Trattamento topico delle cheratosi attiniche - quali sono le novità?

Se le cheratosi attiniche si formano sulla pelle danneggiata dal sole, si raccomanda il trattamento per ridurre il rischio di progressione verso il carcinoma. Lo spettro delle opzioni di trattamento topico si è recentemente ampliato. Da un lato, il nuovo principio attivo tirbanibulina ha ricevuto l’approvazione dell’EMA qualche mese fa. La tirbanibulina inibisce la polimerizzazione della tubulina e quindi arresta il ciclo cellulare. D’altra parte, una nuova formulazione di 5-fluorouracile al 4% si è dimostrata efficace quanto la preparazione al 5%.

Le cheratosi attiniche (Fig. 1) sono le dermatosi più comuni sulla pelle cronicamente danneggiata dal sole, soprattutto nelle persone con pelle chiara. La prevalenza aumenta in modo significativo a partire dalla sesta decade di vita. Le cheratosi attiniche sono definite come proliferazione intraepidermica di cheratinociti atipici sulla pelle danneggiata dai raggi UV, con il potenziale di progredire in un carcinoma cutaneo invasivo a cellule squamose [1]. I siti di predilezione delle cheratosi attiniche sono il viso, le orecchie e il cuoio capelluto. Nei Paesi europei, la prevalenza negli ultrasessantenni è tra il 20-35% [2,3]. Le lesioni indotte dai raggi UV si sviluppano in chiazze ruvide, cornee e squamose, che possono essere colorate o arrossate. Anche se di solito sono benigne: fino al 16% dei casi, le cheratosi attiniche possono svilupparsi in un carcinoma a cellule squamose, che è il secondo tumore epiteliale maligno più comune dopo il carcinoma basocellulare (box) [4,5]. È stata proposta una scala a più livelli per descrivere la transizione dalle cheratosi attiniche al carcinoma a cellule squamose [6]. Le fasi progressive della neoplasia cheratinocitica intraepidermica (KIN) sono state suddivise in tre stadi [6]. Nella KIN I, i cheratinociti atipici si trovano nel terzo inferiore dell’epidermide. Questa fase può svilupparsi in lesioni che coprono i due terzi inferiori dell’epidermide (KIN II) e successivamente coprire l’intero spessore dell’epidermide (KIN III). In un lavoro pubblicato su JEADV, le cheratosi attiniche (AK) sono state classificate come premaligne e/o precancerose, dove solo KIN III/AK III sono state considerate carcinoma a cellule squamose in situ [10].

Crema al 4% di 5-FU: efficacia paragonabile alla preparazione al 5%.

In occasione del congresso annuale dell’Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) di quest’anno, il Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal (D), ha fornito una panoramica aggiornata sulle opzioni di trattamento della cheratosi attinica [7]. Oltre a Efudix® crema 5%, è disponibile una nuova preparazione topica con 40 mg/g 5-fluorouracile (5-FU) sotto forma di Tolak® crema 4% [7]. Questo ha aggiunto un’altra opzione terapeutica allo spettro delle alternative terapeutiche al trattamento sul campo. Nonostante il dosaggio inferiore, Tolak® ha mostrato un’efficacia comparabile. “Può essere utilizzato in tutti i luoghi e l’applicabilità massima è di 500 cm2, quindi si tratta davvero di qualcosa per grandi aree”, afferma il Prof. Dirschka [7]. In uno studio multicentrico, in doppio cieco, controllato con veicolo (n=841), l’uso una volta al giorno di 5-FU 4% crema è stato confrontato con l’uso due volte al giorno di 5-FU 5% crema e un veicolo [8]. Dopo quattro settimane, i due gruppi di trattamento hanno mostrato una risposta comparabile: l’80,5% dei pazienti con il 4% di 5-FU rispetto all’80,2% dei pazienti con il 5% di 5-FU aveva il 75% di lesioni in meno. Mentre la crema 40 mg/g è stata applicata 1× al giorno, la crema al 5% di 5-FU è stata applicata 2× al giorno. La nuova formulazione a dosaggio ridotto ha quindi mostrato un tasso di guarigione paragonabile a quello della precedente terapia standard con una sola applicazione giornaliera di 1×. La tollerabilità ottimizzata con reazioni cutanee meno gravi è stata associata a un tasso inferiore di interruzione del trattamento (10,1% per 5-FU al 4% contro 14,9% per 5-FU al 5%) [8].

Tirbanibulina: riduzione significativa delle lesioni di Anzal con poca irritazione

La modalità d’azione della tirbanibulina (Klisyri®), un inibitore della polimerizzazione della tubulina, si basa sul blocco della proteina tirosin-chinasi intracellulare Src, che è sempre più espressa nella AK e svolge un ruolo nella progressione verso la PEK [1]. Il preparato con il nuovo principio attivo viene applicato 1× al giorno per 5 giorni, per una dose massima di 1 mg/kg. 25 cm2 di area cutanea. L’approvazione dell’EMA si basa sui risultati di due studi di fase III in doppio cieco, controllati con veicolo [9]. I soggetti (n=702) hanno applicato l’unguento di tirbanibulina 1% (10 mg/g) o una preparazione veicolo sulle lesioni del viso o del cuoio capelluto per cinque giorni. Sono stati condotti due studi paralleli. La guarigione completa al giorno 57 è stata raggiunta dal 44% dei pazienti trattati con tirbanibulina in uno studio, rispetto al 5% del gruppo trattato con il veicolo (p<0,001). Nel secondo studio, la clearance completa è stata osservata nel 54% contro il 13% dei pazienti (p<0,001). Oltre all’endpoint primario, è stato raggiunto anche l’endpoint secondario più importante: 57 giorni dopo il basale, un numero significativamente maggiore di pazienti ha raggiunto il 75% di guarigione con il trattamento verum rispetto al gruppo di controllo: 68% vs. 16% (p<0,001) nel primo studio e 76% vs. 20% (p<0,001) nel secondo studio [9]. In sintesi, tirbanibulina non solo ha mostrato una riduzione significativa del numero di lesioni, ma è stata anche convincente per il basso livello di effetti collaterali.

Congresso: Gruppo di lavoro Oncologia Dermatologica 2021

Letteratura:

Borik-Heil L, Geusau A: hautnah 2021; 20: 45-55.
Ferrándiz C, et al: Actas Dermosifiliogr 2016; 107(8): 674-680.
Eder J, et al: Br J Derm 2014; 171(6): 1415-1421.
Stockfleth E: JEADV 2017; 31 (2): 8-11.
Trautinger F, Beichl-Zwiauer V: Österreichische Ärztezeitung 13/14, 15 luglio 2021 (online, ultimo accesso 19.09.2021).
AWMF: Linea guida S3: cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose della pelle. 2020. www.awmf.org, (ultimo accesso 19.09.2021)
Dirschka T: Tumori cutanei non melanocitici – Stato attuale della diagnostica e della terapia della cheratosi attinica, Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, Congresso tedesco sul cancro della pelle, 08.-11.09.2021
Dohill MA: J Drugs Dermatol 2016; 15 (10): 1218-1224.
Blauvelt A, et al: N Engl J Med 2021; 384: 512-520.
Fernandez-Figueras MT, et al: JEADV 2015; 29(5): 991-997.
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Swissmedic-Journal 03/2021, www.swissmedic.ch, (ultimo accesso 22.10.2021)
Swissmedic-Journal 01/2021, www.swissmedic.ch, (ultimo accesso 22.10.2021)
Ospedale universitario di Zurigo, www.usz.ch/krankheit/aktinische-keratose, (linea guida S3) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-022OLl_S3_Aktinische_Keratosen-Plattenepithelkarzinom-PEK_2020-04.pdf, (ultimo accesso 22.10.2021)