Trattamento guidato dai criteri dell'artrite psoriasica

Un principio fondamentale per la scelta del trattamento nell’artrite psoriasica è la condivisione delle decisioni con i pazienti. Le raccomandazioni GRAPPA propongono un approccio terapeutico individualizzato che tiene conto dei domini patologici predominanti secondo la classificazione di Caspar, ma include anche le comorbidità e le preferenze del paziente.

Quando i pazienti affetti da psoriasi riferiscono dolori articolari (“Dolore”), rigidità (“Rigidità”) e mal di schiena (“Coinvolgimento assiale”) che migliorano con l’attività fisica, i dermatologi dovrebbero pensare all’artrite psoriasica [1]. In fino a un terzo dei pazienti con psoriasi a placche, nel corso della malattia si sviluppa un coinvolgimento infiammatorio delle entesi e delle articolazioni, che appartengono alle spondiloartriti (SpA) e sono riassunte nel termine collettivo artrite psoriasica (PsA) [2]. La PsA è classificata come una SpA periferica, mentre la spondilite anchilosante, tra le altre, è classificata come una SpA assiale [3]. Il gonfiore e la tensione intorno alle articolazioni sono caratteristici della PsA. Oltre a un ispessimento radiante di singole dita delle mani o dei piedi (dattilite), il dolore può manifestarsi nell’area delle inserzioni dei tendini (entesite) [4]. La classificazione Caspar (“Criteri di classificazione dell’artrite psoriasica”) è utile per fare una diagnosi. Questo strumento diagnostico rileva, tra l’altro, sacroilite, entesite, dattilite e infestazione delle unghie. [10]. Questa classificazione è la base delle raccomandazioni terapeutiche di GRAPPA*.

* GRAPPA=Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica

Si raccomanda un approccio terapeutico specifico per il dominio

Oggi esiste un’ampia gamma di opzioni terapeutiche per la PsA. I biologici (bDMARDs) o le “piccole molecole” (tsDMARDs) vengono utilizzati in caso di risposta insufficiente alle terapie sistemiche convenzionali (csDMARDs). Joseph Merola, MD, dermatologo e reumatologo, Harvard Medical School, Boston (USA), ha parlato alla riunione annuale dell’EADV dei criteri per selezionare il trattamento individualmente appropriato per i pazienti con PsA [5]. Secondo l’attuale valutazione degli esperti, comprese le raccomandazioni GRAPPA sulla diagnosi e il trattamento della Pso e della PsoA, si raccomanda un approccio specifico per dominio (Fig. 1), tenendo conto di quali dei seguenti domini patologici sono predominanti: artrite periferica, coinvolgimento assiale, entesite, dattilite, psoriasi cutanea, coinvolgimento ungueale [5,6].

Il ruolo delle citochine pro-infiammatorie nella patogenesi della PsA

La maggior parte dei pazienti affetti da PsA presenta inizialmente sintomi cutanei psoriasici, prima che venga diagnosticato il coinvolgimento articolare, dopo una media di dieci anni [7]. L’età tipica di manifestazione della PsA è di 35-50 anni [8]. Dal punto di vista fisiopatologico, i fattori genetici predisponenti determinano processi immunologici errati, portando alla sovraespressione di citochine proinfiammatorie (ad esempio TNF, IL-17, IL-23 e IL-6). Queste causano un’invasione mediata da citochine di varie cellule immunitarie nel sito dell’infiammazione, che a loro volta secernono altre citochine e quindi amplificano e mantengono la risposta infiammatoria [7,8]. In relazione a questi processi, si verifica un aumento della reazione infiammatoria nello strato interno delle capsule articolari (sinovite), che porta a danni alla cartilagine articolare e all’erosione ossea [8]. Le varie citochine secrete nel corso della risposta infiammatoria svolgono un ruolo nelle diverse manifestazioni patologiche della PsA e rappresentano potenziali bersagli terapeutici. L’obiettivo terapeutico è principalmente la riduzione della progressione radiologica e dell’infiammazione. Un forte coinvolgimento congiunto sostiene l’uso precoce dei DMARD. Grazie alle terapie all’avanguardia, la remissione è oggi un obiettivo terapeutico raggiungibile nella PsA [9].

Per l’artrite periferica, la maggior parte dei farmaci disponibili è altrettanto efficace. Di conseguenza, se la risposta ai farmaci convenzionali che modificano la malattia (csDMARDs) è insufficiente, si possono prendere in considerazione i biologici, gli inibitori della JAK e gli inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE-4). In particolare, esiste una buona base di prove per gli inibitori del TNF-alfa e per diversi inibitori delle interleuchine (IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i).

Nei pazienti affetti da PsA con artrite assiale, gli inibitori del TNF-alfa e dell’IL-17 e gli inibitori della JAK si sono dimostrati particolarmente efficaci, oltre ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e alla fisioterapia. Secondo il GRAPPA, la situazione dei dati è attualmente insufficiente per gli inibitori dell’IL-12/23 e dell’IL-23.

Nei pazienti affetti da PsA con entesite e dattilite, le prove migliori riguardano il TNF-alfa-i, nonché l’IL-12/23-i, l’IL-17-i e l’IL-23-i.

Per la psoriasi ungueale, i risultati migliori si ottengono con gli inibitori del TNF-alfa, l’IL-12/23-i, l’IL-17-i e l’IL-23-i e gli inibitori della PDE-4.

Anche le comorbidità, come la malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) o l’uveite, devono essere incluse nella decisione di trattamento. Se un paziente con PsA ha una malattia concomitante, è preferibile l’uso di inibitori del TNF-alfa (eccetto etanercept), IL-12/23-i e JAK-i. Per l’uveite comorbida, gli inibitori del TNF-alfa (ad eccezione di etanercept) sono al primo posto. Infine, ma non meno importante, oltre ai domini patologici predominanti e alle comorbidità, nella scelta della terapia sistemica appropriata si devono prendere in considerazione anche le preferenze del paziente in merito alla forma di applicazione (orale o sottocutanea) e all’intervallo di trattamento.

Congresso: Riunione annuale EADV

Letteratura:

Gottlieb A, et al: Artrite psoriasica per i dermatologi. J Dermatolog Treat 2020; 31(7): 662-679.
Sticherling M: Uso del secukinumab nei pazienti con psoriasi e artrite psoriasica – risultati di uno studio non interventistico in condizioni pratiche (studio SERENA). Bussola Autoimmune 2021; 3: 118-120.
Proft F, Poddubnyy D: Spondilite anchilosante e spondiloartrite assiale: recenti approfondimenti su e impatto dei nuovi criteri di classificazione. Ther Adv Musculoskelet Dis 2018; 10(5-6): 129-139.
Borst C: Artrite psoriasica. close up 2020; 19: 146-151.
Merola JF: Cura personalizzata nell’artrite psoriasica, Joseph Merola, MD, Riunione annuale dell’EADV, Riunione annuale dell’EADV, 29.09.21-02.10.21.
Coates LC e altri. Il Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) Raccomandazioni di Trattamento 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: Artrite psoriasica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
Veale DJ, Fearon U: La patogenesi dell’artrite psoriasica. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Nuovi approcci alla gestione dell’artrite psoriasica: possiamo indirizzare il trattamento? Bussola Karger Autoimmune 2019; 1: 8-16
Tillett W, et al: I criteri di ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) – uno studio retrospettivo di fattibilità, sensibilità e specificità. J Rheumatol 2012; 39(1): 154-156.
Creakyjoints.org, https://creakyjoints.org (ultimo accesso 19.11.2021)