più comune disponibile per via endovenosa è la clemastina. È importante che la clemastina venga somministrata lentamente per via endovenosa, poiché un calo della pressione sanguigna è praticamente obbligatorio con la somministrazione rapida del bolo. Non si tratta di un effetto allergico, ma farmacologico. Solo a questo punto i corticosteroidi devono essere somministrati per via endovenosa o successivamente, quando il paziente si è ripreso, per via orale.

I corticosteroidi, come già detto, non sono farmaci di prima linea per una reazione allergica generale. I corticosteroidi hanno poca influenza sulla reazione immediata, cioè sui mediatori e sulle citochine rilasciate dall’attivazione dei mastodonti e dei basofili, ma hanno un’influenza sulle reazioni tardive (ad esempio il reclutamento di eosinofili o linfociti). I corticosteroidi in combinazione con i broncodilatatori sono particolarmente efficaci nel trattamento del broncospasmo o dell’asma. Nella terapia acuta, sono sufficienti 1-2 mg per kg di peso corporeo.

I bloccanti dei recettori H2 (ad esempio la ranitidina) devono essere somministrati solo in combinazione con un antistaminico (bloccante dei recettori H1). La possibilità che si verifichi bradicardia o dispnea con la sola somministrazione di bloccanti dei recettori H2 non può essere completamente esclusa [10].

Adrenalina inalabile?

Per i sintomi asmatici o il broncospasmo, il salbutamolo può essere somministrato per nebulizzazione o tramite una precamera. È importante che la dose sia scelta abbastanza alta e che l’inalazione venga ripetuta se non ha successo. In diversi centri di emergenza, l’adrenalina 1:1000 per inalazione viene utilizzata per una reazione allergica grave, indipendentemente dall’età e dal peso, con un massimo di 5 fiale di adrenalina pura per inalazione [11]. Tuttavia, qualsiasi adrenalina inalabile deve essere utilizzata solo in presenza di un medico (→aritmie cardiache). Gli inalatori commerciali contenenti adrenalina, che erano disponibili fino a poco tempo fa, non sono più disponibili dal 1° gennaio 2012.

Procedura dopo la terapia acuta

A seconda della gravità (Tab. 2) e del decorso della reazione allergica e della risposta al trattamento, il paziente deve essere ricoverato e monitorato dopo il trattamento iniziale. Anche le comorbidità (ad esempio, BPCO, malattie cardiovascolari) giocano un ruolo decisivo. I processi bifasici o prolungati si osservano di tanto in tanto, soprattutto negli adulti, ma sono meno comuni nei bambini [10, 11]. È possibile che alcuni di questi decorsi siano il risultato di un trattamento primario inadeguato. I pazienti in terapia con beta-bloccanti hanno probabilmente un decorso prolungato con recupero lento a causa del blocco dei recettori beta con una risposta insufficiente all’adrenalina. Anche se non tutti i pazienti devono essere monitorati per 24 ore, bisogna almeno assicurarsi che la sintomatologia sia chiaramente regredita.

Dispensazione e istruzione di farmaci di emergenza 

Ogni paziente con una reazione generale deve essere equipaggiato con farmaci di emergenza, indipendentemente dalla gravità e dall’agente scatenante [10, 11]. Il paziente deve essere informato sull’uso del farmaco di emergenza e istruito sull’uso dell’autoiniettore di adrenalina quando viene dispensato o addirittura prescritto. Oltre all’autoiniettore di adrenalina, il kit di emergenza consiste in un antistaminico (ad esempio, 2 compresse di cetirizina o levocetirizina) combinato con un corticosteroide (ad esempio, prednisone 50 mg 2 compresse). Nei bambini piccoli, gli antistaminici possono essere prescritti in gocce (ad esempio, cetirizina 0,25 mg/kg di peso corporeo) o come sciroppo combinato con compresse di betnesolo idrosolubile.

Chiarimenti allergologici

Oltre il 90% delle anafilassi può essere chiarito con una precisa chiarificazione allergologica [11]. Diversi studi hanno dimostrato un rischio non trascurabile di ricaduta fino al 40% negli episodi allergici gravi, e il rischio di recidiva è molto spesso elevato, soprattutto nei pazienti allergici al veleno di insetti [4, 7]. Pertanto, ogni paziente dovrebbe essere indirizzato a una valutazione allergologica anche solo dopo una sospetta reazione allergica generale, in modo che, oltre a identificare la causa, la persona colpita possa essere istruita sulle misure comportamentali essenziali (ad esempio, in caso di allergia ai farmaci, la conoscenza di farmaci alternativi). Nell’allergia al veleno di imenotteri, si può ottenere un eccellente effetto terapeutico con l’immunoterapia specifica [13]. Il momento ottimale per un work-up allergologico non è mai stato definito con maggiore precisione, ma si raccomanda di effettuare un work-up non prima di tre settimane dopo un evento acuto e grave, ma se possibile entro sei mesi. A seconda della causa, al paziente viene consegnata una scheda di emergenza con le informazioni brevi necessarie.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• L’anafilassi è una reazione generale a insorgenza rapida e pericolosa per la vita e richiede un intervento terapeutico rapido.
• Indipendentemente dal fatto che la reazione sia immunologica o non immunologica: l’adrenalina è il farmaco più importante nel sospetto di anafilassi e deve essere somministrata per via intramuscolare il prima possibile (adulti 0,3-0,5 mg, bambini 0,01 mg per kg di peso corporeo).
• Dopo una reazione generale “allergica”, tutti i pazienti devono essere dotati di farmaci di emergenza (compreso un autoiniettore di adrenalina e istruzioni per il suo utilizzo) e di una carta d’identità di emergenza, e devono essere indirizzati a una valutazione allergologica entro sei mesi, se possibile.

Prof. Arthur Helbling, MD
Michael Fricker, MD

Letteratura:

1. Scherer K, Helbling A, Bircher AJ: Curriculum: Anafilassi – Clinica, fattori scatenanti e aggravanti. Switzerland Med Forum 2011; 11(25): 403-433.
2. Liebermann P, Camargo Jr. CA, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, Simons FER: Epidemiologia dell’anafilassi: risultati del Gruppo di Lavoro Epidemiologia dell’Anafilassi dell’American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 596-602.  
3. Hompes S, Kirschbaum J, Scherer K, Treudler R, Przybilla B, Henzgen M, Worm M: Primi dati della fase pilota del registro dell’anafilassi nell’area di lingua tedesca. Allergo J 2008; 17: 550-555.
4. Rohrer C, Pichler WJ, Helbling A: Anafilassi: clinica, eziologia e decorso in 118 pazienti. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 53-63.
5. Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA: Studio multicentrico sulle visite al pronto soccorso per allergie alimentari. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-352.
6. Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CA: Studio multicentrico sulle visite al pronto soccorso per allergie alle punture di insetti. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 643-649.
7. Helbling A, Müller U, Hausmann O: Anafilassi – Realtà nella terapia acuta e misure preventive. Analisi di 54 pazienti di un ospedale cittadino specializzato. Allergologia 2009; 32: 358-364.
8. Kemp SF, Lockey RD, Simons FER, et al: Epinefrina: il farmaco di scelta per l’anafilassi. Una dichiarazione dell’Organizzazione Mondiale delle Allergie. Allergia 2008; 63: 1061-1070.
9. Alrasbi M, Sheikh A: Confronto tra le linee guida internazionali per la gestione medica di emergenza dell’anafilassi. Allergia 2007; 62: 838-841.
10. Ring J, Brockow K, Duda D, Eschenhagen T, Fuchs T, Huttegger I, et al: Terapia acuta delle reazioni anafilattiche. Linea guida della Società tedesca di allergologia e immunologia clinica (DGAKI), dell’Associazione medica degli allergologi tedeschi (ÄDA), della Società di allergologia pediatrica e medicina ambientale (GPA) e dell’Accademia tedesca di allergologia e medicina ambientale (DAAU). Allergo J 2007; 16: 420-434.
11. Helbling A, Fricker M, Eigenmann P, Bircher A, Müllner G, Köhli-Wiesner A, Schmid-Grendelmeier P, Spertini F, Pichler W: Trattamento di emergenza dello shock allergico. Switzerland Med Forum 2011; 11(12): 206-212.
12. Fisher MM: Osservazioni cliniche sulla fisiopatologia e sul trattamento del collasso cardiovascolare anafilattico. Anaest Intensive Care 1986; 14: 17-21.
13. Hausmann O, Jandus P, Haeberli G, Müller UR, Helbling A: Allergia al veleno di insetti – i fattori scatenanti più importanti sono le punture di vespe e api. Panoramica della clinica, diagnosi, terapia e prognosi. Switzerland Med Forum 2010; 10(41): 698-704.