Il cambio di paradigma nella classificazione diagnostica avviato qualche tempo fa ha portato a modifiche nella strategia di trattamento. Al giorno d’oggi, il trattamento orientato ai sintomi specifici del fenotipo è considerato la “migliore pratica”. Un bilancio intermedio e una prospettiva sulle opzioni terapeutiche future.
L’aggiornamento della classificazione diagnostica da parte del Global Rosacea Consensus Panel (ROSCO) è avvenuto nel 2017 (Tab. 1). Hans Bredsted Lomholt, MD, Aalborg (Danimarca), ha presentato i risultati empirici e l’esperienza clinica relativi alle implicazioni terapeutiche della classificazione basata sul fenotipo al Congresso annuale dell’EADV [1].
Cambio di paradigma nella classificazione diagnostica
La classificazione in quattro sottotipi (eritema, papulo-pustoloso, fima, oculare) [2] è stata sostituita da una categorizzazione fenotipica, destinata a servire come base per un approccio terapeutico orientato ai sintomi. L’attuale consenso diagnostico dei criteri diagnostici basati sul fenotipo secondo ROSCO è il seguente [1,3,4]:
L’eritema centrofacciale persistente è sufficiente come caratteristica clinica primaria per la diagnosi, con diagnosi differenziale di lupus, dermatite seborroica e dermatite da contatto da escludere. Se sono presenti almeno due delle caratteristiche principali (papule e pustole, teleangectasie, manifestazioni oculari), può essere diagnosticata anche la rosacea. Se sono presenti papule, l’acne/comedoni devono essere esclusi come diagnosi differenziale. Per quanto riguarda i sintomi oculari, il dottor Bredsted Lomholt sottolinea che potrebbe essere consigliabile rivolgersi a un oftalmologo. Le caratteristiche secondarie (sensazioni di bruciore e puntura, gonfiore, manifestazioni oculari) non sono diagnostiche, ma sono molto comuni nei pazienti affetti da rosacea in relazione alla pelle particolarmente sensibile e alla funzione di barriera cutanea compromessa. Anche la dermatite seborroica in comorbidità è osservata frequentemente e ci sono risultati empirici attuali che potrebbero dimostrare un tasso di comorbidità più elevato della dermatite da contatto.
Prove di efficacia per una strategia di trattamento basata sul fenotipo
Tutti i pazienti devono essere istruiti sul fatto che, oltre ad evitare i fattori scatenanti, la cura di base della pelle è una componente molto importante, che comprende un’adeguata protezione solare (SPF 30+), l’uso regolare di creme idratanti ben tollerate e prodotti detergenti disponibili in commercio. Inoltre, in base alla classificazione diagnostica, viene indicata una terapia su misura per i rispettivi sintomi del paziente. Nel 2019, è stata pubblicata una revisione sistematica nel British Journal of Dermatology con una convalida empirica delle opzioni di trattamento basate sulla classificazione fenotipica [5] (Tabella 2). Quella che segue è una panoramica compatta delle raccomandazioni terapeutiche specifiche per la diagnosi [1]:
Fenotipo eritema: l ‘eritema/rossore è uno dei sintomi della rosacea più difficili da trattare. Uno dei principi attivi è la brimonidina (ossimetazolina cloridrato crema), che appartiene alla classe di sostanze degli agonisti degli α2-adrenocettori. Il dottor Bredsted Lomholt ha riportato il caso di un paziente che ha provato un sollievo a breve termine 30 minuti dopo l’applicazione del farmaco, che è durato fino a 9 ore. Tuttavia, è stata osservata una ricaduta dell’eritema dopo 12 ore [1]. Il relatore sottolinea che la brimonidina non è ben tollerata da tutti i pazienti e che a volte può verificarsi un’irritazione. Secondo la sua esperienza, un trattamento con laser vascolare/IPL porta a risultati migliori e si può ottenere una pelle quasi priva di lesioni. Inoltre, nuovi studi hanno dimostrato che la tossina botulinica nel giusto dosaggio è efficace per ridurre i sintomi dell’eritema, secondo il dottor Bredsted Lomholt (box) [1,7].
Fenotipo teleangectasia: l’uso di laser vascolari e IPL si è dimostrato efficace nel trattamento di questo fenotipo [1].
Fenotipo Papule e pustole: Se i sintomi sono lievi, si consiglia un trattamento topico, ad esempio crema all’ivermectina 1%; acido azelaico (gel o schiuma al 15%, crema al 20%); metronidazolo (gel o crema allo 0,75%; crema all’1%). Il relatore ha sottolineato che è possibile anche una combinazione di queste sostanze per prevenire un possibile sviluppo di resistenza degli acari Demodex, ad esempio una crema all’ivermectina per 4-6 mesi e il successivo utilizzo di acido azelaico. Se i sintomi sono moderati o gravi, si possono usare antibiotici orali (doxiciclina 40 mg (1×/d), doxiciclina 100 mg (1×/d), tetraciclina 250-500 mg (2×/d), isotretinoina 10-20 mg (1×/d). La durata del trattamento deve essere la più breve possibile (circa 6-12 settimane), dopodiché la terapia può essere continuata con preparati topici. Il giusto dosaggio degli antibiotici è fondamentale per ottenere l’effetto necessario evitando lo sviluppo della resistenza, ha sottolineato il relatore. Per quanto riguarda l’isotretinoina, il dosaggio (10-20 mg/d) è inferiore rispetto al trattamento dell’acne, aggiunge il relatore.
Fenotipo Phyma: se si tratta di una forma infiammatoria, si può utilizzare la doxiciclina 100 mg (1×/d), la tetraciclina 250-500 mg (2×/d) o l’isotretinoina (a basso dosaggio). Per le forme non infiammatorie, si raccomanda il trattamento con il laser ablativo (CO2 Erbium: YAG) o l’elettrochirurgia.
Fenotipo della rosacea oculare: esiste una gamma relativamente ampia di misure possibili per il trattamento della rosacea oculare: Sostituti lacrimali, igiene delle palpebre, metronidazolo gel per il margine palpebrale, metronidazolo per il margine palpebrale, ivermectina crema per il margine palpebrale, ciclosporina 0,05% collirio, doxiciclina a rilascio modificato (orale, 100 mg o 40 mg), olio ed estratto di tea tree T4O, acidi grassi omega-3 (perorale).
Si raccomanda lo screening delle comorbilità
Secondo un’analisi secondaria pubblicata nel 2018, la rosacea è associata a numerose comorbidità [8]: malattie mentali (depressione, fobie), disturbi cardiovascolari (ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, dislipidemia), problemi neurologici (emicrania, demenza, morbo di Parkinson), sintomi gastrointestinali (infezione da Heliobacter pylori, colite ulcerosa, celiachia) e alcuni altri (ad esempio, artrite reumatoide). A tutt’oggi, il meccanismo patologico alla base di queste correlazioni non è stato completamente chiarito; esistono varie ipotesi (ad esempio, legame con determinati geni, fattori esterni scatenanti, processi infiammatori, microrganismi, ecc.) Per quanto riguarda il microbioma, ci sono studi che possono dimostrare che il trattamento antibiotico dei focolai batterici nell’intestino ha portato a un’attenuazione dei sintomi della rosacea [9]. Per saperne di più sui possibili meccanismi patologici coinvolti nelle comorbilità, sono necessari ulteriori studi, ha ricordato il relatore nelle conclusioni e ha sottolineato che lo screening delle possibili comorbilità dovrebbe essere effettuato come parte del work-up diagnostico.
Letteratura:
- Lomholt, HB: Diagnosi e gestione della rosacea. Hans Bredsted Lomholt, MD, presentazione di diapositive, Aalborg, Congresso EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Wilkin J, et al: Classificazione standard della rosacea: Rapporto del Comitato di esperti della National Rosacea Society sulla classificazione e la stadiazione della rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
- Gallo RL, et al: Classificazione standard e fisiopatologia della rosacea: l’aggiornamento 2017 del Comitato di esperti della National Rosacea Society. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 148-155.
- Tan J et al: Aggiornamento della diagnosi, classificazione e valutazione della rosacea: raccomandazioni del panel globale Rosacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.
- Van Zuuren EJ, et al: Interventi per la rosacea basati sull’approccio fenotipico: una revisione sistematica aggiornata che include valutazioni GRADE. Br J Dermatol 2019; 181: 65-79.
- Kim MJ, et al: Valutazione del cambiamento della fisiologia cutanea e della sicurezza dopo le iniezioni intradermiche con tossina botulinica: uno studio pilota randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, split-face in pazienti affetti da rosacea con eritema facciale. Chirurgia dermatologica 2019; 45(9): 1155-1162.
- Choi JE, et al: La tossina botulinica blocca i mastociti e previene l’infiammazione simile alla rosacea. J Dermatol Sci 2019; 93: 58-64.
- Haber R, Gemayel ME: Comorbilità nella rosacea: una revisione sistematica e un aggiornamento: JAAD 2018M 78: 786-792.
- Drago F, et al: Il ruolo della sovracrescita batterica del piccolo intestino nella rosacea: un follow-up di 3 anni. Giornale dell’Accademia Americana di Dermatologia 2016; 75 (3); e113-e115.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 24-25 (pubblicato il 7.12.19, prima della stampa).
