Terapia locale delle ferite infettive che guariscono male.

Le ulcere da pressione, la sindrome del piede diabetico e le ulcere venose delle gambe sono le cause più comuni di ferite croniche e stanno diventando un argomento sempre più importante in dermatologia. I punteggi W.A.R e PEDIS sono utilizzati per valutare lo stato di infezione. Nella cura delle ferite, tra le altre cose, è fondamentale la scelta accurata e l’applicazione corretta della medicazione appropriata.

Mentre nel caso di ferite piccole e non complicate, l’organismo è in grado di richiudere il tessuto corporeo dopo poco tempo attraverso i propri processi biologici, le ferite croniche sono per definizione caratterizzate dal fatto che dopo un periodo di 8-12 settimane non c’è un processo di guarigione che corrisponda al trattamento. Nelle estremità inferiori, circa il 70% delle ulcerazioni è causato da una malattia venosa, il 20% da una malattia occlusiva arteriosa periferica o da una malattia mista arterovenosa [6]. La polineuropatia periferica è alla base di circa l’85% delle ulcere del piede, a volte in combinazione con la malattia occlusiva arteriosa periferica [6]. Nonostante la terapia ottimale, il 25-50% delle ulcere alle gambe e più del 30% delle ulcere ai piedi non guariscono completamente entro 6 mesi.

Determinare la localizzazione e l’ambiente della ferita

Un’attenta diagnosi vascolare delle ferite croniche per quanto riguarda la malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVD) e la malattia venosa o, nell’area del piede, la polineuropatia periferica fa parte delle competenze diagnostiche [1–3]. La terapia locale, come suggerito dalla corrispondente linea guida S3 per le ferite croniche con rischio di malattia occlusiva arteriosa periferica, diabete mellito e insufficienza venosa cronica, ha senso solo dopo la diagnosi e l’inizio della terapia causale della malattia di base [4]. La selezione della terapia locale si basa sulle seguenti domande guida:

Il letto della ferita è pulito o è consigliabile uno sbrigliamento?
Ci sono segni di colonizzazione critica e devono essere avviate misure antisettiche o antibatteriche (per esempio con poliesanide, octenidina o medicazioni contenenti argento)?
La medicazione della ferita assicura un ambiente fisiologico umido? La medicazione deve essere modificata per assorbire più essudato, se necessario, o per aggiungere umidità alla ferita, se necessario?

Per poter valutare la patogenesi delle ferite croniche già sulla base del quadro clinico, è utile la localizzazione precisa dell’ulcerazione [6]. Se si trova tra la parte inferiore del polpaccio e il malleolo mediale, si può considerare un’origine venosa. Al contrario, la localizzazione nell’area delle dita dei piedi, del malleolo laterale e del bordo tibiale è solitamente causata da una malattia occlusiva arteriosa. La polineuropatia è indicata dalla localizzazione della ferita nei punti di pressione, soprattutto sul lato plantare del piede, sulla punta dell’alluce e sul lato laterale del 5° metatarso . L’ulcerazione del tallone e delle prominenze ossee può essere dovuta a un meccanismo decubitale. Oltre alla posizione, anche l’ambiente della ferita è informativo nel determinare la genesi dell’ulcera [6]. Mentre le ulcere venose sono inserite in una pelle eczematosa e pruriginosa – eventualmente con depositi di emosiderina, ispessimento, fibrosi ed edema – le ulcere arteriose sono presenti in aree cutanee più sottili, con crescita ridotta dei peli, temperatura più bassa e pallore. Nelle ulcerazioni polineuropatiche, la pelle circostante è secca e ipercheratotica. È anche importante distinguere tra le ulcere venose delle gambe e le ulcere miste delle gambe.

Valutare il rischio di infezione utilizzando i punteggi W.A.R. e PEDIS.

Molte ferite croniche nella pratica clinica sono associate a un rischio di infezione. Pertanto, spesso vengono utilizzati agenti antimicrobici topici. Per facilitare il processo decisionale relativo all’antisepsi delle ferite e come base per un regime di trattamento appropriato per prevenire le infezioni delle ferite, è stato sviluppato il punteggio Wounds-at-risk(W.A.R.) [8,9]. Si tratta di uno strumento di valutazione clinica basato sul consenso degli esperti che facilita una valutazione del rischio clinicamente mirata, basata sulle circostanze specifiche del paziente. L’indicazione per l’uso di antisettici risulta dalla somma delle cause di rischio diversamente ponderate, per le quali vengono assegnati punti in ogni caso. Da un punteggio di 3 punti, il trattamento antimicrobico è giustificato.

Un altro sistema di classificazione per graduare l’infiammazione e l’infezione è il punteggio PEDIS. Questa classificazione è stata originariamente sviluppata per la sindrome del piede diabetico, ma secondo la linea guida è adatta anche alle ferite infette causate da PAOD o da ostruzione del deflusso venoso [4]. Lo schema della classificazione PEDIS è illustrato nella tabella 1 .

Cosa bisogna considerare quando si trattano le ferite infette?

Un suggerimento di esperti sui criteri di selezione delle medicazioni per le ferite infette è riportato nella Tabella 2 [11]. Nelle ferite colonizzate in modo critico e localmente infette, il trattamento antisettico della ferita in combinazione con la pulizia meccanica della ferita è raccomandato per eliminare l’infiammazione locale da parte dei microrganismi patogeni umani e come prevenzione della malattia infettiva sistemica [4]. Si possono utilizzare antisettici con octenidina o poliesanide in forma liquida o in gel, che non devono essere coperti da medicazioni con pellicola, poiché ciò creerebbe un ambiente umido e caldo nella ferita e favorirebbe ulteriormente l’infezione [13]. Se si sospetta un’infiammazione legata a un agente patogeno, si può prendere in considerazione la decontaminazione. È comune che le ferite croniche siano colonizzate da microrganismi; secondo la linea guida, la determinazione di routine dei patogeni non è necessaria in relazione all’uso degli agenti antisettici locali PVPIod, poliesanide o octenidina [4]. I test sugli agenti patogeni sono indicati solo quando si prende in considerazione una terapia antibiotica a causa dell’evidenza di una malattia infettiva correlata a un agente patogeno. Lo sbrigliamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei casi di segni locali di infiammazione, malattia infettiva sistemica che ha origine nell’area della ferita, necrosi estesa [4].

Poiché le ferite infette di solito trasudano in modo intenso e viscoso, ha senso utilizzare prodotti adeguati. Questi includono superassorbenti, alginati e idrofibre [13]. Gli alginati sono forti agenti gelificanti, motivo per cui vengono utilizzati per le ferite fortemente lacrimanti con o senza infezione [12]. La caratteristica è che si forma un gel viscoso e un’enorme capacità di rigonfiamento e di legame. Questo favorisce automaticamente la pulizia naturale della ferita. Questi impacchi sono disponibili in diverse versioni, ad esempio anche con ioni d’argento. I prodotti contenenti argento hanno un effetto antibatterico, uccidendo i germi. Gli alginati non devono essere utilizzati nelle ferite molto secche e necrotiche. Gli idrogel hanno un elevato contenuto di acqua, pari al 60-95%, e sono adatti al trattamento delle ferite secche [12]. Sono disponibili diverse forme di dosaggio, ad esempio come impacco trasparente con o senza bordo di fissaggio o come gel che può essere introdotto nelle ferite più profonde, dove provoca l’ammorbidimento del tessuto morto (sbrigliamento autolitico). Le garze o le medicazioni assorbenti possono essere utilizzate sopra il gel come copertura secondaria. Le medicazioni idrogel sono composte da polimeri sintetici, idrofili. Gli idrogel non sono adatti per la cura di ferite molto trasudanti o sanguinanti e nei casi di un alto grado di infezione. Le medicazioni idrofobiche legano i germi, ma non devono essere combinate con garze grasse o prodotti per la cura della pelle, in quanto il contatto diretto con la ferita è necessario per legare i germi e bisogna evitare l’adesione dei pori per mantenere la loro funzione legante. Con un trattamento antisettico costante, un’infezione dovrebbe scomparire dopo due settimane.

Letteratura:

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVK), diagnosi, terapia e follow-up”. Numero di registrazione 065-003; Data: 30.11.2015.
Associazione delle Società Scientifiche Mediche: S3-Leitlinie “NVL Typ-2-Diabete”. Strategie di prevenzione e trattamento delle complicanze del piede”. Numero di registrazione nvl-001c; Data: 30.11.2006 (in fase di revisione).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum”. Numero di registrazione 037-009, al 01.08.2008 (in fase di revisione).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz”. Numero di registrazione 091-001; Stato: 12.06.2012 (in revisione).
Ospedale universitario di Basilea: Linea guida per la gestione delle ferite. Stato: novembre 2011.
Stücker M: Le ferite – un argomento importante nella pratica dermatologica. Karger Compass Dermatol 2018; 6: 6-7.
Foss P: Sette domande per il dottor Pierre Foss, vincitore del Premio Innovazione Dermatologia 2017. Karger Compass Dermatol 2018; 6: 41-42.
Stücker M: Classificazione delle ferite ad alto rischio e loro trattamento antimicrobico con poliesanide: una raccomandazione di esperti orientata alla pratica. Karger Compass Dermatol 2014; 2: 38-39.
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Morbach S, et al.: Raccomandazioni pratiche DDG. Der Diabetologe 2020; 16: 54-64.
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Pharmazeutische Zeitung: Medicazioni per ferite: Aiuti per la guarigione delle ferite, 16.08.2017, www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-332017/hilfen-bei-der-wundheilung/
Protz K, Sellmer W: Applicazione corretta delle medicazioni per le ferite. L’infermiera L’infermiera 57° anno. 6/18, www.werner-sellmer.de