Trattare correttamente l’otite media

L’epidemiologia dice una parola seria: l’otite media (OM) è l’occasione più comune di trattamento antibiotico nell’infanzia, con il 71% di tutti i bambini che sperimentano l’otite media acuta (AOM) durante i primi 24 mesi di vita, la metà dei quali sperimenta più di tre episodi di AOM. E sia l’AOM che le sue forme croniche possono causare complicazioni pericolose per la vita. È incoraggiante notare un netto calo della prevalenza di OM dal 1990 – dovuto principalmente alle vaccinazioni contro lo pneumococco e l’influenza (altamente efficienti, soprattutto LAIV) e alla diminuzione dell’esposizione al fumo di sigaretta.

L’otite media si riferisce a tutte le malattie infiammatorie degli spazi dell’orecchio medio. Dal punto di vista eziopatogenetico, distinguiamo l’OM acuta purulenta dall’OM acuta virale; dal punto di vista clinico, l’OM acuta (AOM) dall’OM cronica (COM), dalla quale deve essere rigorosamente distinto un comune versamento timpanico cronico, il siero-muco-timpano.
L’isolamento batterico riesce nel 70-90% di tutte le AOM, con prevalenza di pneumococchi e Haemophilus influenzae non incapsulato (quindi non raggiunto dalla vaccinazione) e Moraxella catarrhalis. L’AOM è quasi sempre preceduta da un’infezione virale del tratto respiratorio superiore (IOL), i cui patogeni più comuni sono l’RSV e i rinovirus.

I sintomi clinici tipici dell’AOM – nel contesto di una IOL – sono febbre e sensazione di malessere, oltre a diarrea e vomito nei neonati e nei bambini piccoli. Una “compulsione auricolare” si verifica solo nel 10% dei casi. Negli adolescenti e negli adulti, il mal d’orecchio e il mal di testa, combinati con la perdita dell’udito, sono molto evidenti. L’assenza di versamento timpanico (“politzer” nei bambini più grandi) esclude certamente l’AOM. La diagnosi viene confermata mediante microscopia auricolare/ otoscopia. Le complicazioni importanti devono sempre essere escluse mediante la palpazione della mastoide, l’esame del nervo facciale e un test dell’udito (ad esempio, dopo quattro-dodici settimane).

Terapia dell’otite media

AOM non complicato e principalmente complicato: il trattamento dell’AOM non complicato è con decongestionanti (senza cloruro di benzalconio) e analgesici sistemici (prima scelta: ibuprofene, sostituto: paracetamolo). Gli anestetici locali topici e/o gli antibiotici devono essere evitati. A causa dei dati limitati disponibili, le commissioni delle linee guida non hanno formulato raccomandazioni su tutti i metodi di terapia complementare/alternativa.

Poiché nel 60% dei casi di AOM i sintomi e i reperti regrediscono spontaneamente entro 24 ore (dopo tre giorni nell’80 dei casi, dopo quattro-sette giorni nel 90% dei casi) e le complicanze gravi come la mastoidite e l’ascesso cerebrale sono diventate molto rare, gli antibiotici non devono essere somministrati immediatamente in tutti i casi. La Tabella 1 elenca i casi in cui deve essere somministrata una terapia antibiotica immediata.

La Tabella 2 mostra in quali fattori di rischio è presente un’ AOM primaria complicata; in questo caso, è indicato anche un trattamento antibiotico immediato.

Se non è possibile ottenere un miglioramento con un’antibiotico a 2 fasi (Tab. 3) secondo questi schemi, è necessario avviare misure chirurgiche: Paracentesi e raccolta dello striscio e ulteriore trattamento antibiotico appropriato al patogeno.

L’intervento chirurgico deve sempre essere preso in considerazione anche per le complicanze otogene, che sono elencate nella Tabella 4.

AOM ricorrente: per definizione, si tratta di quando sono state diagnosticate almeno tre AOM nell’arco di sei mesi o quattro AOM nell’arco di dodici mesi. Quindi si deve sempre escludere una malattia allergica sottostante, così come la presenza di un’immunodeficienza. In questo gruppo a rischio, le vaccinazioni contro gli pneumococchi e l’influenza devono essere integrate da un paucendarinaggio ed eventualmente da un’adenotomia (AT). Questo riduce il rischio di AOM di 1,5/6 mesi. L’AT da solo non riduce l’AOM. La somministrazione di antibiotici a basso dosaggio per un periodo di tempo più lungo non mostra alcun effetto positivo.

Controlli sul progresso e prevenzione efficiente

Quando non è stato necessario iniziare un trattamento antibiotico primario immediato, è necessario effettuare un esame clinico di controllo dopo due o tre giorni (o prima, se necessario), per rivalutare la necessità di utilizzare gli antibiotici. Indipendentemente dalla forma di terapia scelta, la sua efficacia e il decorso clinico devono essere controllati cinque-otto giorni dopo l’inizio della terapia e, se necessario, il trattamento deve essere modificato. Lo sviluppo dell’udito e del linguaggio deve essere controllato per la prima volta in ogni caso di AOM da uno a tre mesi dopo la fine della terapia. Potrebbe essere necessario discutere ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche (anche chirurgiche: paracentesi, drenaggio timpanico, AT).

Una prevenzione efficace si basa sulla conoscenza dei fattori di rischio. Non sono da influenzare: Predisposizione genetica, prematurità, sesso maschile, etnia, numero di fratelli e stato socio-economico. Come profilassi dell’AOM, fattori come l’allattamento al seno nei primi sei mesi di vita, l’evitare l’esposizione al tabacco o le vaccinazioni contro l’influenza e gli pneumococchi si sono dimostrati efficaci negli studi. L’elenco completo è riportato nella Tabella 5.

Conclusione per la pratica

• Il cambiamento più importante nel trattamento dell’OM riguarda l’uso degli antibiotici.
• In caso di AOM non complicata a partire dal terzo anno di vita, con un controllo clinico stretto confermato anche per il gruppo di età compreso tra i sei mesi e i due anni, non si deve procedere alla somministrazione di antibiotici primari.
• L’elevata efficacia delle vaccinazioni (pneumococchi e influenza) nella profilassi e il basso valore della (sola) adenotomia devono essere presi in considerazione anche nella pratica quotidiana.

Letteratura (abbreviata):

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PRATICA GP 2014; 9(9): 31-33