Nella terapia diabetologica degli anziani, si incontrano tre complessità: la terapia di una malattia cronica, la terapia del diabete mellito stesso e l’assistenza sanitaria geriatrica. Questo spesso rende la terapia ottimizzata e sicura del diabete in età avanzata una vera sfida. Il chiarimento passo dopo passo di tre domande fondamentali può facilitare la pianificazione della terapia diabetologica in età avanzata: 1. La terapia insulinica è necessaria? Qual è l’obiettivo della terapia del diabete? 3. In che misura la terapia necessaria è fattibile? La chiave per ottimizzare la terapia è l’individualizzazione del piano terapeutico con una considerazione realistica di tutte le circostanze psicosociali e delle comorbidità specifiche dell’età. Senza l’inclusione di tutte le persone coinvolte nella terapia e nell’assistenza, è difficile pianificare e attuare una terapia realistica. Un piano terapeutico ottimizzato richiede pazienza, esperienza e adattamento continuo.
Nei Paesi industrializzati ricchi, a una persona su cinque di età superiore ai 75 anni viene diagnosticato il diabete mellito; nelle case di cura, una su quattro [1]. La prevalenza continuerà ad aumentare nei prossimi decenni. Pertanto, coloro che sono responsabili dell’assistenza medica delle persone anziane dovrebbero avere familiarità con la gestione del diabete mellito in età avanzata.
Ottimizzazione della terapia
La definizione di trattamento “ottimale” del diabete diventa più ampia e meno chiara con l’età. In questo modo, il vantaggio delle linee guida standardizzate diminuisce e i piani terapeutici personalizzati vengono messi in primo piano.
Non di rado, la terapia specifica per il diabete è semplice in età avanzata e non deve essere inutilmente complicata. In molti casi, tuttavia, la terapia può essere ottimizzata solo con un enorme sforzo, non sempre giustificato. Trovare il giusto equilibrio è una sfida.
Per la pianificazione della terapia personalizzata specifica per il diabete mellito, si raccomanda un approccio in tre fasi: Valutare il fabbisogno di insulina esogena, determinare l’obiettivo terapeutico e creare un piano terapeutico realistico.
Valutare il fabbisogno di insulina esogena
Poiché la necessità di una terapia insulinica impone un’ulteriore pianificazione, bisogna prima chiarire se la produzione endogena di insulina si è esaurita al punto da rendere imminente un deragliamento metabolico. Il diabete mellito di tipo 2 può essere considerato come uno spettro di diversi stadi di dipendenza dall’insulina esogena. Se il diabete può essere ottimizzato con misure dietetiche o solo con la metformina, la produzione endogena di insulina è così ben conservata che la sostituzione esogena di solito non sarà più necessaria nel corso della vita. Con un controllo non ottimale del diabete, nonostante i molteplici farmaci orali, è probabile che la produzione endogena di insulina cessi prima della fine della vita.
Iniziare la terapia insulinica: se la terapia insulinica è ritenuta necessaria, si deve prendere in considerazione l’interruzione immediata di tutti i farmaci antidiabetici orali, compresa la metformina, negli anziani. Questo è spesso visto come un sollievo dal paziente e da tutti gli assistenti. Per i pazienti anziani, i piccoli aggiustamenti terapeutici possono diventare molto importanti, come le penne per insulina che richiedono una pressione ridotta del pollice per la somministrazione dell’insulina o i misuratori di glucosio con un display per la glicemia particolarmente visibile. Pertanto, quando si inizia la terapia insulinica, è necessario rivolgersi a professionisti sanitari esperti in materia.
I regimi insulinici devono essere dettagliati, poiché i pazienti anziani e i caregiver che cambiano dipendono dalle istruzioni più accurate. La creazione di regimi insulinici dettagliati e personalizzati richiede tempo e aggiustamenti regolari. Per raccomandazioni utili sulla terapia insulinica per i pazienti dipendenti, si può fare riferimento a una raccomandazione della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [2].
Diagnosi differenziale LADA: a questo punto, occorre menzionare il “diabete autoimmune a insorgenza tardiva dell’adulto” (LADA), per così dire il “diabete di tipo 1 dell’adulto”. Purtroppo, la LADA spesso non viene considerata come diagnosi differenziale, anche se la prevalenza negli anziani è di circa il 5% [3]. La distruzione autoimmune delle cellule beta procede più lentamente in età avanzata, per cui i sintomi osmotici e/o la chetosi spesso non sono presenti al momento della diagnosi e quindi la distinzione clinica tra LADA e diabete mellito di tipo 2 non è possibile. Nelle fasi iniziali, la LADA può essere trattata con farmaci antidiabetici orali, ma non bisogna perdere il momento in cui è necessaria l’insulina esogena. Pertanto, è necessario un monitoraggio più attento.
Determinare l’obiettivo della terapia
Una volta chiarita la necessità della terapia insulinica, l’obiettivo terapeutico deve essere formulato nel modo più preciso possibile. Poiché con l’avanzare dell’età sempre più fattori hanno un’influenza decisiva sulla terapia, anche gli obiettivi terapeutici devono essere fissati in modo sempre più personalizzato . Le linee guida spesso non aiutano nemmeno in questo caso. I desideri dei pazienti non affetti da demenza devono essere rispettati e inclusi nella pianificazione della terapia, anche se si tratta di desideri stravaganti.
Il raggiungimento di valori target di HbA1c il più possibile fisiologici sta passando sempre più in secondo piano come obiettivo terapeutico, in quanto serve solo a ridurre il rischio di complicanze vascolari, ma questo diventa sempre più irrilevante con l’aumentare dell’età. Il valore target di HbA1c non deve dipendere da un’età cronologica definita. Un paziente biologicamente giovane di 80 anni con parenti longevi, ad esempio, può trarre beneficio dalla riduzione delle complicanze vascolari.
Approccio individualizzato: Alla fine della vita, l’obiettivo terapeutico primario è evitare i sintomi osmotici [4], che si verificano solo quando viene superata la soglia di assorbimento renale del glucosio, in genere a partire da un livello di glucosio di 10 mmol/l. Tuttavia, il livello di glucosio al quale un paziente trova la poliuria e la sete fastidiose è estremamente variabile da paziente a paziente. Anche in questo caso, si raccomanda un approccio personalizzato e i valori target della glicemia o dell’HbA1c dovrebbero essere inizialmente impostati troppo alti piuttosto che troppo bassi. Con un valore di HbA1c del 9% (valori di glucosio di 13-14 mmol/l), raramente si verificano sintomi clinicamente rilevanti. Anche i valori di HbA1c superiori al 10% (valori di glucosio di 15-16 mmol/l) spesso non causano disturbi che limitano la qualità della vita.
Storia sociale autentica: il problema dell’ipoglicemia non deve essere sottovalutato in età avanzata, altrimenti le conseguenze sono di vasta portata, a volte fatali. I meccanismi di allarme fisiologico diventano più inefficaci con l’età, per cui anche l’ipoglicemia grave non viene riconosciuta dal paziente e dall’ambiente sociale. Aumenta anche il tasso di errore nell’autotrattamento. Nel caso di eventi neuroglicopenici, il rischio associato di danni è notevolmente aumentato a causa dei cambiamenti fisiologici associati all’età (ad esempio, la fragilità generale) e delle condizioni psicosociali (ad esempio, isolamento, demenza). Non di rado, c’è una riluttanza ad accettare l’assistenza o una riduzione del valore target quando se ne parla. Una valutazione realistica del rischio di ipoglicemia è possibile solo se si conoscono bene il paziente e le circostanze sociali, o almeno si può fare un’anamnesi sociale autentica. La Società Tedesca di Diabetologia (DDG) raccomanda un “intervallo target geriatrico” per l’obiettivo di HbA1c, che rappresenta un compromesso tra i rischi associati a livelli di HbA1c bassi e alti (Fig. 1) [5].
Creare un piano realistico di obiettivi
Per un’implementazione realistica della terapia, il medico curante deve conoscere bene le capacità e le limitazioni del paziente e la sua situazione di vita. Pertanto, la preparazione di un piano terapeutico diabetologico durante i ricoveri acuti è discutibile e dovrebbe essere effettuata in una fase di ampia normalità e stabilità nell’ambiente ambulatoriale vicino a casa.
Se c’è qualche dubbio sull’autovalutazione del paziente, tutte le persone coinvolte nell’assistenza devono essere coinvolte nella pianificazione del trattamento. I seguenti fattori devono poi essere elicitati in una discussione congiunta:
Isolamento e immobilità: l’isolamento aumenta notevolmente i rischi associati all’ipoglicemia, come spiegato sopra. Deve essere garantita la fornitura degli strumenti necessari per la misurazione della glicemia e l’iniezione di insulina, nonché dei farmaci antidiabetici. Con una varietà sempre crescente di terapie e materiali, non è un compito facile (Tab. 1).
Dipendenza dalla famiglia e/o dagli assistenti: non appena esiste una dipendenza, la pianificazione della terapia diventa molto più complessa e solitamente limitata. Questo aspetto viene spesso trascurato e porta alla frustrazione e alla cattiva conformità. Per i pazienti nelle case di cura con personale infermieristico in continuo cambiamento, le istruzioni devono essere estremamente dettagliate. Questo è possibile solo con regimi terapeutici personalizzati, la cui preparazione richiede molto tempo e deve essere discussa con il personale infermieristico.
Limitazioni della cognizione e della funzionalità: il declino delle capacità intellettuali dei pazienti anziani rende l’ottimizzazione della terapia una sfida. I disturbi neurocognitivi spesso si sviluppano gradualmente e inizialmente vengono trascurati. L’autovalutazione dei pazienti trattati riguardo alle capacità conservate è per lo più irrealistica. La progressione dei disturbi neurocognitivi richiede un adeguamento regolare del piano terapeutico.
Insufficienza della funzione degli organi: Se la funzione renale è compromessa, le dosi di insulina devono essere ridotte e molti farmaci antidiabetici orali devono essere interrotti o regolati in base al tasso di filtrazione glomerulare. In caso di deterioramento della vista, è opportuno utilizzare misuratori di glucosio con display più grandi e illuminati. Per un riepilogo di altre comorbidità legate all’età che influenzano la terapia del diabete, si può consultare la linea guida DDG citata in precedenza [5].
Letteratura:
- Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0177.
- Felix B, et al: Swiss Medical Forum 2016;16(2): 45-47
- Turner R et al: Gruppo di studio sul diabete. In: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293
- Associazione Americana del Diabete. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): P. 81-S85
- Zeyfang A, et al: Diabete mellito in età avanzata. Diabetologia 2016; 11 (Suppl 2): pp. 170-S176
PRATICA GP 2017; 12(2): 13-15
