Trattamento acuto dell'eczema atopico nell'infanzia

Nella pratica clinica quotidiana, oltre alle forme lievi, ci si trova regolarmente di fronte a tre situazioni caratteristiche di eczema: eczema esacerbato (tutto il corpo), eczema cronico (flessione/mano) ed eczema atopico nummulare (superinfetto). Tutte le situazioni di eczema richiedono una strategia terapeutica adattata individualmente, tenendo conto dei seguenti aspetti: Uso di preparati antinfiammatori di potenza, quantità e durata di applicazione sufficienti; uso di una terapia locale (semi)occlusiva con una tecnica di medicazione/bendaggio speciale; pulizia regolare della pelle con bagno/doccia (possibilmente con antisettici), seguita da una cura idratante della pelle; educazione e istruzione del paziente/genitore (se necessario, uso di spitex per bambini). Nell’eczema atopico, spesso ci sono delle riserve sulla terapia con corticosteroidi topici da parte dei genitori o dei medici curanti. Questo e la conoscenza spesso carente di un trattamento efficace ma sicuro dell’eczema nell’infanzia spesso ostacolano il successo della terapia.

Oggi, un bambino su cinque o sei nella civiltà occidentale è affetto da eczema atopico. I picchi di malattia si osservano soprattutto all’età di cinque-sei mesi, ma anche da due a tre anni. Una (piccola) percentuale di persone colpite subisce un netto peggioramento solo all’inizio dell’età scolare. Tuttavia, i sintomi sono simili nelle diverse fasce d’età: infiammazione ricorrente della pelle con prurito fastidioso, grattamento, cronicizzazione dei siti di eczema, disturbi del sonno consecutivi e riduzione della qualità di vita per il bambino colpito e la sua famiglia. Anche se molti bambini soffrono solo di una forma lieve di questa malattia, nella pratica clinica quotidiana ci troviamo regolarmente di fronte a tre situazioni di eczema caratteristiche e impegnative:

Eczema esacerbato (di tutto il corpo): infestazione di tutto il corpo, eritroderma, superinfezione batterica, eczema erosivo-esacerbato, viso spesso gravemente colpito. Tipicamente neonati e bambini piccoli (Fig. 1).
Eczema cronico (flessione/mano): eczema della flessione e/o delle mani/piedi che non guarisce completamente o persiste nonostante la terapia, accompagnato da forte prurito e grattamento. Tipicamente in età prescolare e scolare (Fig. 2).
Eczema atopico nummulare (superinfetto): con superinfezione batterica ricorrente (S. aureus) ed escoriazioni, spesso in combinazione con eczema erosivo disidrotico delle mani e dei piedi. In genere dall’età infantile a quella scolare (Fig. 3).

Sono proprio le riserve prevalenti sulla terapia con corticosteroidi topici nell’eczema atopico – sia da parte dei genitori che dei medici curanti – e la conoscenza spesso carente di un trattamento efficace ma sicuro dell’eczema nell’infanzia che impediscono una terapia di successo e la guarigione a medio termine della malattia in queste forme di manifestazione. Tutte le situazioni di eczema hanno in comune che solo una strategia terapeutica adattata individualmente, che tenga conto dei seguenti aspetti, porta ad un trattamento di successo [1,2]:

Uso di preparati antinfiammatori di potenza, quantità e durata di applicazione sufficienti.
Utilizzo di una terapia locale (semi)occlusiva con una tecnica di medicazione/bendaggio speciale.
Detersione frequente della pelle tramite bagno/doccia (eventualmente con antisettici), seguita da un trattamento idratante della pelle.
Formazione e istruzione del paziente/genitore da parte del personale infermieristico specializzato, utilizzo di Spitex per bambini (Kispex) se necessario.

Di seguito, riassumiamo le nostre raccomandazioni terapeutiche per le tre situazioni di cui sopra e descriviamo l’applicazione pratica delle tecniche utilizzate. I nomi dei marchi citati corrispondono a una selezione soggettiva e limitata – ovviamente possono essere sostituiti da altri preparati equivalenti.

Metodi di trattamento

Bagno/doccia: La pulizia regolare della pelle avviene tramite frequenti bagni tiepidi (giornalieri) – in alternativa la doccia – di massimo. 10 durata di un minuto è di grande importanza. Il bagno rimuove la forfora, le croste, i residui di unguenti, le sostanze irritanti e gli allergeni, contrastando così la colonizzazione microbica sfavorevole della pelle. Un bagno adeguato idrata la pelle e migliora la penetrazione degli emollienti/topici, se vengono applicati entro il massimo. essere applicato 10 minuti dopo il bagno. Questa tecnica “bagna e spalma” previene anche l’aumento della perdita d’acqua transepidermica, altrimenti provocata dall’evaporazione dell’acqua sulla pelle [1–3]. Infine, ma non meno importante, il bagno è anche divertente per molti bambini e li aiuta ad addormentarsi dopo, come routine quotidiana. Se c’è una tendenza alla superinfezione batterica, è utile l’uso di una lozione antisettica per il lavaggio della pelle (ad esempio, il Triclosan) o un cosiddetto “bagno di candeggina” – cioè un bagno di acqua Javel diluita – una o due volte alla settimana. Stiamo avendo esperienze sempre più positive con i bagni d’acqua diluiti di Javel, analogamente agli esperti americani di eczema; abbiamo riassunto le istruzioni per l’applicazione pratica in un opuscolo per i genitori (disponibile su richiesta presso gli autori).

Terapia dell’impacco: la terapia dell’impacco (WWT) è un metodo di trattamento che guarisce rapidamente gli eczemi gravi, sia acuti che cronici. Il WWT si basa su una tradizione pluridecennale di vari centri di trattamento internazionali per l’eczema infantile. Dal 2009 viene utilizzato con successo in modo regolare presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo. Dopo il bagno, viene applicato un corticosteroide topico altamente diluito su un’ampia area sotto bende tubolari umide (primo strato umido, secondo strato asciutto) (Fig. 4). Numerosi studi (anche controllati) dimostrano l’efficacia e la sicurezza del WWT [1,4–6]. Oltre al corticosteroide, l’evaporazione ha un effetto antinfiammatorio. L’applicazione semi-occlusiva del corticosteroide consente una maggiore penetrazione nella pelle, migliorando al contempo l’idratazione cutanea e prevenendo il grattamento avverso a causa della barriera meccanica. Rispetto alla terapia d’urto con steroidi per via perorale, non vi è alcun effetto di rimbalzo dopo la WWT e l’effetto sistemico degli steroidi è trascurabile se eseguito correttamente (massimo 14 giorni alla volta) [5,6]. L’uso dei cosiddetti indumenti ^Tubifast® (Mölnlycke Health Care), sotto forma di indumenti di cotone elastico adattati alla taglia, semplifica notevolmente la terapia e facilita la compliance [5]. Occasionalmente, il tessuto di cotone sui polsi o sulle caviglie deve essere fissato con una medicazione autoadesiva per continuare a coprire la pelle. A seconda dell’eczema delle mani/dita, questi sono inclusi con le muffole integrate (fino a 24 mesi) o con i guanti ^Tubifast® aggiuntivi. Se necessario, i pollici o altri polpastrelli possono essere tagliati per giocare durante il giorno.

La WWT può essere eseguita in regime ambulatoriale sotto le istruzioni del personale infermieristico specializzato o in regime di ricovero. Di norma, il WWT viene applicato con un bagno preliminare una volta al giorno, ma lo strato di medicazione umido viene ulteriormente inumidito una o due volte al giorno. Nei casi di eczema grave, eseguiamo il WWT (compresa l’applicazione di un corticosteroide topico) due volte al giorno, di cui solo una volta con il bagno. L’implementazione corretta per evitare un effetto steroideo sistemico prevede l’uso di un corticosteroide potente di classe III diluito 5 volte (o fino a 10 volte nei neonati piccoli). All’Ospedale Pediatrico di Zurigo, utilizziamo ^Elocom® (mometasone) crema 1:5 in unguento morbido KA, con un’applicazione quantitativa secondo il principio dito-punta-unità (FTU) (Fig. 5).

Una possibile complicanza della WWT è la comparsa di follicolite (S. aureus), favorita dalla terapia di medicazione semi-occlusiva grassa e umida. Nei casi di eczema gravemente superinfetto, la terapia antibiotica orale (amoxicillina-acido clavulanico) che inizia due giorni prima del WWT è quindi preventiva. Tuttavia, la follicolite lieve di solito guarisce anche con una terapia locale antisettica e antinfiammatoria continua (con corticosteroidi).

Di norma, eseguiamo il WWT per un totale di cinque-sette giorni e poi passiamo alla terapia intervallata di applicazione di corticosteroidi (ad esempio, tre giorni di fila alla settimana) senza medicazioni umide a doppio strato. Tuttavia, l’uso continuato di uno ^strato di indumento Tubifast® asciutto durante la notte (dopo l’applicazione della crema idratante serale e/o dello steroide topico) per alcune settimane dopo la WWT si è dimostrato efficace ed è vissuto come piacevole sia dai pazienti che dalle famiglie.

Medicazioni con colla di zinco: la medicazione con colla di zinco (ZLV) consiste in bende di garza imbevute di una pasta di zinco. Il tessuto di supporto elastico longitudinale e trasversale con deformabilità bidimensionale consente una guida precisa del bendaggio senza tagli, anche in corrispondenza di transizioni anatomiche difficili. Le bende in pasta di zinco pronte all’uso, disponibili in commercio (di solito larghe 7-10 cm), sono molto ben tollerate dalla pelle, hanno un effetto antinfiammatorio e consentono un’efficace terapia locale occlusiva [7]. Nella nostra esperienza, l’uso di ZLV nei bambini si è rivelato particolarmente efficace nei casi di eczema cronico persistente alle estremità, come gomiti, polsi/mani, ginocchia e parte inferiore delle gambe/caviglie. Utilizziamo lo ZLV insieme a corticosteroidi per lo più da moderati a potenti (classe III; se necessario, steroidi di classe III diluiti 1:1 con la crema di cura). Dopo il bagno/doccia, l’unguento corticosteroide viene applicato su piccole aree dell’eczema interessato (eventualmente integrato da una crema di cura per le aree non interessate). Il bendaggio in pasta di zinco viene poi applicato e coperto con il bendaggio tubolare ^Tubifast® o, in alternativa, con il bendaggio tubolare ^Tubegaze® (Fig. 6). Sebbene in linea di principio le ZLV possano essere lasciate in sede per due o tre giorni, nell’infanzia e nella pratica quotidiana è preferibile un cambio giornaliero, in combinazione con la pulizia preventiva della pelle (bagno/doccia). All’inizio utilizziamo lo ZLV sopra il corticosteroide topico occasionalmente per cinque-sette giorni (per l’intera giornata o solo per la notte), ma poi soprattutto sotto forma di terapia antinfiammatoria di intervallo, ad esempio per tre notti consecutive alla settimana. Va notato che nelle aree di pelle più sottile, come i gomiti o la parte posteriore delle ginocchia, l’atrofia steroidea della pelle può certamente essere provocata da un’applicazione quotidiana troppo prolungata di steroidi occlusivi con ZLV (ben visibile nella comparsa di strie).

Esempi pratici di trattamento

Eczema esacerbato (su tutto il corpo) (Fig. 1): Entrambi i pazienti mostrati hanno un eczema atopico molto esteso che interessa l’intero tegumento con (sotto)eritroderma. Nel neonato, c’è un eczema erosivo, batterico e superinfetto sulla zona della testa e sulle mani e sulle curve. Il ragazzo in età scolare presenta anche escoriazioni multiple, soprattutto alle estremità, e ampie aree di lichenificazione. Entrambi i bambini sono anche afflitti da un forte prurito notturno. Nella fase acuta è stato utilizzato il seguente piano di trattamento, eseguito quotidianamente in regime ambulatoriale dal nostro team di cura della pelle e accompagnato da un medico:

Terapia con impacchi umidi (Fig. 4) su tutto il corpo con ^Elocom® (mometasone) crema 1:5 in unguento morbido KA per sette giorni; nel neonato con una benda di prova sul viso durante la notte.
In combinazione con il bagno quotidiano, tiepido, massimo. 10 min, con l’aggiunta di un po’ di olio (ad esempio, Balmed Hermal ^Plus® o Antidry ^Badeöl® o Xeracalm ^Badeöl®) e un lavaggio antisettico della pelle alla fine del bagno (ad esempio, con la lozione di lavaggio ^Procutol® ).
Nel neonato, a causa della marcata superinfezione batterica (striscio: S. aureus), la somministrazione di antibiotici per via orale (amoxicillina-acido clavulanico, 40 mg/kg 2×d) durante il WWT.
Somministrazione fissa di antistaminici durante il WWT (per i neonati ^Feniallerg® gocce, per i bambini in età scolare ^Xyzal® compresse durante il giorno, ^Atarax® compresse la sera).

Dopo il completamento del WWT, si è passati al seguente regime per altre quattro settimane (eventualmente con il supporto di Kispex – questo deve essere determinato individualmente):

Al mattino: applicare una crema idratante su tutto il corpo.
La sera: bagno quotidiano, tiepido, al massimo. 10 min, in alternativa docce
Subito dopo, applichi generosamente ^Elocom® crema 1:1 in ^Dexeryl® crema KA, dispenser da 200 g, sulle aree gravemente colpite per tre giorni consecutivi alla settimana. Per le altre aree cutanee non interessate e nei giorni senza cortisone, applichi una crema idratante per tutto il corpo.
Dopo aver applicato le creme serali, indossi gli indumenti ^Tubifast® durante la notte.
Sul viso, usi ^Protopic® Unguento 0,1% tutti i giorni alla sera.
Gli antistaminici solo al bisogno.

La terapia successiva viene poi determinata in occasione del follow-up dopo quattro settimane (ad esempio, ridurre ulteriormente l’applicazione di corticosteroidi a due giorni consecutivi alla settimana e a zone più piccole).

Eczema cronico (flessione/mano) (Fig. 2): Il paziente ritratto mostra un eczema atopico altamente cronico, prevalentemente alle estremità, con escoriazioni multiple e lichenificazione marcata, accompagnata da prurito grave e grattamento notturno. I corticosteroidi topici sono già utilizzati (con cautela).

Il seguente piano di trattamento è stato consigliato qui per le prime quattro settimane e istruito dal nostro team di cura della pelle:

Al mattino: applicare una crema idratante su tutto il corpo.
La sera: bagno quotidiano, tiepido, al massimo. 10 min, in alternativa docce
Subito dopo, applichi generosamente l’unguento ^Elocom® sulle aree interessate (mani, avambracci, inclusi i gomiti) sotto un bendaggio di colla di zinco ⁽bendaggio di colla di zinco ^Kendall®), estendendosi dalla base delle dita fino a sopra i gomiti (Fig. 6) – questo per quattro giorni consecutivi alla settimana.
Nei giorni senza cortisone, applichi una crema idratante su tutto il corpo; se il prurito persiste, applichi il bendaggio tubolare ^Tubifast® sulle braccia (o gli indumenti ^Tubifast® per tutta la parte superiore del corpo).
Antistaminici secondo necessità.

Dopo quattro settimane, si valuta la situazione e, se i progressi sono buoni, l’applicazione di corticosteroidi viene ridotta a due o tre giorni consecutivi alla settimana, sempre con o senza ZLV, a seconda della condizione della pelle. Se necessario, può utilizzare un inibitore della calcineurina ^(Protopic® unguento 0,1% o ^Elidel® crema) contro le macchie di eczema ostinate (ad esempio, mani, gomiti) nei giorni di assenza di cortisone.

L’eczema atopico nummulare (superinfetto) (Fig. 3): Questi due pazienti presentano, nonostante la terapia in corso, un eczema nummulare superinfetto persistente da lungo tempo, con placche erosive pronunciate. Dopo il prelievo di tamponi batteriologici, abbiamo utilizzato il seguente regime di trattamento (eseguito quotidianamente in regime ambulatoriale dal nostro team di cura della pelle e monitorato da un medico):

Terapia con impacchi umidi (Fig. 4) con ^Elocom® (mometasone) crema 1:5 in pomata morbida KA su ampie aree delle estremità per sette giorni (per le placche circoscritte più gravemente colpite, utilizzare ^Elocom® pomata non diluita, se necessario).
In combinazione con un bagno quotidiano, tiepido, al massimo. 10 min, con l’aggiunta di un po’ di olio (ad esempio, Balmed Hermal ^Plus® o Antidry ^Badeöl® o Xeracalm ^Badeöl®) e un lavaggio antisettico della pelle alla fine del bagno (ad esempio, con la lozione di lavaggio ^Procutol® ).
A causa della marcata superinfezione batterica (striscio: S. aureus) durante il WWT è stata somministrata una terapia antibiotica orale (amoxicillina-acido clavulanico, 40 mg/kg 2×d).
Somministrazione fissa di antistaminici durante il WWT ^(Xyzal® gocce durante il giorno, ^Atarax® gocce la sera).

Dopo il completamento del WWT, si applica un corticosteroide topico sotto medicazioni di colla di zinco (Fig. 6) alle estremità, ad esempio per tre giorni consecutivi alla settimana (con supporto Kispex, se necessario), fino alla successiva valutazione dopo quattro settimane.

Istruzioni e consigli

Nella pratica clinica quotidiana, è evidente che le famiglie dei bambini con eczema atopico hanno un grande bisogno di consulenza, soprattutto all’inizio. Per l’efficacia e il successo della terapia, è di fondamentale importanza discutere l’attuazione del piano di trattamento con la famiglia e il paziente più volte e in dettaglio. Le spiegazioni oggettive e soggettive della rispettiva famiglia e i conseguenti approcci terapeutici aggiuntivi (spesso non dichiarati) non sono insignificanti. Presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo e in altri istituti di cura per l’eczema infantile, questo servizio di consulenza è fornito da personale specializzato. Un centro di consulenza per la dermatite atopica, direttamente accessibile a tutte le persone colpite, è stato creato per conto di aha! (Centro Allergie Svizzera) in collaborazione con CK-Care e l’Ospedale pediatrico di Zurigo. Questo centro di consulenza assicura un’assistenza interprofessionale ed è disponibile gratuitamente per tutti i pazienti affetti e le loro famiglie. Disponibilità: dal lunedì al venerdì al numero 044 266 84 35 o all’indirizzo www.aha.ch.

Letteratura:

Eichenfield LF, et al: Linee guida per la gestione della dermatite atopica. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): 116-132.
Eczema atopico nei bambini: Gestione dell’eczema atopico nei bambini dalla nascita fino all’età di 12 anni. Linee guida cliniche NICE 2007.
Gutman AB, et al: Ammollo e striscio: una tecnica standard rivisitata. Arch Dermatol 2005; 141: 1556-1559.
Janmohamed SR, et al: Il metodo proattivo dell’impacco umido con corticosteroidi diluiti rispetto agli emollienti nei bambini con dermatite atopica: uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1076-1082.
Devillers ACA, Oranje AP: Trattamento con impacchi umidi nei bambini con dermatite atopica: una linea guida pratica. Dermatologia pediatrica 2012; 29: 24-27.
Goodyear HM, Spowart K, Harper JI: Medicazioni ‘wet-wrap’ per il trattamento dell’eczema atopico nei bambini. Br J Dermatol 1991; 125: 604.
Parboteeah S, Brown A: Gestione delle ulcere venose croniche delle gambe con bendaggi in pasta all’ossido di zinco. Br J Nurs 2008; 17(6): 30, 32, 34-36.

PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(6): 6-13